黃膩苔病因病機及診治應用?

齊城成,孫 悅,丁成華,王河寶,陶添明,董艷玉,李石林

(江西中醫藥大學 南昌 330004)

舌診是中醫望診的重要內容也是中醫特色診法之一[1]。《辨舌指南》云：“辨舌質，可決五臟之虛實。視舌苔，可察六淫之淺深”[2]，所以舌診在臨床辨證中占據著重要地位。黃膩苔是臨床最常見的舌苔之一[3]，為總結黃膩苔的成因及診治經驗，筆者檢索了CNKI、萬方、維普等數據庫，初步查找到71篇文獻，經逐篇閱讀選取了19篇；并結合中醫古籍的論述加以闡發，現將黃膩苔的成因及診治經驗總結如下。

1 黃膩苔病因病機

1.1 濕熱、痰熱和食滯

古代醫籍記載的黃膩苔多由濕熱引起，如《增訂通俗傷寒論》云：“黃滑痰火，黃膩濕熱；黃而垢膩，濕熱食滯”“黃膩滿布者，由濕熱郁而化毒，毒延于口，宜大瀉濕火以祛毒。[4]”《傷寒指掌》云：“凡傷寒熱甚不解，但頭汗出，腹滿溺澀，目黃口渴，舌苔黃膩，此濕熱郁于太陰，欲發黃也”[5]，氣分濕熱也能導致黃膩苔。如《辨舌指南》云：“邪傳心包，神昏譫煩，如舌苔黃膩，乃屬氣分濕熱內蒙包絡，宜半夏瀉心湯、小陷胸湯等。[2]”

除濕熱外，痰熱和食滯也可引起黃膩苔，且黃膩的淺深可體現熱邪的程度。如《感癥寶筏》云：“淺黃膩薄者，微熱也。干澀深黃膩厚者，大熱也……薄黃為熱，黃膩為痰熱、濕熱，黃膩而垢為濕痰秘結、腑氣不利，食滯亦時有此苔。[6]”筆者在臨床實踐中發現，隨著當今生活和工作節奏的變化，有些人習慣于晚餐吃得比較豐盛，并且喜食一些肥甘厚膩之品，有的男士更喜歡夜間觥籌交錯。由于夜間陽氣衰而陰氣盛，人體的胃腸傳化作用減弱，導致上述人士出現酒或宿食停留胃腸而化熱生濕出現黃膩苔。對于此種患者除給予消食導滯、健胃化濕的藥物外，還應規勸其改變相對不健康的生活習慣。

1.2 陽虛、濕溫和傷暑

黃膩苔在熱證中可見，在陽虛證和濕溫中亦能見到。如《望診遵經》中指出：“苔如姜黃色，及松花色，津潤而冷，或腹痛吐利者，陽衰土敗也”[7]，說明黃膩苔可見于脾陽虛衰。而鐘先明[8]認為，濕溫以身熱不揚，身重肢倦，胸悶脘痞，脈緩，舌苔多以黃膩為臨床表現。正如《市隱廬醫學雜著》所云：“蓋濕蘊則生熱，無寒熱者，謂之濕熱病。先寒后熱，有汗而熱不解者，謂之濕溫證……其脈必濡大而數，其舌苔必白膩轉為黃膩。[9]”

黃膩苔還可見于傷暑，如《六因條辨》云：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解。[10]”

1.3 表邪入里和濕熱瘟疫

黃膩苔可由病邪的表里傳變造成，對疾病的傳變有一定的診斷意義。如《敖氏傷寒金鏡錄》中的論述為：“若舌苔黃膩而垢，或干澀深黃厚膩者，此是表邪入里之候，故宜大柴胡湯以下之。[11]”

明清時期有些醫籍記載了黃膩苔可出現于瘟疫中，如《證治心傳》中說:“余治疫癥，大劑攻下，每多獲效……此癥初起，多見惡寒肢冷，舌苔黃膩，神識呆鈍，或邪熱下迫，每多自利，所下幾微，最易惑人。[12]”

2 黃膩苔診治經驗

2.1 肺系疾病

在臨床實踐中，黃膩苔對于溫病、小兒肺炎、咳嗽等肺系疾病的辨證有很好的提示作用。廖铦[13]認為，干咳兼見黃膩苔是頑咳中最難治療的，因咳嗽有熱象屬于溫病范疇。若素體伏熱，一旦外感溫邪，溫熱伏火即蘊結肺衛、化火傷陰、煉液成痰，形成肺燥痰澀之局面，出現黃膩苔干咳，治療應養陰清熱兼化澀痰，方用麥門冬湯合貝母栝樓散加減。

