以上焦宣痹湯為引論治肺邪傳變心包?

劉紅喜 張允嶺

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

在臨床過程中，筆者發現運用上焦宣痹湯加減治療出現咳嗽、咯痰、咽喉梗阻等癥狀，辨證為上焦濕熱郁痹證的患者，療效顯著，可以明顯緩解癥狀。同時，此類患者往往在上述癥狀出現之后的一段時間內出現心前區不適、心悸心慌、胸悶胸痛、肩后背及手臂疼痛等癥狀，而用上焦宣痹湯加減治療后，其心前區胸部癥狀也明顯好轉。上焦宣痹湯臨床運用多見呃逆[1]、小兒軟腭肌癱[2]、小兒發熱[3]、過敏性鼻炎[4]、咳嗽[5-7]、慢性咽炎[8-9]等，用于治療胸悶[10-11]的臨床報道僅是單純性的個案經驗論述。因此，本文從理論與臨床相契合的角度出發，以上焦宣痹湯為引，闡述此臨床現象背后的理論基礎，以期促進臨床與理論相互結合，提高中醫臨床療效。

1 上焦宣痹湯之理法

上焦宣痹湯首見于《溫病條辨·上焦篇》，上焦篇第46條曰“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”[12]，其由射干、郁金、枇杷葉、通草、淡豆豉5味藥物組成。從理法分析可知，上焦宣痹湯針對病因主要為濕熱，濕可外受，濕郁日久生熱，濕熱夾雜，也可為內生濕熱，膠著不去。上焦宣痹湯針對病位主要為上焦焦膜，其可外達太陰肺衛苗竅咽喉，內可痹阻太陰肺臟、厥陰心包，同時可以牽涉少陰心臟。其針對病機主要為濕熱夾雜、膠著不去、郁痹上焦、牽涉內外。從上焦宣痹湯藥物組成分析其理法可知，本方所選諸藥藥味平淡輕靈，如射干性寒味苦，可以散水消濕，清熱解毒，祛痰利咽，消瘀散結。故《神農本草經》言其“主咳逆上氣，喉痹咽痛，不得消息，散結氣，腹中邪逆，食飲大熱”[13]。郁金性寒味辛苦，芳香氣竄，可以行氣透郁，清熱化痰除濕，以開上焦郁痹，同時郁金氣血同入，氣分血分皆可調暢。故《本草匯言》言“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上達高巔，善行下焦，心肺肝胃氣血火痰郁遏不行者最驗”[13]。通草性微寒味甘淡，可以淡滲利濕，導熱下行。故《本草綱目》言“通草，色白而氣寒，味淡而體輕，故入太陰肺經，引熱下降而利小便……其氣寒，降也，其味淡，升也”[13]。枇杷葉性微寒，味辛苦而甘，其質輕味辛可透，微寒微苦可清可降，味甘淡而可潤可滲，故能清火降氣，清熱化濕，肅降肺氣，調通水道。故《本草綱目》言“枇杷葉，治肺胃之病，大都取其下氣之功耳。氣下則火降痰順，而逆者不逆，嘔者不嘔，渴者不渴，咳者不咳矣”[13]。淡豆豉性涼味辛苦，辛散輕浮，可宣透郁熱，開郁除煩，以讓濕熱之出路。故《本草匯言》言“此藥乃宣郁之上劑也。凡病一切有形無形，壅脹滿悶，停結不化，不能發越致疾者，無不宣之”[13]。綜上可知，5味藥合用可共達宣透上焦郁痹，使郁痹一除，濕熱自去。故上焦宣痹湯組方理法嚴謹，切合病機，絲絲入扣。

