駁“治濕不利小便，非其治也”※

莊長興

(福建省龍海市第一醫院，福建 漳州363199)

現代醫家論治濕證時，常把“治濕不利小便，非其治也”掛在嘴邊，以至于一見到濕證，必用澤瀉、茯苓、車前子等利水藥，這樣做導致的后果是：一方面限制了治濕的思路，另一方面無形中難免暗傷津液。因此，筆者對此觀點提出質疑并進行剖析。

“治濕不利小便，非其治也”的說法始于《黃帝內經》。《素問·至真要大論》云：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”這里僅將利小便作為治療濕證的方法之一。唐·王冰在注釋這句話時稱“治濕之病，不下小便，非其治也”，將“利小便以治濕”的方法提到了相當的高度，此后成無己、朱丹溪等人均對此有所發揮。“治濕不利小便，非其治也”的說法正式出自明·虞摶《醫學正傳》，其理論根源是：濕為陰邪，其性重濁，易趨于下，治病時要因勢利導，給邪以出路，可以通過利小便達到除濕的目的。這個治則，初學時感覺很有道理，但細思后又覺得不盡其然，這個方法是針對濕已成飲者，如果濕邪未聚成飲，是否可以用利小便之法，還是值得斟酌的。舉個簡單的例子，一個空箱子中布滿水蒸氣，如果要除掉水氣，我們會考慮在下面挖個孔讓水氣流出去嗎?應該不會，除非水氣凝聚成液態水，正確的做法應該是掀開蓋子，通風吹散水氣。

我們都知道，濕邪包括外濕和內濕。外濕為六淫之一，夏季多見，外濕傷表，侵襲腠理，流滯關節，故癥見關節煩痛等，治療宜“發其汗”，《黃帝內經》稱之為“開鬼門”。因此，對于外濕，臨床治療時不可妄用利小便之法，否則在表郁閉之濕邪未解，在里無辜之津液暗傷，正所謂虛虛實實，傷人陰氣，治病反成致病!

外濕不宜利小便，那么內濕都可以利小便嗎?我們先分析內濕是怎么產生的。《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”可以看出，內濕的產生是由于飲食進入胃中，經過胃腑受納腐熟后，游離出水濕精微，這些水濕精微在脾氣的運化升提作用下，上達于肺，再歸于三焦水道，最后下輸到膀胱，排出體外。在這個水濕運化過程中，涉及以下幾個臟腑。①脾：水濕游溢出來后，若脾的功能失常，升清無權，則水濕下流，歸于腸腑，發為泄瀉。②肺：水濕由脾上輸到肺后，如果肺失宣肅，水氣干肺則發為咳嗽，水氣凌心則發為心悸。③膀胱：水濕經過三焦水道，最后歸于膀胱，如果膀胱氣化不利，開關失調，水濕不得出，則聚而成飲，發為小便不利、少腹滿。

顯然，對于內濕的治療，要分部位區別對待：濕在上焦者，位居高處，非淡滲利小便之法可及；濕在中焦者，可健脾化濕；只有濕邪在下焦，聚而成飲才考慮用淡滲利濕之法。正如曹炳章所說：“氣化則濕化，故治法必以化氣為主，在上焦則化肺氣，在中焦運脾氣，在下焦則化膀胱之氣。”[1]根據上述內容，治療濕邪主要有以下治法。①解表祛濕法：適用于外濕襲表者，常用藥物有羌活、獨活、防風、薏苡仁等，代表方劑有麻杏苡甘湯、羌活勝濕湯等。②芳香化濕法：適用于濕邪在上焦者，常用藥物有蔻仁、菖蒲、郁金、藿香、佩蘭、薄荷等，代表方劑有甘露消毒丹、菖蒲郁金湯等。③苦燥除濕法：適用于濕邪在中焦者，常用藥物有蒼術、白術、扁豆、厚樸、黃連、黃柏等，代表方劑有平胃散、二妙丸等。④淡滲利濕法：適用于濕邪在下焦者，常用藥物有滑石、茯苓、豬苓等，代表方劑有五苓散、六一散等。

綜上所述，治濕可以利小便，但不一定必須利小便，只有濕邪在下焦凝聚成飲，出現小便不利的癥狀，才考慮利小便之法，如《金匱要略》云：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”“諸病黃家，但利其小便。”因此，“治濕不利小便，非其治也”的說法，太過絕對，這也提示我們臨證時不能固守成法，一定要謹守病機，辨證論治。