宋軍治療慢性失眠起居調養中的經驗

于 藝，黨嬌嬌，宋 軍

(中國中醫科學院醫學實驗中心, 北京 100700)

1 天人合一,道法自然

“天人相應”是中醫學中的一個非常重要的原則。中醫視人生存的大自然為一個大的、自成體系的有機整體。人作為生活在自然界中的生物體，其本身也是一個完整的有機體，且與大自然息息相關，“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人。人以天地之氣生，四時之法成”“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。人能應四時者，天地為之父母”[3]。人人當順應自然界的法則、規律，與自然形成和諧一致的局面，是人體養生的重要法則。亦如老子所言：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”《周易·文言》中也有類似的論述：“夫大人者，與天地合其德，與日月合其明，與四時合其序，與鬼神合其吉兇，先天而天弗違，后天而奉天時”。要求人與自然要互相適應、相互協調，才能達到人與自然和諧的境界。《黃帝內經》中“天人相應”的觀點，諸如“人與天地相參也，與日月相應也”[3]，“與天地相應，與四時相副，人參天地”[4]，貫穿于該書的整個學術體系之中，用于指導人的保健養生、臨床治療和疾病康復等諸多方面。

睡眠是人體重要的生理功能之一，是維持人體健康的重要保障。中醫認為，寐和寤(睡眠和覺醒)狀態變化與自然界晝夜規律變化密切相關，與人體衛氣運行規律密切相關：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰。故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”[4]；與陰陽之氣的盛衰變化規律有關，“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”[4]。鑒于此，古人提出了“日出而作，日入而息，逍遙于天地之間，而心意自得”(《莊子·讓王》)。“日出而作，日落而息”的規律生活也成為我國古代農耕時期人們日常生活的真實寫照，體現了東方哲學文化的巨大智慧。

“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應之”[3]。自然界的陰陽消長有其自身規律，故而有一天晝夜晨昏的節律變化，人與自然相應，人體陰陽亦隨之有消長出入的節律運動。平旦，人體陽氣隨自然界陽氣的生發而由里出外；午時是人體陽氣最旺之時，也是陽氣由外入里的開始；入夜則陽氣潛藏于內，漸漸睡意產生，也是人們該上床睡覺的時間。此時上床睡覺最容易入睡，也是能夠實現一覺到天明的最佳入睡時間。我們常說的“順應自然、輕松入眠”，就是夜幕降臨之后，人們感覺出現困意的時候，我們就要立即上床睡覺。此時，切忌強忍困意，做一些與睡眠無關的事情，如健身運動或操持家務，或者此時開始進行“睡前必要的”洗漱，上述活動會擾動體內陽氣，使人失去困意而錯過最佳的睡眠時間。

在臨床指導患者調整睡眠的時候，宋軍常會囑咐患者在午間抽出30 min小憩。午時是陽氣開始入陰的時間，適當的午休可以保證下午較為充沛的精神狀態和較高的工作學習效率，同時也為較好的夜間睡眠奠定基礎。晚上要保證在夜里11點前進入睡眠狀態。

2 順應四時，適時起臥

大自然的陰陽消長有其自身的規律，有六十甲子的周期變化規律。對于我們調整睡眠、養身保健而言，最常用的還是擁有12個月、四季變化的年節律及十二時辰、四時變化的日節律。自然的四季(或四時)變化有其內在的規律；作為生活于自然界的人類而言，首先要順應自然的四季陰陽消長變化，起居調養涉及的面非常廣，包括居室、作息時間、著裝、情志、精神、運動、飲食等諸多方面，本文無法一一詳述，僅論及與睡眠相關的方面。《黃帝內經》中就有專篇涉及四季調養：“春三月……夜臥早起”“夏三月……夜臥早起，無厭于日”“秋三月……早臥早起，與雞俱興”“冬三月……早臥晚起，必待日光”[3]。不同季節作息時間是有所區別的。春季要晚睡早起，夏季也要晚睡早起，秋季要早睡早起，只有冬季是早睡晚起，而且要求冬季起床“必待日光”。通過查看不同地區日出日落時間不難發現，元旦后的幾天，1月上旬通常是一年日出比較晚的幾天，北京地區可以到7點36分左右。日出最晚的時間也基本上是自然界寒氣最強的時間，早睡晚起能使人體陽氣得到比較好的閉藏，確保體內陽氣不會被擾動，自然界的陰寒之氣不會傷及人體陽氣。

