李士懋運用汗法治療高血壓經驗?

劉 洋，張明泉△, 張潔晗, 劉 宇,沈 慧

(1. 河北中醫學院,石家莊 050200； 2. 河北醫科大學,石家莊 050017)

李士懋是河北中醫學院教授、主任醫師、博士研究生導師，為第二三四五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，榮獲河北“十二大名醫”及“國醫大師”等稱號，臨床治療疾病以整體觀念、辨證論治為原則，以脈為辨證的核心，治療高血壓重用汗法。

中醫學中未明確提出高血壓病名，而“頭痛”“眩暈”的癥狀及臨床表現與高血壓極為相似，故將其歸為一類。李士懋臨床治療高血壓病時發現，患者多表現為寒邪凝滯型，因此重用汗法治療收獲頗豐，筆者現將其經驗介紹如下[1]。

1 運用汗法治療的依據

汗法是運用各種手段通過發汗以解除外邪的一種治法，臨床主要用于表證。李士懋認為其有廣義與狹義之分，廣義汗法是通過八法使陽加于陰，陰陽調和促使正汗出。狹義汗法是使用辛散發汗之品或者針灸熏熨，鼓動陽氣，驅邪而使汗出[2]。并且指出汗法不獨用于表證，里證汗法治之亦可獲良效[3]。《四圣懸樞》中：“寒傷營血，閉其皮毛，衛氣陷于營陰之內，營陰閉藏……緣其病愈，必須汗出。[4]”寒邪從外皮毛而入經絡臟腑，不論新久即用汗法。因邪之所湊，其氣必虛，驅邪外出為治之要領。畢禮明等認為不獨皮膚有腠理，五臟六腑皆有腠理，通過運用兼有八法作用的汗法，治療慢性疾病皆有一定作用[5]。用于寒凝型高血壓的治療，既是通過汗法驅邪安正，調和陰陽，循環貫通而暢達血脈。在中醫學的認識中，《靈樞·營衛生會》曰：“奪血者無汗，奪汗者無血。”血、汗本是同根相生，運用汗法治療高血壓從汗調理血脈，使血、汗各安其位，各司其職，邪去正安，機體氣血通利，為血壓下降提供保障，也為中醫治療高血壓疾病提供新的理論指導依據。

2 汗法的應用指征

喻昌曰：脈者，開天辟地，生人之總司，有常而不間斷者也。李士懋診斷寒凝型高血壓注重脈診，以脈為辨證治療依據，脈以沉弦緊滯為主，其次是疼痛、惡寒，再次是頭暈頭痛、胸悶、心悸等其他癥狀和體征(分別占80%、10%、5%、5%)。《素問·舉痛論篇》: “寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”寒邪侵犯脈管使其收縮拘攣，管內壓力增大，侵入脈中則使脈行不暢，不通或者不榮而痛。《金匱要略》：“脈雙弦者寒也”，表明脈象緊弦為寒邪所傷，或有惡寒，或有疼痛表現。脈沉主里，沉取有力主實，沉取無力主虛。實寒汗法予以散邪，虛寒汗法予以溫補。或兼頭痛、身疼、惡寒、得熱見輕，或者無兼證，獨取脈依可定證。

3 臨床常用方藥

李士懋治療寒凝型高血壓常用溫陽散寒發汗的麻黃細辛附子湯合疏經通絡的止痙散。麻黃細辛附子湯首載于《傷寒論》：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”此方張仲景用于治療腎陽虛弱又感外寒證。方中麻黃發散在表之寒邪，附子溫一身之陽及腎中之陽氣。《本草正義》謂細辛：“內之宣絡脈而疏百節, 外之行孔竅而直達肌膚”[6]，用細辛通達寒邪外出，三方各有所理，穩序進行調節機體。鄧旭光治療高血壓時認為，不論是否發熱但見畏寒、肢冷、脈沉即可大膽使用[7]。曾有人質疑陽氣具有溫煦、興奮、推動作用，溫陽用于高血壓的治療豈不因鼓動血脈而促進升壓。析正常情況下，機體氣血陰陽協調平衡，陽氣發揮其生理作用，遇氣血虛弱或者邪氣侵犯則機體失去調和，陽氣失去正常的生理功能，陰陽不和，百病叢生，況辨證施治寒凝型疾病運用溫陽散寒法實為基本法則。更《素問·調經論篇》云:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”以溫陽散寒發汗之法用于寒凝型高血壓實為理法兼具的通用之法。