2 肺邪傳變心包之意

在厘清肺邪傳變心包之意之前，需闡述何為肺邪、何為心包。肺邪是指導致肺系功能失調從而牽涉他臟乃至影響全身機能紊亂的因素。其詳細是指在一定病因作用下，如外感六淫、內傷七情、痰飲水濕瘀、勞、蟲、中毒、外傷、饑飽、勞逸等，侵犯人體部位形成病位，其干擾機體肺系，包括肺衛、肺竅、皮毛、咽喉、手太陰肺經、肺臟等，使其肺系生理狀態失衡形成病機，如營衛、氣血、津液、精神、宣降、主氣、呼吸、行水等肺系功能失調，以致影響他臟如心包、心臟等乃至機體整體狀態，產生陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實等各有偏差的病理狀態。而心包，歷代以來，頗有爭議，其別稱眾多，如膻中、心包絡、心主等，而其含義各有不同，如《難經》謂“心主與三焦為表里，俱有名而無形”，楊上善稱“心外有脂，包裹其心，曰心包”；滑壽認為“其浸脂之外，有細筋膜如絲，與心肺相連者，心包也”等[14]。但從中醫理論與實際臨床出發，此處肺邪傳變心包中的心包，當為實質臟器心包的整體系統，其包括從表入里的外應、手厥陰心包經循行部位、相表里的手少陽三焦的功能結構聯系，以及生理功能如營衛、氣血、津液、精神等。一般常說心包為心之外圍，心包可代君主之心受邪，如《靈樞·邪客篇》曰“心者，五藏六腑之大主也……故諸邪之在心者，皆在于心之包絡”[15]。而肺邪傳變心包中的傳變之意，此實為病邪傳變的先后順序，病邪由表入里，病情由輕到重，波及范圍由營衛到氣血等一系列傳變過程，如果治療得當與及時，病邪部位則會由里出表、病情由重到輕、陰陽狀態由陰陽動蕩到陰平陽秘、正邪關系由正衰邪盛到正勝邪退等向著疾病欲愈的方向發展。對此厘清肺邪傳變心包之意，為外感六淫或內傷七情等導致肺系功能失調從而牽涉他臟乃至影響全身機能紊亂的因素遷延不去，日久病邪由表入里，牽涉內外夾雜，并通過三焦焦膜系統，肺邪輾轉于肺臟、心包系統，若肺邪傳變心包進一步發展，可以牽涉到少陰心臟，從而引起心臟功能與實質病變。對此，厘清肺邪傳變心包之意，對臨床中治療與此相關的病證具有指導意義。

3 三焦焦膜介導傳變

在肺邪傳變心包之中，三焦焦膜如何介導傳變，首先需要理解何為三焦焦膜。關于三焦焦膜是有形之腑還是無形之腑，歷來爭議眾多。江西名醫姚荷生先生從理論實際相互印證的角度，總結認定三焦焦膜是一個有形的臟器，其實質就是人體內遍布胸、膈、肋、腹之中的一大膜腔即胸腹腔器，其他臟腑都分居在三焦焦膜上、中、下3個地帶，受著它的包裹與保衛。同時心包絡與它相為表里，肌腠、腠理為它的外應，其腔體遍歷胸腹上下而碩大無比，其腔體隨曲就伸而外無定形[16]。而關于三焦焦膜的功能，歷來認識頗為統一，認為其為行水之道，主司諸氣，游行相火，當其功能失調，則會水、氣、火狀態失常，如水道不利則會痰飲停聚、水濕泛濫；相火失布、氣機郁滯則會郁火叢生，氣機閉阻。因此，可以看出，當肺邪由表入里，日久不去，停滯于三焦焦膜之上焦，其肺邪可以通過上焦焦膜傳變至厥陰心包，使其心包受病，其往往會在肺系受病癥狀（如惡寒、惡風、咳嗽、咯痰、咽癢、咽喉異物感、咽喉梗阻感等）之后出現，會相隔一段時間，可短可長，短則幾天，長則幾年，主要為心慌心悸、胸悶胸痛、心前區不適、有手厥陰經循行部位酸麻脹痛僵硬等癥狀。因為三焦焦膜居于臟腑之外、軀殼之內，當其受肺邪侵犯，其所受之肺邪可由肺所系的腠理、經脈、苗竅等內傳而來，也可由所包裹的上焦肺臟外傳而致。因此肺邪停滯于上焦焦膜，當其治療及時與得當，肺邪可以從上焦焦膜外出腠理經脈或咽喉口鼻耳等苗竅，即肺邪由里達表，病邪外出，病情向愈；若治療延誤，肺邪由上焦三焦焦膜內入心包，甚至牽涉少陰心臟，則病情進展加重，此時應審時度勢，若病情未完全入里，肺邪于表里三焦焦膜兼夾，則需從上焦焦膜入手，宜宣郁透痹，祛邪外出，使肺邪從厥陰心包、少陰心臟由里達表，可考慮上焦宣痹湯加減治療。故此，在肺邪傳變心包之中，三焦焦膜介導傳變需因勢利導，不閉門留寇，給肺邪以出路。