從養生的角度來講，秋季要早臥早起。臨床經常會有人問及多早算早？對于健康人而言，晚上應該在亥時(21點至23點之前)睡覺，秋冬季可以適當早點(21～22點之間)，對于晚睡的春夏季，也應該在23點之前進入睡眠狀態。道理非常簡單，子時一陽生，是新的一天的開始。然而對于失眠患者，尤其是正在治療中的慢性失眠患者，睡眠時間需要因人而異。隨著夜幕的降臨，人們往往會在某一個時間點感覺有困意(困倦的時間點簡稱困點)。宋軍認為，困點是身體發出需求睡眠的信號。臨床上，我們會建議患者在天黑之后的第一個困點立即上床睡覺，這樣可以達到迅速進入睡眠狀態，且一覺睡到天亮的效果。口服中藥會使病患入夜產生困意感，增強困倦感，而把握困點及時入眠是調治失眠的關鍵所在。臨床上發現，當患者將第一個困點熬過去后，入眠就變成一件難事，有人甚至要到次日凌晨才能入睡，而且睡眠也處于一種較淺的狀態且亂夢紛紜，有些患者甚至覺得自己一宿未睡。對于下午就產生困倦、思睡感的患者，我們強烈建議中午抽空小憩，爭取將首個困點推遲至夜幕降臨之后。同時避免晝間的過度睡眠，或頻繁的碎片化睡眠，可以改善夜間的睡眠質量。

每天早晨幾點起床才能算是早起呢？秋三月的養生中要求“早臥早起，與雞俱興”。“雞鳴”是十二時辰的第二時辰(1∶00～3∶00)，通常也是第一次雞鳴的時間；第二次雞鳴時天已經微白，第三次鳴叫時太陽已經升起來了，因此也有“雞鳴三遍日頭高”之說。由此可見，早起應該是在首次雞鳴至日出之間這段時間。“朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”[4]。我們建議，春、夏、秋三季應當在早晨5點前起床，夏季在3～4點之間，春秋兩季在4～5點之間。長期倒班會導致晝夜節律紊亂，從而引發身心健康問題。倒班引起的晝夜節律紊亂，被世界衛生組織國際癌癥研究機構列為2 A類致癌物[5]就是最好的例證。正如《靈樞·百病始生》中所言：“毋逆天時，是謂至治。”

3 起居有常，隨應調養

除臥起時間在睡眠調養中起著至關重要的作用外，生活規律、飲食有節、動靜有常、七情調和等也是治療過程中需要注意的問題，在失眠康復過程及此后的預防復發中都起著重要的作用。

生活規律、臥起有常是治療失眠的關鍵。“人與天地相參也，與日月相應也”[4]，也是調治的基本方向。具體而言，宋軍首先會建議病患根據上述原則、要求及自己的實際情況固定晨起的時間。通過服用中藥，調整患者的“困點”及入睡時間，幫助患者重建其規律的生活習慣。規律的生活是防止失眠最有效的方法，然后再逐漸過渡到與天地、四時同步的養生狀態。

飲食有節是治療失眠無法繞開的話題。《黃帝內經》曰：“胃不和則臥不安。[3]”岐伯從氣機逆亂的角度對此做了解讀：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也，足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行。陽明逆不得從其道，故不得臥也。”臨床上因為氣機逆亂而致不得臥者有之，西醫的胃食管反流病就是一種較為典型的疾病，會影響人的正常睡眠。另外，暴飲暴食、晚餐過于豐盛及許多伴見消化不良的疾病都可以引發睡眠問題。通過調整晚餐的飲食結構及中醫的消導健脾治療，睡眠可以得到改善。此外，睡前感覺饑腸轆轆也是一種讓人不太容易入睡的狀態。宋軍會建議食用半片面包，飲用一袋溫熱的奶以和胃助眠。避免睡前胃里產生過飽或過餓的感覺，才能讓人的氣機順暢，利于睡眠。

動靜適宜有常，有助于失眠的康復和防止失眠的復發。結合《素問·生氣通天論篇》所言：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉，是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄。[3]”黃昏至雞鳴這段時間是不適合擾動陽氣的。對于現代人而言，激烈的體育活動不適合在這個時間段進行。這也是為什么宋軍經常建議慢性失眠患者應在日中及之前的一段時間(上午10～12點之間)進行戶外鍛煉，以順應大自然的陽氣運行規律。

“恬淡虛無，真氣從之，精神內守”[3]，調和七情就可以避免失眠。但實際上，真正能做到七情調和的失眠患者少之又少。七情失調是失眠的重要原因之一，也是影響慢性失眠康復、導致失眠復發的重要因素。同時，失眠又能導致患者七情失調進一步加重，長期失眠會使患者對晚上的正常睡眠產生恐懼心理和莫名的焦慮。失眠本身并不可怕，可怕的是出現失眠以后采用不恰當的應對方式。如過早的上床，過分地賴床，或在床上做與睡眠無關的事情，如思考令自己費解的問題、焦慮的事情、擔心失眠產生不良后果等，對失眠后果的過分擔心、焦慮，又會加重失眠。臨床上，對患者心理的適當開導是必須的。一般而言，短期失眠不會在體內產生不可逆的病理改變，也沒有必要過分擔心。給予患者中藥，使其盡快在晚上產生困意，并要求其遵從上述原則，是消除其對正常睡眠恐懼的最好辦法；建立良好的生活習慣、培養患者良好的依從性，是避免失眠復發的重要手段，而必要的心理疏導是幫助患者調和七情的有效途徑。要求患者杜絕睡前及夜間醒時看手機、電視、電腦、平板、聽廣播、錄音等不良習慣，以免刺激、擾動潛藏之陽。對于部分夜間不易產生困意、夜間醒后難以入睡的患者，我們常建議選擇一本較為枯燥、乏味、缺少情節的書籍，以備睡眠前或夜間醒時閱讀。同時強調對于具有鉆研精神的患者不宜閱讀書籍，需要尋找更適合自己的助眠方式，因為適宜個人的方法才是最好的方法。助眠、避免干擾睡眠的方法還有許多，我們無法在此窮盡，今后將專文討論。

此外，讓廣大人民群眾了解睡眠的生理作用及長期失眠對健康造成的危害是防治失眠的關鍵。因此，健康教育也是臨床治療過程中一個必不可少的環節。

4 典型病案

案1：樸某某，女，62歲，2018年5月7日初診：主訴失眠40余年，40多年前患者因工作壓力較大，出現入睡困難、多夢、夜間易醒、早醒等問題，影響日常工作。間斷服用多種安眠藥、抗抑郁藥，用藥期間基本可以保證每天5～6 h的睡眠時間。10年前在體檢中發現肝功能異常，因擔心安眠藥的毒副作用，自行停服與睡眠相關的所有西藥，開始服用中藥(具體不詳)。但睡眠時好時壞，一直無法使睡眠得到徹底改善。患者夜間上床睡眠時有一種莫名的恐懼，擔心無法入睡。經朋友介紹來診。自述每夜睡眠不超過2 h，入睡困難，睡后易醒，有時夜間清醒達5～6次之多，多夢，一般在凌晨3點左右醒來后，無法再次入睡，周身乏力、記憶力減退，反應遲鈍，嚴重影響次日的狀態。診見舌尖紅，苔薄，脈弦滑。西醫診斷慢性失眠，中醫診斷不寐(辨證屬肝郁化火兼有痰瘀)。處方：黨參6 g，黃芩6 g，桃仁12 g，首烏藤15 g，遠志12 g，柴胡6 g，丹皮12 g，女貞子20 g，清半夏6 g，郁金12 g，大棗60 g，海金沙12 g(包)，厚樸9 g，茯苓12 g，桂枝12 g，白芍12 g，炙甘草6 g，生姜12 g，威靈仙12 g，7劑水煎服，每日 1 劑，溫分 2 服。囑患者午間休息30 min，天黑有困意時即上床睡覺。后復診6次，方藥主要以疏肝瀉火、化痰祛瘀為主。考慮老年患者長期失眠，晝夜節律失衡，難以把握天黑后第一個困點，導致入睡困難、睡眠質量差，因此恐懼睡眠且惡性循環，嚴重影響其生活質量。故于服藥期間，逐步指導患者養成良好的作息習慣，找到第一個困點適時臥起，逐步補充睡眠，并且延后困點，使患者恢復正常的作息規律，最終使睡眠基本恢復正常且乏力消失，記憶力好轉。囑患者嚴格遵循作息規律，一年半后電話隨訪，患者自述睡眠時間及質量良好。

案2：彭某某，女，40歲，眠淺易醒1年余，2019年9月16日來診。患者近1年來工作、生活壓力增大，睡眠晚，出現睡眠質量差、眠淺易醒、醒后難以再入睡，后逐漸出現入睡困難，睡眠時間減少，日間精神倦怠，周身乏力，面部麻木感，舌暗邊有瘀斑，苔薄白，脈沉細。西醫診斷慢性失眠，中醫診斷不寐(肝郁氣滯血瘀)。處方：桂枝12 g,茯苓12 g, 桃仁12 g, 丹皮12 g,白芍12 g,白芥子9 g, 女貞子20 g,柴胡6 g, 清半夏6 g,黨參6 g,黃芩6 g,炙甘草6 g,大棗30 g,首烏藤15 g, 石菖蒲 12 g,煅磁石30 g，7劑水煎服，每日1劑，溫分2服。囑患者天黑有困意時即上床睡覺，睡前及夜間醒后不要看手機等電子產品。后患者復診4次，方藥以疏肝理氣、活血化瘀為主，期間指導患者排除干擾睡眠的一切因素，尤其注意在睡前及夜間醒后不要看手機等電子產品，而是選擇一本內容較為枯燥乏味的書籍進行閱讀，以幫助迅速再次入眠，保證正常的晝夜節律，幫助患者提高睡眠質量。在此指導下，患者睡眠逐漸好轉，睡眠時間延長，質量大大提高，乏力、面部麻木感等癥狀隨之消失。