高血壓疾病多有血管病變的表現，止痙散中之藥可解除脈管痙攣從而緩解這種病變。諸多心腦血管疾病有高血壓病史，而腦血管痙攣又是其進一步發展的結局，中醫治療以疏通經絡、息風解痙為主，可知在高血壓階段予以解痙、通絡之法應于既病防變的理論。高血壓又是慢性疾病中的一種，“久病入絡”，以全蝎、蜈蚣等蟲類藥通其絡脈可解病之遠近。

4 典型病案

患者，男，44歲，2006年11月24日初診：有高血壓病史3年，最高170/110 mmHg。平時服用美托洛爾、卡托普利、尼群地平，血壓控制于140/90 mmHg。平時頭暈、心悸、失眠多夢，服用安眠藥保持睡眠7 h，心電圖無異常，頭部CT顯示腦供血不足。診脈沉弦拘緊，舌淡苔白，證屬寒凝脈痙,治宜溫陽散寒解痙。方藥麻黃附子細辛湯合止痙散加減：麻黃6 g， 桂枝12 g， 細辛6 g， 炮附子15 g， 僵蠶12 g， 全蟲10 g， 蜈蚣15條，葛根15 g， 干姜6 g， 防風9 g， 生姜6片 蟬蛻9 g， 水煎服3劑，2～3 h服1劑，啜粥溫服覆被取汗，汗出停服，未汗繼服。11月27日二診：服3劑得汗，心悸好轉，尚頭暈、大便干。診脈沉弦，舌可，血壓130/85 mmHg。上方加肉蓯蓉18 g，14劑水煎服，每日1劑。12月22日三診：降壓藥減1/3，偶有頭暈，余無不適。診脈沉拘滯，舌可。上方加黃芪40 g，10劑水煎服，不用取汗。1月15日四診：降壓藥繼減1/3，寐差，余無不適。診脈沉滯小滑數，血壓130/90 mmHg。上方加夜交藤30 g、丹參18 g，14劑水煎服，囑停西藥。

按：寒性凝滯，主收引。《素問·舉痛論篇》曰: “寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡。”脈沉弦拘緊，李士懋稱這種脈象為痙脈，故診為寒凝脈痙型，方用麻黃細辛附子湯加止痙散。《傷寒論》：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”該方為太少兩感之癥，通過溫少陰之經，發太陽之汗而解兩經之難，用于此處發人深省。《醫貫》：“麻黃甘而熱者，故能發散血中之寒邪。[8]”《雷公炮制藥性解》：“附子：通行諸經，主六腑沉寒……其性浮而不沉，其用走而不息。[9]”以散血中寒邪，越汗而出。止痙散由全蝎、蜈蚣兩味藥物組成，有搜風通絡，鎮痙止痛之效，本是平肝息風之用，何以用于此處？因高血壓由血管收縮導致血壓升高，而通過解除血管收縮降低血壓與散寒凝解脈痙的機理相通，用止痙散有治本之功，兩方合用，相輔相成。受張仲景啟發，用此方時加以取汗之法，服藥后喝熱稀粥，蓋被取暖，汗不徹時，每隔2 h服1煎，李士懋將其概括為啜粥、溫覆、續服，屢試不爽。三診不用取汗之法，因汗出邪去即可，不可過汗傷陰。曾恐黃芪有升壓之虞，此處加黃芪40 g可否？《長沙藥解》黃芪：“味甘，氣平……入肺胃而補氣，走經絡而益營善達皮腠，專通肌表。[10]”診脈沉滯，用黃芪補氣通滯而達肌表，開通內外，調節陰陽，祛邪除痙使之平，故無升壓之虞。