右全肺及心包切除術(shù)后并發(fā)心臟扭轉(zhuǎn)移位1例

趙元媛,趙 壯,張 杰

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130021;2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院)

1 病例資料

患者，女，12歲，因“確診肺部原始神經(jīng)外胚葉腫瘤三個月”收入院。患者行3個療程化療后，病情好轉(zhuǎn)。肺部CT顯示右肺中下葉及鄰近縱隔區(qū)巨大團(tuán)塊影、心包右旁占位性病變、右肺中下葉炎癥及右側(cè)胸腔積液。胸腔穿刺組織病理結(jié)果回報為尤文氏肉瘤。經(jīng)多學(xué)科會診后，考慮有手術(shù)治療可能性，遂擬行開胸探查術(shù)。患者入室血壓128/83 mmHg，心率98次/min，血氧飽和度99%。開放外周靜脈，行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管，心電及血氧飽和度監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)給予芬太尼0.3 mg，順式阿曲庫銨10 mg，丙泊酚120 mg，置入35號左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵入、芬太尼間斷給予維持麻醉深度。術(shù)中患者取仰臥位，背部墊高，鋸開胸骨后建立體外循環(huán)，切除部分左心房、部分心包及右全肺。整個術(shù)中過程順利，患者循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束后，患者蘇醒，經(jīng)評估后予以拔除雙腔氣管導(dǎo)管。20分鐘后，患者在手術(shù)室觀察過程中突然出現(xiàn)血壓急劇下降，至50/30 mmHg，心率升至160次/min。立即給予冰帽保護(hù)，置入雙腔支氣管導(dǎo)管，去甲腎上腺素0.05 μg.kg-1·min-1、腎上腺素0.05 g·kg-1·min-1泵入，后給予10%葡萄糖酸鈣1g靜點、西地蘭0.2 mg靜注。患者血壓、心率無明顯改善，血氣分析顯示pH7.23,HCO3=17.6，BE=-9.4 mmol/L，Na+=137 mmol/L，K+=3.9 mmol/L，Ca2+=1.07 mmol/L，Lac=10 mmol/L，給予5%碳酸氫鈉100 ml靜點。患者持續(xù)血壓低、心率快，又給予米力農(nóng)0.5 μg/kg·min泵入。后再次行血氣分析提示pH7.12，立即給予5%碳酸氫鈉150 ml靜點。與心外科溝通后建立ECMO，應(yīng)用ECMO輔助后，患者心率、血壓略有改善，心外科會診意見不排除有縱隔心臟移位可能，立即聽診心音位于右側(cè)，遂二次開胸探查。開胸探查發(fā)現(xiàn)心臟向右側(cè)扭轉(zhuǎn)移位，立即將心臟復(fù)位并行心包修補術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，患者心率100次/min，血壓90/65 mmHg，血氧飽和度100%，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

2 討論

1948年，Bettman等人首次報道一例肺切除患者，術(shù)后體位改變后，突然出現(xiàn)嚴(yán)重休克，經(jīng)二次開胸后，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生了心臟疝，將心臟恢復(fù)原位后，患者的癥狀立刻消失[1]。自此之后，也有一些心臟疝的病例被報道，心臟疝是由于心包缺損后，心臟通過心包缺損疝出發(fā)生嵌頓，多數(shù)在全肺切除、肺葉切除、心臟手術(shù)等術(shù)后發(fā)生，大多發(fā)生于術(shù)后24小時以內(nèi)，也有個別病例發(fā)生于術(shù)后24小時后。本例與心臟疝不同，在二次開胸后，發(fā)現(xiàn)心臟扭轉(zhuǎn)移位，并非通過心包缺損處疝出，而是以自身為軸向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致大動脈扭曲接近閉塞，血流動力學(xué)出現(xiàn)巨大波動。但無論是心臟疝或心臟扭轉(zhuǎn)，都是由于心包缺損導(dǎo)致心臟缺少心包的保護(hù)固定而導(dǎo)致心臟出現(xiàn)不同方式的移位。這類并發(fā)癥是肺部及心臟手術(shù)的罕見而又致命的并發(fā)癥，需要醫(yī)生及時的診斷及復(fù)位，在未被及時發(fā)現(xiàn)的病例中死亡率為100%[2]。

