膝骨關節炎中醫證型的研究和臨床治療進展※

王康惠，鐘欲權，藺金華，張 鵬

(廣東省梅州市中醫醫院，廣東 梅州514011)

骨關節炎(osteoarthritis，OA)又稱為骨關節病、退行性關節炎等，該病多見于中老年人，臨床多表現為關節疼痛、壓痛、僵硬及關節腫脹、活動受限及關節畸形[1]。臨床將OA分為原發性和繼發性兩種。原發性OA無明確發病病因，與年齡、性別及遺傳因素存在一定關系，多見于中老年患者，女性多于男性；繼發性OA可繼發于任何關節損傷及疾病，常見為半月板損傷、關節內及關節周圍骨折、關節韌帶壞死等[2]。膝關節病變作為OA最常見的病變位置，臨床多表現為膝關節疼痛、壓痛，關節僵硬及腫大、活動受限或伴有骨摩擦音等[3]，晚期患者常存在膝關節功能喪失或殘疾，嚴重影響患者的生活質量，給家庭和社會造成沉重負擔。本文對膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)中醫證型的相關研究及治療進行綜述。

1 KOA中醫證型研究

1.1 KOA中醫證型分類研究 KOA中醫證候分型參照《中醫病證診斷療效標準》[4]，將其分為3類：腎虛髓虧，陽虛寒凝，痰瘀阻滯。而現代醫家對KOA中醫證型研究多集中在3個或4個證型分布上。高翔等[5]研究提出，KOA的發生多為肝腎不足、氣血虧虛及外感風寒濕邪、關節勞累過度、跌仆損傷所引起氣血運行不暢，經脈痹阻，瘀而為病，因此在治療干預中，注重治療肝腎，補氣血兼以祛邪。劉向前等[6]認為KOA有痰瘀阻滯型和濕熱痹阻型。楊錦華等[7]研究認為，KOA存在瘀的病理表現，而該病基本辨證要素為腎虛和血瘀。劉志豪等[8]通過對KOA患者的中醫證型進行分析得出：常見的有9種辨證要素，分別為腎陽虛、血瘀、寒濕、腎陰虛、肝陰虛、痰濁、濕熱、風、脾虛。齊曉鳳等[9]研究發現，KOA分布較為廣泛的證型為肝腎虧虛型、濕熱壅盛型、筋脈瘀滯型、脾腎虧虛型、陽虛寒凝型、風濕痹阻型、氣虛濕阻型。現階段臨床對KOA中醫證型分布研究上，仍存在較大爭議，多數醫家未達成共識。

1.2 KOA中醫證型的影像研究 X線檢查是診斷KOA重要的影像學手段。李芳等[10]認為在膝關節骨贅形成過程中，按照其嚴重程度進行排列，可分為以下證型：脾腎兩虛癥、濕注骨節證、肝腎不足及靜脈瘀阻證、肝腎虧虛及痰瘀交阻證。廖德發等[11]研究發現，KOA的X線表現與中醫證型之間無關聯，風寒濕痹、肝腎不足、陽虛寒痹3種證型之間與骨質增生、骨性關節凹陷陽性率之間無顯著差異；陽虛、非陽虛型患者正側位X片骨贅、關節間隙、股囊性變、骨脛角、脛骨角、髕骨位置及KL分級之間無顯著差異，認為X線檢查僅能作為KOA的診斷手段，而不能作為辨證要素。

2 KOA的治療

2.1 西醫治療

(1)藥物治療 KOA現階段重要的治療措施為藥物干預，可在短期內緩解臨床癥狀，應用藥物可分為以下兩類：改善癥狀和改善病情。改善癥狀藥物主要為抗炎止痛藥物、非甾體類抗炎藥及激素類藥物。常見止痛藥物為對乙酰氨基酸，《骨關節炎診斷及治療指南》[12]中將乙酰氨基酸作為首選藥物，藥物應用優勢為不良反應少、對胃腸道刺激小，但藥物鎮痛作用較弱，多用于KOA早期及臨床癥狀較輕患者。非甾體類抗炎藥具有解熱鎮痛、抗炎、抗風濕的作用，臨床應用效果滿意，但藥物不良反應較多，以胃腸道功能損害為主。糖皮質激素藥物具有抗炎、消腫、緩解疼痛的作用，可抑制結締組織異常增生。對部分疼痛劇烈且藥物治療效果差的患者，采取糖皮質激素關節腔內注射，能改善臨床癥狀及關節活動。但應用糖皮質激素治療會加速軟骨病損，因此關節腔內注射頻率應低于4次/年。改善病情類藥物多是針對病因干預治療，目的為改善軟骨、軟骨下骨病變，常配合對癥藥物使用，常見藥物有玻璃酸鈉、雙醋瑞因、鮭魚降鈣素等。

(2)手術治療 目前手術治療措施較多，臨床療效較好，但對KOA手術適應證要求嚴格，依據KOA分級及臨床癥狀選取適宜術式。膝關節鏡下開展關節清理術，可以清除受累關節內機械性刺激物，后續利用大量生理鹽水沖洗，優點為手術損傷少、術后康復快，治療輕中度KOA可獲得滿意療效。對合并內外翻畸形的KOA患者，開展脛骨高危截骨術作為主要的治療措施，通過糾正下肢力線不良，延緩膝關節退行性改變，緩解疼痛。脛骨高危截骨術利用生物力學原理，特點為操作簡單、手術時間短，術后可早期負重步行，且二期仍可開展膝關節置換術，受到越來越多骨科醫師的青睞。對部分關節破壞較多、存在關節強直及疼痛程度嚴重的KOA晚期患者，采取全膝關節置換術治療，能緩解患側疼痛，糾正膝關節畸形，恢復原有關節功能，顯著提高患者的生活質量，是KOA終末期的治療方法。

2.2 中醫治療

(1)中藥內服 董宏生等[13]運用獨活寄生湯治療KOA肝腎不足證，結果表明獨活寄生湯能明顯改善KOA肝腎不足證患者臨床癥狀，提高生活質量。袁長深等[14]研究表明，化瘀祛濕方能顯著改善早期KOA患者的臨床癥狀，降低KOA復發率。何曉瑾等[15]對骨痹方開展試驗研究，證實骨痹方可緩解KOA大鼠疼痛、僵硬癥狀，改善膝關節功能障礙。

(2)中藥外治 曹嵐等[16]采用冬病夏治穴位敷貼配合功能鍛煉治療寒濕型KOA，貼敷藥物主要成分為甘遂、牛膝、姜黃、細辛，貼敷穴位為犢鼻、足三里、關元、陽陵泉、阿是穴，臨床療效顯著。王東梅等[17]采用中藥離子導入及熏蒸法治療KOA，中藥離子導入藥物主要成分為乳香、沒藥、威靈仙、伸筋藤、透骨草、葛根、制草烏、五加皮、飛龍掌血、五爪金龍，上述治療能有效促進KOA患者膝關節血液循環，有利于炎癥物質吸收及病理產物排出，提高患者的生活質量。范小婷等[18]采用壯藥撲腫定痛方外洗治療急性痛風性關節炎，治療后能有效緩解疼痛，發揮消腫及改善活動能力的作用。

3 小結

近年來，部分學者采取不同方式對KOA中醫證型開展探索性研究，從血清等微觀物質上研究KOA中醫證型，使中醫證型具備客觀指標。在KOA治療上，現階段仍無根治性措施，治療時僅能緩解患者臨床癥狀。目前，KOA中醫證型的相關研究處于研究水平低、創新力不足的階段，仍需要提高研究設計方案，此過程任重而道遠。