中醫清熱解毒治法在膿毒癥中的應用?

李麗萍 張平平 王東強，3△ 李志軍

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津市第一中心醫院，天津 300192；3.天津醫科大學，天津 300070）

膿毒癥（Sepsis）是當今醫學界面臨的巨大難題，近年來其發病率呈上升趨勢，且面臨治療費用高、治療效果不佳、死亡率高、預后較差的現狀。中醫對于膿毒癥發病機制及辨證的認識從熱、毒、瘀、痰、虛等致病因素而論，而“熱毒”既是膿毒癥致病因素亦是其病理產物，“熱毒”貫穿于膿毒癥發病及轉歸的始終，故清熱解毒治法在膿毒癥的治療中尤為重要。臨床廣泛應用清熱解毒方劑，但對其選方側重及應用時機并未多加贅述。本文從中醫對膿毒癥認識、中醫藥清熱解毒法在膿毒癥治療中的應用依據及辨證選方、用藥時機等方面展開論述。

1 中醫對膿毒癥病因病機及辨證認識

中醫學沒有“膿毒癥”病名。膿毒癥是隨著現代醫學發展而被認識及定義的一類綜合征，最新的膿毒癥3.0將其定義為機體對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙的一類綜合征[1]。從膿毒癥臨床癥狀和演變過程來看，其與“傷寒”和“溫病”所表現出的溫熱病有諸多相似之處。王今達等[2]提出“三證三法”，將膿毒癥分為熱、瘀、虛諸證，治以清熱解毒、通腑瀉熱、活血逐瘀及扶正固本。劉清泉等[3]認為，膿毒癥的基本病機是正虛毒損、絡脈瘀滯，而瘀滯絡脈尤為重要。對于膿毒癥中醫發生機制及辨證的認識，離不開熱、毒、瘀、痰、虛等致病因素。結合衛氣營血辨證，可將膿毒癥分為：膿毒癥初期可由外邪侵犯機體，病者因正氣不足加之外感毒邪，正邪交爭營衛不和，此為衛分證階段；病情發展，毒邪入里化熱，生為熱毒，損傷絡脈，此階段為氣分證階段，為毒熱內盛期；氣虛無力運行血液，加之毒熱煎熬，致血流瘀滯于絡脈，為瘀毒阻滯期，屬營分證階段；瘀血阻滯，津液不行，痰濁內生，瘀毒互結，脈絡不通，為痰瘀互結期，則演變為血分證；久病耗傷氣血，臟腑、經絡無以濡養，痰濁瘀血阻滯氣機，致氣血陰陽俱虛，為正氣耗傷期。通過對膿毒癥辨證分析可見，熱毒既是其致病因素亦是病理產物，膿毒癥各個時期皆有熱及毒的參與，故而清熱解毒治法的應用尤為重要。

2 清熱解毒法治療膿毒癥理論基礎

《素問·至真要大論》言“熱者寒之”“溫者清之”，提示膿毒癥毒熱內盛證的治法應為清熱解毒、通腑下熱。但臨床中患者往往不表現為單一證型，以清熱解毒這一治法的運用來看，膿毒癥毒熱內盛期出現一派熱象同時伴腑氣不通的情況，治以清熱解毒、通腑下熱。瘀血阻滯期為毒熱煎熬、血瘀脈絡，治以活血化瘀的同時加以清熱解毒以防血熱妄行、熱毒煎熬、煉液為痰。痰瘀互結期可見毒熱煎熬、瘀血阻滯、煉液為痰，一派瘀象，可在化痰活血基礎上加以清熱解毒以防毒熱煎熬?；謴推谡龤夂膫?，也可存在余熱未清的情況，治以扶正固表的同時可稍加清熱解毒方藥。由此可見清熱解毒的治法不只適用于膿毒癥毒熱內盛期，同樣可以應用于膿毒癥其他時期。

3 清熱解毒方劑治療膿毒癥的臨床應用體會

近年來對清熱類單體藥物的研究取得了較多成果，治法總則及應用方劑亦多有經驗探討，且文獻分析表明膿毒癥的中醫藥治療中清熱類藥物的用藥頻率最高[4]，而對清熱解毒治法辨證選方、組方應用及用藥時機并未多加贅述。下面以清熱解毒法的代表方劑涼膈散、清瘟敗毒飲及黃連解毒湯這3首方劑來探尋清熱解毒法的辨證論治及用藥規律。此3首方劑都由清熱藥物組方，對膿毒癥的治療均有一定的效果，又各有側重，雖都可用于膿毒癥毒熱內盛期，但隨著熱勢發展又有其各自的用藥時機。