4 臨證常見案例舉隅

4.1 心前區不適伴后背部疼痛 患某，女性，46歲，以心前區不適及后背部疼痛1 d為主訴于2018年10月30日入院治療。患者自訴2周前吹風受寒感冒，輕微惡寒發熱，無明顯汗出，咳嗽咯痰，于呼吸科門診就診，予中藥清熱化痰治療，未見明顯好轉。患者自覺1 d前出現心前區不適及后背部疼痛，偶有心慌等新發癥狀，患者遂于醫院心內科門診就診，考慮患者心臟疾病收住入院，住院期間，西醫輔助檢查如心電圖、冠狀動脈造影CTA、心梗3項、血常規、肺部CT等無明顯異常。患者既往有脂肪肝、頸椎病病史，否認冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。患者入院刻下癥現：心前區不適，難以形容，后背偶有疼痛，右側肩背部疼痛僵硬，偶有心慌，咳嗽、咽癢、咯痰，痰色稍黃，咽喉有梗阻感，清嗓則舒，無明顯惡寒發熱，失眠，難以入睡，夜間23∶00-01∶00易醒且坐立不安，偶有心煩、口苦、呃逆感，煩躁時頭部連及頸項偶有汗出，納食一般，小便淡黃，大便偶有黏滯不成形，偶有腹脹，齒痕舌，舌質淡紅，舌苔稍黃滿布略水滑，寸脈浮，余脈略滑濡。中醫辨證：痰濕熱郁痹上焦，肺邪傳變心包，脾虛痰濕不化。中醫治法：宣透上焦郁熱，清熱化痰除濕，佐以疏通經絡，助運健脾。中醫方藥：上焦宣痹湯合柴胡桂枝湯加減化裁。處方：射干10 g，郁金10 g，通草3 g，枇杷葉15 g，淡豆豉10 g，柴胡12 g，黃芩8 g，姜半夏12 g，桂枝10 g，白芍10 g，秦艽10 g，葛根20 g，姜黃12 g，陳皮12 g，炒蒼術15 g，厚樸12 g。7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。患者服藥后，自覺心前區舒坦，無明顯不適，后背及右側肩背部疼痛僵硬緩解，咽喉感覺清爽，睡眠時間延長，夜間醒來次數經少，醒來自覺精神狀態良好，身體輕松，心煩及額頭汗出較前減輕。因患者上焦郁痹一除，睡眠自然好轉，正如清代醫家葉天士之意，少陽郁火之不寐常常會伴隨心煩、口苦、食欲不佳、肢體煩躁不安，坐立不住，同時往往也會在膽經當道之時即23∶00-01∶00之間不寐之癥狀會有所加劇[17]。后續治療，于前方基礎上加減，去姜半夏12 g，白芍10 g，加法半夏9 g，赤芍15 g，威靈仙12 g，桑枝12 g。10劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。服藥后，患者自訴諸癥明顯好轉，未有明顯不適。