徐麗[14]發現，痰熱也是引起咳嗽的重要因素，而這類患者多出現黃膩苔。如某患者咳嗽咳痰8年余，感寒發熱，頭身疼痛，咳嗽，咳痰黃稠而黏，難以咳出，胸部滿悶，口干喜飲，便秘溲黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。辨證屬痰熱壅肺、肺竅不利，以清氣化痰湯加減治療病情好轉。而陳為[15]治療某患者咽喉干澀微痛，自覺咽中有痰，吞之不下，咯之不出，偶爾用力咳痰可排出少許白痰，口干喜熱飲，長期畏寒肢冷，舌苔常黃厚黏膩，辨證屬寒痰凝結咽喉。以半夏散及湯合半夏厚樸湯加減，服藥后黃厚膩苔轉為薄白，諸癥好轉。某痰飲停肺患者有反復發作性慢性支氣管炎10余年，復發已月余，癥見咳嗽、氣喘，咳吐大量白色稠黏痰，心悸，口干渴，頻頻飲水，水量不多且喜熱飲，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈弦滑數，診斷為寒飲停肺，以苓甘五味姜辛湯加味治療后，黃厚膩苔完全消退，病情得到控制。

2.2 腦系疾病

在腦系疾病中，黃膩苔還可用于預測疾病的轉歸。如肖琳[16]認為，中風病急性期通腑是重要的治法之一，并引王永炎的論述預測中風通腑后疾病的轉變：“其舌象有三：一是黃苔或黃膩苔漸漸脫落，代之以薄白苔而舌質轉為黯淡，此為順；二是黃苔或黃膩苔持續不退，此時應考慮少陽樞機不利、氣郁生熱的因素存在，改擬大柴胡湯往往可使腑氣通；三是黃苔或黃膩苔迅速剝落而舌質轉為紅絳，此為逆，有復中危險。”卓一[17]總結王永炎院士治療中風的經驗是，中風急性期會出現便秘，若此時舌中部黃厚而膩是痰熱蘊蓄中焦，若舌中后部黃厚而膩是痰熱郁阻中下焦。缺血性中風的痰熱腑實證，癥見朦朧昏睡、便干便秘、苔黃膩、脈弦滑，治擬通腑化痰為先。出血性中風中的風火上擾清竅證，平素多有眩暈、麻木之癥，若情志之火相激、病勢突變，多是朦朧嗜睡，偏癱肢體強痙拘急，便干便秘，舌質紅絳，苔黃膩而干，脈弦滑數，治擬清肝息風、滋陰潛陽。

2.3 脾胃疾病

黃膩苔在脾胃及腸道疾病的臨床診治中有著顯著的指導性。如蔡潔[18]列舉了孕婦癥見大便干燥，口苦口臭，腹脹，口干多飲，黃膩苔，脈弦滑，證屬熱秘。張某2歲，納差，大便干燥，2～3 d一行，口苦，寐差易醒，黃膩苔，指紋淡紫，證屬熱秘。由此，黃膩苔可見于孕婦及兒童的熱秘，與瀉熱清火、消食通便的藥物進行治療可獲效。楊愛萍[19]列舉黃膩苔在脾胃疾病的不同表現如淡白舌黃膩苔，此類舌象多見于脾胃虛寒而外感濕熱，治療當以溫補脾胃兼以清熱化濕；舌質淡胖、苔中黃膩多為脾虛濕盛，當用健脾益氣、升清降濁之法；舌質淡紅而胖嫩、舌苔黃膩、根底浮淺此非熱證，治療當健脾化濕理氣；淡紅舌黃膩苔多為飲食積滯化熱生濕，治療當消食導滯。

本課題組觀察110 例胃食管反流患者舌象, 并與患者HP 感染情況進行對比分析發現，HP 感染陽性率從高至低對應的舌苔依次是黃厚膩、光剝>白厚膩>少或無苔>薄黃>薄白, 黃厚膩和光剝苔的HP感染陽性率最高[20]。