3.1 涼膈散治療膿毒癥

涼膈散出自《太平惠民和劑局方》。方中連翹、竹葉長于清上焦之熱，黃芩善清胸膈之熱，梔子擅清三焦之熱，大黃、芒硝瀉下通便；薄荷清利頭目、利咽透疹。全方有瀉火通便、清上泄下之功，主治上中二焦火熱證[5]。王今達教授[2]最先根據清上瀉下的治法將涼膈散用于治療膿毒癥毒熱證，明顯改善了重癥感染患者預后。膿毒癥氣分病時可見身熱、煩躁、汗出、便秘腹脹等表現，臨床中患者亦多見腑氣不通的表現，符合涼膈散清上泄下、瀉火通便的主治。故膿毒癥初期邪犯上中二焦，衛氣為病、火熱內盛一派熱象伴腸腹不通者可用此方，以防熱盛迫血外行或脈絡瘀阻而進一步痰瘀為病；腸腹不通而毒邪積聚、邪熱內生[6]。涼膈散雖有較強清熱瀉腹之功，但應用于膿毒癥熱證時仍需辨其方解，不可盲目應用。一則全方雖重用清熱藥，但藥性多入氣分，涼血之功稍差，故膿毒癥中期熱毒透營入血時用方需斟酌；二則膿毒癥初期應透邪外出，葉天士提出“在衛汗之可也，到氣才可清氣”，若過早應用涼膈散，在膿毒癥早期的衛分證階段即大力清熱，可能會使邪氣被遏而無法外達，而邪熱更盛[7-8]。

3.2 黃連解毒湯治療膿毒癥

黃連解毒湯由黃連、黃芩、黃柏和梔子4味藥組成。黃連、黃芩、黃柏為清熱燥濕、瀉火解毒藥物，3藥雖功效相近又各有側重：黃連長于清中焦之火，黃芩可清上焦肺之火，黃柏善清下焦之火。全方有清熱、瀉火、燥濕、解毒之功效，是治療實熱火毒、三焦熱盛的經典方[9]，且方中梔子貫通三焦，引熱下行，有“通陽利小便”之功，可達到顧護陽氣之目的。黃連解毒湯清瀉三焦火熱的同時又兼有燥濕之功，可防濕邪困阻，痰濁內生，痰瘀互結，脈絡不通，故而膿毒癥患者一派熱象兼有濕阻表現者適用此方?，F代藥理研究表明，中藥黃連、黃芩、黃柏中的有效成分黃酮類、環烯醚萜苷類及生物堿類可有效改善膿毒癥大鼠的炎癥反應，起到免疫保護作用[10-11]。此外黃連解毒湯還具有很好的抗內毒素、抗炎、抗氧化、抗動脈粥樣硬化、抗腫瘤、降血糖及神經保護作用[12]。此方較涼膈散還可清瀉下焦濕熱，清熱之功更甚，但此方有“通陽利小便”“利小便以實大便”之功，故而膿毒癥熱證兼有便秘腹脹者，涼膈散更對其癥。

3.3 清瘟敗毒飲治療膿毒癥

清瘟敗毒飲是中醫治療“氣營兩燔證”的代表方劑，具有清熱瀉火、氣血雙清之功效[13]。全方藥物較多，可看成是白虎湯、黃連解毒湯、犀角地黃湯和涼膈散的加減合劑。白虎湯可清氣分大熱，黃連解毒湯可清三焦濕熱，犀角地黃湯長于涼血，涼膈散善清上中二焦熱證。故除卻涼膈散的清上中二焦的火熱、黃連解毒湯的瀉火解毒之功，清瘟敗毒飲還可清血分熱證[14]。臨床醫者常用清瘟敗毒飲治療膿毒癥、急性腹膜炎、病毒性腦炎、肺炎等感染性疾病的熱毒熾盛、瘀血阻滯階段?，F代藥理學研究表明此方具有解熱鎮痛、鎮靜、抗炎、抗菌、抗內毒素等作用[15-16]。此方不僅適用于膿毒癥毒熱內盛期，同時適用于瘀血阻滯期，可防病情發展出現血瘀痰生、痹阻脈絡最終臟腑為病。清瘟敗毒飲應用于膿毒癥氣分、血分證階段時，患者在實熱征象外尚可見傷風、動血、耗陰的表現。另外此方清熱瀉火、涼血解毒之功較強，為防涼血太過、損傷正氣，臨床用藥應斟酌。

4 結語

膿毒癥的發生發展有其復雜生理病理機制且牽涉多個臟腑系統，其發病機制及西醫治療仍需進一步研究探討，但關于其中醫致病因素的討論始終離不開熱、毒、瘀、痰、虛等因素致病，其發病的各個時期及證型亦不是單獨存在。膿毒癥初期熱盛犯衛，進一步發展則入里化熱，生為熱毒，損及絡脈，熱毒煎熬血液，血瘀阻滯，水道不通，痰瘀互結，久病耗傷氣血，臟腑、經絡無以濡養，痰濁瘀血阻滯氣機，致氣血陰陽俱虛，正氣耗傷。可見膿毒癥各個時期為病多有熱毒參與，故清熱解毒法可應用于膿毒癥的多數發展階段，或為主治，或為輔藥。臨床診治膿毒癥時需要辨其證型，毒熱內盛證亦要辨其發展傳變規律，根據其不同時期不同表現確定其治法細則及具體方藥，精確辨證，方可減輕患者癥狀，改善預后。