按：此患者病因乃外感之邪留戀，痰濕熱邪郁痹上焦，導致時有咳嗽、咽癢、咽喉梗阻等癥狀，后期伴隨出現心前區不適，此上焦彌留之肺邪傳變心包，同時患者素體脾虛痰濕不化，內外相引，故濕閉郁火明顯，出現心煩、口苦等癥狀，故治療以射干、郁金、通草、枇杷葉、淡豆豉宣透上焦郁熱；柴胡、黃芩、姜半夏清熱化痰除濕，佐以桂枝、桑枝、秦艽、葛根、姜黃疏通經絡；陳皮、炒蒼術、厚樸助運健脾。治療后，患者自覺心前區舒坦，咽喉感覺清爽，療效明顯，說明肺邪傳變心包，當以宣透焦膜郁閉，因勢利導，引邪外出。

4.2 胸悶胸痛伴后肩背部疼痛 患某，女性，63歲，以反復胸悶胸痛12年，加重伴肩背部疼痛1周為主訴于2018年11月5日入院治療，患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定型心絞痛、高血壓3級、甲狀腺術后、頸椎病、高同型半胱氨酸血癥病史，平素口服抗凝、降脂、降壓等藥物對癥治療。患者入院刻下癥現：偶有胸悶胸痛、伴肩背部疼痛，咽喉不適自覺有梗阻感，清嗓則舒，咯痰，痰白質黏，額頭易汗出，齊頸而還，偶有口苦，口干不欲飲，但喜冷飲，小便黃，大便黏滯不爽，頭腦自覺昏沉困重，晨起眼部自覺有穢濁之物，嘴唇輕度干燥，胃部偶有脹感，輕微惡寒惡風，無明顯發熱，睡眠可，納食一般，舌質略紅，舌苔黃而滿布，舌苔中下略厚，寸脈略浮，余脈濡而略數。患者自訴咽喉梗阻感癥狀發作已有20余年，而胸悶胸痛發生在咽喉梗阻感癥狀之后，感冒或飲食油膩時，咽喉梗阻感會有所加重，而胸悶胸痛往往也會伴隨發作而加重。中醫辨證：上焦心肺痰濕郁痹，肺邪傳變心包，牽涉少陰心臟。中醫治法：宣透上焦郁熱，清熱化痰除濕，佐以疏利三焦，通暢氣機。中醫方藥：上焦宣痹湯合瀉黃陷胸湯加減化裁，瀉黃陷胸湯為瀉黃散合小陷胸湯。處方：射干12 g，郁金15 g，通草3 g，枇杷葉30 g，淡豆豉10 g，竹茹15 g，瓜蔞皮20 g，黃連3 g，桑白皮15 g，廣藿香10 g，連翹10 g，防風10 g，黃芩10 g，柴胡12 g，炒枳殼12 g。7劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。患者服藥后，自訴咽喉梗阻感有所緩解，胸悶胸痛沒有發作，自覺胸部順暢，前所未有，汗出減輕，頭腦清爽，咯痰減輕，口唇干燥緩解，無明顯惡寒惡風。遂于前方基礎上加減，去防風10 g，黃芩10 g，桑白皮15 g，加石菖蒲10 g，黃芩6 g，遠志6 g，赤芍15 g。10劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。服藥后，患者自訴諸癥明顯好轉，后續服藥7劑，未訴明顯不適。

按：此患者咽喉梗阻感發作20余年，反復胸悶胸痛12余年，加重伴肩背部疼痛1周，病史明確，癥狀表現明顯，診斷病因乃上焦痰濕郁痹，經久不愈，纏綿不去，郁閉之肺邪由焦膜傳變心包，同時牽涉少陰心臟，導致諸癥產生，故治療當以射干、郁金、通草、枇杷葉、淡豆豉宣透上焦郁閉之邪；竹茹、瓜蔞皮、黃連、桑白皮清熱化痰；廣藿香、連翹、防風疏風化濕透熱；柴胡、黃芩、枳殼疏利三焦，通暢氣機；石菖蒲、遠志、赤芍芳香開竅，活血通脈。治療后，諸癥明顯好轉，說明肺邪傳變心包，牽涉少陰，當根據病邪性質不同以宣透郁閉，同時以清熱化濕，疏通血脈，開竅除閉。