黃膩苔可見于多種疑難病癥和慢性疾病，如陽虛證和氣虛發熱等，此時用溫補法治療往往取得較好的療效。如李自全[21]列舉了一個案例：某患者，女，51歲，來診表現為腸鳴、腹痛、腹瀉，腹痛以少腹為主，里急后重，瀉下黏滯，舌瘦小，前半截干紅無苔，后半截厚膩而黃。憑此舌象及癥狀似為下焦濕熱，但患者長期不敢吃生冷之類，喝開水需極熱且飲食差，身體瘦弱，考慮脾胃陽虛遂舍舌象，給予溫補藥治療后諸癥全消，再未復發，其舌象也發生了明顯變化，前半截長出薄白苔，后半截厚膩苔也變薄白。

2.4 肝系疾病

舌診對診治肝病意義同樣重大。如郝現軍[22]認為，在肝病中若舌苔黃膩而燥為肝膽火盛，治以清瀉肝膽、導滯通便；舌苔黃膩而潤為濕熱痰濁阻滯，治當辛開苦降、清化濕熱；舌兩側黃膩為肝膽濕熱，治以清瀉肝膽；舌面滿布黃膩苔是脾胃肝膽濕熱較盛，治當清熱瀉火、導滯通便；單純舌根黃膩為下焦濕熱，治宜清利下焦濕熱。并介紹了一位乙肝患者，肝區疼痛，口苦心煩，食少納呆，白帶多，腰酸。查舌質紅，舌兩側黃膩苔，舌中苔剝脫，舌面有裂紋，此為肝膽濕熱、脾胃氣虛，給予清瀉肝膽藥后黃膩苔退去，諸癥好轉。張立清[23]治療一位郁證患者，患者因生氣始出現頭痛，以右側太陽穴為甚，每于午后加重，伴惡心，望其神態恍惚，應答遲鈍，夜寐不安，健忘，時有煩躁，苦笑無常，查其舌質淡，苔黃厚膩，六脈弦滑略有細數，辨證屬肝郁克脾，法以芳香化濁、豁痰開竅治療。

2.5 腎系疾病

黃膩苔在臨床中主病多復雜，對于辨別寒熱真假和陽氣虛衰其臨床指征顯著。嚴石林[24]發現，黃厚膩苔有的經久難消，如患者脾腎陽虛又素有寒濕，寒濕愈困陽氣愈傷，或過服陰柔苦寒之品損傷陽氣，陰寒內盛、虛陽上浮、虛火煎熬則舌苔黃膩。王連波[25]介紹1例患者頭痛、眩暈，其證候頗似“肝陽上亢”，但有雙下肢厥冷、腰痛腿腫、口干不欲飲水、舌質暗淡、舌苔浮有黃膩苔垢、脈尺弱等下元真陽衰微之證，故辨證屬腎陽虛衰、陰盛格陽之證，方用地黃飲子加減。

王章[26]介紹了一位高血壓病患者，眩暈頭痛反復發作，近來又出現雙下肢水腫，步態沉重。患者雖面色紅赤但手足欠溫，舌苔雖黃膩但潤滑并兼雜有白苔，且根部苔腐，伴有小便短少、夜尿頻多、腰酸等癥狀。患者在上雖為一派“熱”象，但下焦則顯陽虛之表現，其病之本在于腎陽不足，治擬溫陽化氣，用真武湯加減，制附子用至50 g。3劑后多年的黃膩苔已化去大半，諸癥好轉。高春鶴[27]介紹肖相如用當歸芍藥散治療腎病的經驗，如慢性腎功能衰竭水腫的患者，男，46歲，腿腫，足跟痛，腰酸，膝涼，乏力，舌暗紅苔薄黃膩有裂紋，脈滑，辨證屬正氣虧損、濕熱毒聚、瘀血內停，處方以當歸芍藥散加減進行治療。

3 結語

《臨癥驗舌法》曰：“凡內外雜癥，亦無一不呈其形、著其色于舌”[28]，說明舌診在辨識疾病本質的過程中占有舉足輕重的地位。文獻中黃膩苔除可由濕熱引起外，還可由痰熱、食滯、陽虛、表邪入里、傷暑和濕溫等導致；黃膩苔除可見于干咳和脾胃病外，還可見于中風病急性期、肝病和腎病等疾病過程，除可用于診察疾病的本質外，還可用于判斷疾病的傳變和轉歸。對疾病出現黃膩苔的治療方法涉及清熱、溫補、通腑、表里雙解、消食導滯、健脾祛濕和分清泌濁等。

理論與臨床實際的相互聯系將是互相促進的。黃膩苔成因復雜，涉及病種繁多，臨床當悉心辨析，合理施治。本文對黃膩苔成因及診治經驗的總結，希望能對疾病出現黃膩苔的臨床治療提供些許參考。