心臟扭轉(zhuǎn)及心臟疝等心臟移位的發(fā)生存在一定的誘因。首先是患者體位的改變，由手術(shù)體位恢復(fù)平臥位時，可能會出現(xiàn)心臟的移位。再是在患者清醒后，咳嗽等動作也會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。第三是術(shù)后放置的引流管，如若引流管吸引負(fù)壓過大，也會出現(xiàn)心臟移位的可能[2,3]。最后，要注意患者術(shù)前的病史，長期吸煙及化療等是發(fā)生心臟移位并發(fā)癥的危險因素。化療后心包會發(fā)生纖維化削弱心包，吸煙者心包活檢顯示膠原厚度出現(xiàn)組織學(xué)變化[3]。本例患者為青少年沒有吸煙史，但在術(shù)前接受了三個月的化療，心包較為脆弱，這可能是出現(xiàn)并發(fā)癥的一大誘因。麻醉醫(yī)生在肺部手術(shù)、心臟手術(shù)的患者在術(shù)后突然出現(xiàn)血壓下降、心率增快等血流動力學(xué)改變時，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)心臟移位這一并發(fā)癥，尤其在發(fā)生體位改變、咳嗽、開放引流管等誘因后。

心臟移位的臨床癥狀特異性較差，無法單純通過臨床表現(xiàn)、癥狀而診斷，需借助影像學(xué)等輔助檢查以確診。迅速而又準(zhǔn)確的診斷對于發(fā)生心臟移位并發(fā)癥的患者的預(yù)后來說是至關(guān)重要的，只有利用最短的診斷時間才能大大提高患者存活的可能性。胸部X線片是診斷的重要手段之一[4]。但由于心臟扭轉(zhuǎn)的程度不同，診斷的難易度也不同。1985年，Castillo等人報道了一例由X線診斷的心臟疝，并表示X線可以提供明確的征象，例如正常左心輪廓消失等[5]。床旁超聲也可以迅速作出診斷，但同樣也因扭轉(zhuǎn)程度不同而出現(xiàn)誤診[4]。也有報道CT同樣可以進(jìn)行診斷，但做CT花費的時間要長于X線。在本例中，患者行右全肺切除術(shù)，醫(yī)生懷疑可能發(fā)生心臟扭轉(zhuǎn)移位后，經(jīng)聽診心音后迅速判斷心臟發(fā)生移位，但在心臟向左側(cè)扭轉(zhuǎn)移位或疝出的病例中并不適用。對于心臟移位，時間是決定患者存活幾率的關(guān)鍵，麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生應(yīng)利用手術(shù)室或病房現(xiàn)有設(shè)備及技術(shù)迅速作出診斷。

發(fā)生心臟移位后，無論向左側(cè)或右側(cè)移位，患者均會迅速出現(xiàn)血流動力學(xué)變化。心臟向右側(cè)扭轉(zhuǎn)移位或疝出，會導(dǎo)致上、下腔靜脈扭轉(zhuǎn)，回心血量減少，心輸出量急劇減少，引起低血壓、心肌梗死、室顫等。心臟向左側(cè)扭轉(zhuǎn)移位或疝出同樣會引起血流動力學(xué)變化，通常是由心臟疝出部位的心室肌受壓，或大血管扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致，引起心率失常、心室顫動等癥狀[2,6]。心臟向任一側(cè)的扭轉(zhuǎn)、疝出所引起的后果都是災(zāi)難性的，由于這些癥狀在臨床上并不具有特異性，所以可能會忽略發(fā)生心臟移位的可能性。

一經(jīng)診斷為心臟移位，應(yīng)立即將患者體位轉(zhuǎn)向健側(cè)，避免健側(cè)肺過度膨脹[7]，這會有助于改善癥狀。ECMO可以有效替代部分心肺功能，減少血管活性藥物的使用[8]，在本例中，患者早期應(yīng)用ECMO為恢復(fù)心肺功能創(chuàng)造機會，搶救成功后，本例患者在術(shù)后一天脫機。同時應(yīng)迅速準(zhǔn)備二次開胸術(shù)，只有將心臟復(fù)位才能立即消除癥狀，恢復(fù)患者心肺功能，心臟復(fù)位后需行心包縫合或修補術(shù)，將心臟固定原位，避免再次發(fā)生此類并發(fā)癥。