4.3 晨起咳嗽心慌伴后背怕冷 患某，女性，35歲，以后背怕冷5年，晨起咳嗽伴偶有心慌1年為主訴于2018年11月8日就診，患者自訴5年前因空調冷氣直吹后背2周后發病，此后一旦空調冷氣直吹，便覺后背發涼，難以忍受，需要避讓，期間口服中藥治療，后背怕冷癥狀無明顯好轉。在最近1年內，患者自訴晨起無明顯誘因咳嗽，偶有心慌，其他時間段則無明顯發作。患者自訴平素身體健康，否認肺部疾病、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病史。就診刻下癥現：后背怕冷，晨起咳嗽，以干咳為主，偶有少量痰液，色白質稍黏，偶有心慌，胸部不適感，上半身時有汗出，咽喉輕微梗阻感，清嗓則舒，身體自覺輕微困重，大便稍黏滯不成形，小便色黃，惡風惡寒，納食可，睡眠可，口不干，不苦，喜溫飲，舌質淡紅，苔黃稍膩而滿布，寸脈略浮而緊，余脈略沉而濡。中醫辨證：風寒濕郁痹上焦，肺系閉阻失其宣降，肺邪傳變心包。中醫治法：宣透上焦郁痹，祛風散寒除濕，佐以淡滲利濕清熱。中醫方藥：上焦宣痹湯合葛根湯加減化裁。處方：射干12 g，郁金12 g，通草3 g，枇杷葉 20 g，淡豆豉 12 g，生麻黃 6 g，桂枝 12 g，葛根20 g，蒼術15 g，黃芩8 g，連翹8 g，滑石15 g（包煎）。5劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。患者服藥后，自訴晨起無明顯咳嗽，無心慌發作，后背怕冷有所緩解，遂于前方基礎上加減，加制附子12 g（先煎），羌活9 g，丹參15 g。10劑，每日1劑，水煎服，飯后溫服，每日2次。服藥后，患者自訴后背怕冷明顯好轉，無明顯惡風惡寒，囑其仍需避風寒，注意保暖，后續服藥7劑，未訴明顯不適。

按：患者以后背怕冷5年、晨起咳嗽伴偶有心慌1年為主訴，主癥清晰，結合其病史及四診信息，此患者病因乃外感風寒夾濕，遷延不去，惡風惡寒癥狀明顯，因未及時合理有效根治，后期出現咳嗽咯痰、咽喉梗阻、心慌等癥狀，此乃外感風寒濕郁痹上焦，肺系閉阻，失其宣降導致咳嗽遷延，同時肺邪傳變心包，導致心慌時有發作，故治療上當以射干、郁金、通草、枇杷葉、淡豆豉、連翹宣透上焦郁閉之濕熱；黃芩、滑石清熱利尿；生麻黃、桂枝、葛根、蒼術、羌活、制附子祛風解表，散寒除濕；丹參養心安神，活血通脈。治療后，諸癥明顯好轉，說明肺邪傳變心包，應知其所來，明其所去，明確其病因、病位、病機，才能綜合施治，精準治療。

5 小 結

通過上述論述及臨床案例分析，以上焦宣痹湯的理法釋義，本方針對病機為濕熱郁痹上焦焦膜，兼夾太陰肺臟、厥陰心包，牽涉少陰心臟；同時厘清肺邪為導致肺系功能失調從而牽涉他臟乃至影響全身機能紊亂的因素，心包乃實質臟器心包的整體系統，其包括從表入里的外應、手厥陰心包經循行部位、相表里的手少陽三焦的功能結構聯系，以及生理功能如營衛、氣血、津液、精神等。其肺邪傳變心包，乃通過三焦焦膜介導傳變，因三焦焦膜居于臟腑之外、軀殼之內，當其肺邪滯留表里與三焦焦膜，治療需從上焦焦膜入手，宜宣郁透痹，祛邪外出，使肺邪從厥陰心包乃至牽涉的少陰心臟由里達表，臨床上可吸取上焦宣痹湯之理法，靈活運用，從而加強運用三焦焦膜傳變理論來論治肺邪傳變心包的思維，加深中醫理論與臨床實踐的緊密契合，以提高療效。