炙甘草湯“由寒而溫”軌跡疏暨方劑演進(jìn)啟示?

曾鳳珊，黃仕營

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515)

炙甘草湯出自東漢·張仲景的《傷寒論》，原用治傷寒所致“脈結(jié)代，心動悸”之證。后世醫(yī)家根據(jù)張仲景思想，對此方主治每有所創(chuàng)新發(fā)展，尤以明清時期溫病學(xué)家為著，對其充分化裁出新，完成了由寒轉(zhuǎn)溫的應(yīng)用蛻變，并形成了一個復(fù)脈湯系列。本文通過對炙甘草湯的演變歷史，分析其靈活變通的理論基礎(chǔ)，澄其源明其流，從中得到啟示，以助對炙甘草湯的掌握與運用。

1 湯方歷史回顧

炙甘草湯首見于《傷寒論》第177條文：“傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！庇糜趥柌〗?jīng)汗、吐、下失治誤治后陰血不足、陽氣不振導(dǎo)致的心脈失養(yǎng)證。唐·孫思邈的《千金翼方》用其治療虛勞，“主虛勞不足，汗出而悶，脈結(jié)，心悸，行動如常，不出百日，危急者二十一日”[1]，同時代的王燾在《外臺秘要》中記載了炙甘草湯“療肺痿涎唾多，心中溫溫液液者”[2]。以上記載其方劑結(jié)構(gòu)未變，但已把其證治從傷寒推廣到雜病。金元以后炙甘草湯的方劑結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生了變動?！饵S帝素問宣明論方》記載“麥門冬湯飲子主之：治膈消，胸滿煩心，津液燥少，短氣，久為消渴”[3]。麥門冬飲子為炙甘草湯去桂、酒，加入栝樓實、知母、葛根清熱生津之品；《瘟疫論》提到在溫疫暴解之后，“凡有陰枯血燥者，宜清燥養(yǎng)榮湯”[4]，創(chuàng)立出養(yǎng)榮湯系列；繆仲淳善用養(yǎng)陰藥，《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》在其治療中風(fēng)、吐血中廣泛運用益陰清熱藥，尤善用二冬、生地、炙甘草、麻仁，為葉天士養(yǎng)陰理論提供了臨床素材。金元后炙甘草湯逐漸蛻變，不論是證治范圍，還是變動后重新命名的方劑，內(nèi)容更為豐富。

2 溫病學(xué)運用拓展炙甘草湯的基礎(chǔ)

2.1 炙甘草湯方劑特點及適應(yīng)證

炙甘草湯組成中炙甘草補心脾之氣，合人參大補元氣，大棗補中氣，三藥合用共成氣虛之功；阿膠血肉有情，甘平質(zhì)潤，為補血佳品；生地、麥冬、麻仁養(yǎng)心陰，補心血以充血脈；桂枝、生姜宣陽化氣，加清酒振奮陽氣，溫通血脈。方藥涵蓋補益氣、血、陰、陽4個方面，清晰的分類邏輯成為后世醫(yī)家根據(jù)不同病情加減變化的基礎(chǔ)，通過調(diào)整其補益的側(cè)重，使湯方發(fā)揮不同的治療作用乃至形成新的方劑。

炙甘草湯的條文首冠以“傷寒”，可知其為感寒后入里累及于心，導(dǎo)致心之氣血陰陽不足?；仡櫆綒v史，炙甘草湯適應(yīng)證為臟腑虧損，氣血陰陽不足。而這不僅外感病病程中有，在雜病中也會有；可以出現(xiàn)在傷寒，溫病中也可出現(xiàn)，只要病機吻合即可加減應(yīng)用。

2.2 炙甘草湯的演進(jìn)基礎(chǔ)

病因上，傷寒以寒為主，溫病因熱而發(fā)，寒熱對立，發(fā)病后治法各異。傷寒陰寒之邪療法，以對立面的形式，為溫病的溫?zé)釋傩辕煼ㄌ峁┝艘粋€思想源頭。誠如程門雪指出：“傷寒是基礎(chