同穴針刺與穴位給藥相結合的治療策略
——以臍療為例

張永太

(上海中醫藥大學，上海201203)

傳統中醫理論認為穴位(腧穴)是氣血輸注出入臟腑經絡的特殊部位，穴位與深部組織器官密切聯系、互相輸通。因此，可通過在穴位實施針灸、推拿、給藥等方式，激發穴區效應，達到治療疾病的目的。目前，穴位給藥的主要途徑為穴位注射和穴區敷藥。采用穴位注射方式，患者依從性較差，藥物需符合注射要求，難以在臨床推廣應用；采用穴區敷藥方式，則由于皮膚的屏障作用及皮內微血管的快速轉運，常規制劑與給藥手段難以將藥物濃集于皮下深層的穴區組織。本文以臍療為例，探討了穴區針刺與給藥相結合提高療效的可行性，為穴區的針藥聯合治療提供新思路。

1 臍部給藥的特點

臍部給藥為中醫常用的臍療方法之一。中醫認為在臍部給藥后，藥物經皮進入穴區組織，可刺激穴區激發特殊調節作用，同時發揮藥物的治療作用。有研究顯示，在臍部敷以附子、干姜等溫里藥，對體溫有升高作用[1]；年輕痛經患者臍部敷以丁桂散和吳茱萸等溫里藥，在數分鐘內即可感受到強烈的熱刺激，產生止痛作用，其感覺明顯強于其他部位敷藥；另檢測到穴區電導顯著上升，皮下血流加快等，顯示溫里藥敷臍后對穴區發揮刺激效應，繼而產生一定的臨床效果。另外，由于臍部角質層菲薄，無皮下脂肪，與筋膜、腹膜直接相連，敏感神經分布較多，而且有豐富的靜脈網和腹下動脈分支，臍部給藥后藥物吸收較快。有研究表明，分別以口服和外敷神闕穴途徑給予大蒜油治療肥胖大鼠，結果顯示神闕穴組減肥效果顯著優于口服組[2]。在大鼠神闕穴區給予丁桂散藥粉敷臍后，指標性成分在局部的經皮吸收效果優于在膻中穴與肺俞穴部位給藥[3]。而載有肉桂與丁香揮發油[4]、吳茱萸生物堿[5]，以及載有烏頭堿[6]、肉桂酸[7]等溫里藥單體成分的納米載體臍部給藥后，藥物在局部的經皮吸收較之參比部位呈現出與丁桂散復方一致的效果。

2 臍療的穴區放大效應

以臍療治療痛經為例。臨床常以肉桂、吳茱萸、丁香等溫里藥敷臍緩解痛經癥狀，療效顯著，使用簡便。另外，臨床還常以針刺、艾灸等臍療方法治療痛經，同樣獲得較好的治療效果，如艾灸神闕穴對年輕女性痛經有顯著的緩解作用 ；子宮中瞬時受體電位(TRP)蛋白家族的瞬時受體電位香草酸受體(TRPV)如TRPV1的高表達與痛經有密切關系[9]。有研究發現，臍部敷藥與艾灸均可使寒凝血瘀型痛經大鼠臍區肥大細胞出現脫顆?，F象，同時子宮中TRPV2蛋白水平及mRNA水平表達均較模型組有顯著下降[10-11]。臍療刺激肥大細胞治療痛經的作用機制可能與其細胞膜上表達的TRPV受體有關，肥大細胞上分布有較多的TRPV通道，TRPV受體調節Ca2＋活化肥大細胞，機械與化學刺激均可能激活不同的TRPV受體的Ca2＋離子通道，激活肥大細胞后釋放多種活性物質，達到治療痛經的目的[12-13]。痛經還與免疫系統紊亂有關，如子宮內膜異位引起的痛經可使自然殺傷細胞(NK)功能失調，相關轉染因子表達異常[14]；脾臟功能異常也會導致痛經的發生[15]。刺激神闕穴有助于改善免疫系統，如恢復NK細胞功能而發揮對原發性痛經大鼠的治療作用[16]。

由于臍部組織較薄，臨近小腸，針刺時如進針過深，容易扎入小腸，使腸液外泄而導致感染，因此歷代文獻中均要求禁針臍部。近年來，隨著醫療衛生水平的提高，采用針刺神闕穴進行臍療的方法多有報道[17]。中醫認為臍部為諸氣匯聚之所，又名“氣會”，對其進行針刺時針感強烈，療效突出。

3 同穴針刺與穴位給藥相結合的治療方法

(1)先行針刺，再行敷藥 由于臍部組織較薄，不宜深刺，可結合臍針、梅花針、淺針、撳針等針刺方法，先行針刺治療，再進行穴區敷藥。由于針刺后可在皮膚表面形成藥物輸送孔道，能有效促進藥物經皮吸收，增強治療效果。另外，還可以結合離子導入等技術，促進藥物的經皮滲透，提高藥效。

(2)針藥一體，以針遞藥 將診療器械共用作藥物載體，在以藥械治療的同時，發揮其所載藥物的治療作用。通過將中藥提取物附于針體上，同時給予穴區針刺和給藥，發揮針刺和藥物的綜合效應。

臍部針刺常用的梅花針、毫針等與目前經皮給藥所用微針相似。微針為新興的經皮給藥促透技術，其可直接刺入皮膚形成藥物輸送孔道，或將藥物附著、混合于針體后直接輸送到體內，從而實現經皮高效遞藥的目的。微針可用金屬、陶瓷、硅或高分子聚合物材料制備，一般直徑為30～80μm，針長有數百到數千微米，有單根微針和多枚集成的微針陣列，可根據需要制成筆式、滾輪、貼片等不同形式[18]。除用于經皮給藥外，微針還可用于醫療診斷和患者臨床監測等領域[19]。筆者研究發現，采用金屬微針刺入大鼠神闕穴，對原發性痛經大鼠癥狀有一定的緩解作用，且在穴區組織中出現肥大細胞脫顆?，F象，提示微針針刺神闕穴可發揮經穴針刺效應。

通過臍區針刺與穴位給藥相結合，以載藥微針在臍區進行針刺治療，實現“針”“藥”的一體化治療。

4 “針”“藥”一體化協同增效的可能機制

(1)針刺影響藥物在體內的藥動學行為 電針肺與大腸背俞穴，可影響中藥復方大承氣湯在重癥急性胰腺炎大鼠體內的藥動學行為，顯著降低蘆薈大黃素的峰濃度(Cmax)和AUC(0～24h)；使大黃素、大黃酸、蘆薈大黃素、大黃酚、大黃素甲醚、柚皮苷和厚樸酚達峰時間(Tmax)提前，同時提高了大黃素、大黃酚、大黃素甲醚、柚皮苷、橙皮苷、柚皮素、柚皮苷、厚樸酚的Cmax[20]。研究表明，西地那非口服給藥同時給予低頻電針治療，能顯著增加藥物血藥濃度，升高大鼠生殖器中血流量，表明電針和西地那非聯合使用可產生協同治療效果[21]。針刺足三里能促進五味子中五味子素、五味子乙素和脫氧五味子素的口服吸收，增加生物利用度，升高Cmax，同時縮短吸收半衰期[22]。在麻醉狀態下刺激腦卒中大鼠曲池和足三里，同時靜注阿司匹林，大鼠血液和腦中阿司匹林和其代謝物水楊酸的藥代動力學參數沒有明顯改變，提示穴區神經刺激與影響藥物轉運有一定關系[23]。

(2)針刺影響藥物的組織分布 針刺肺俞和靈臺穴使通過注射給藥的紫杉醇在肺癌小鼠組織中的分布發生明顯變化[24]。針刺足三里能顯著增加口服五味子后五味子素、五味子乙素和脫氧五味子素在肝臟的分布[25]，而心、脾、肺和腎等臟器組織的濃度分別增加了315%，203%，250%和224%，同時還增加了各成分在組織中的保留時間[26]。

(3)針刺干預轉運與代謝功能 針刺還能降低肥胖型缺鐵患者血中血調素(Hepcidin)水平，減少其介導的對十二指腸鐵吸收的抑制作用，降低血清瘦素，同時升高血清鐵與血紅蛋白含量，提高轉鐵蛋白飽和度[27]。實驗研究表明，以激光灸足三里穴，同時給予放射性藥物Na(99m)TcO4，甲狀腺中放射性百分比顯著升高，表明激光灸足三里穴可干擾甲狀腺的代謝功能[28]。以代謝組學方法研究臍療法治療大鼠腹瀉的機制，發現給予藥物敷臍后，大鼠機體能量代謝、信號傳導相關通路、腸道菌群代謝均受到不同程度的影響[29-30]。

5 小結

綜上所述，臨床實踐與基礎研究證實了穴區給藥與物理刺激等穴位療法均有特異性的治療作用，而針藥結合使用可發揮協同增效作用?；谘ㄎ会樉呐c穴區給藥的臨床應用及研究現狀，以針藥一體化用于穴位療法的臨床治療方法具有較強的可行性，值得臨床推廣使用。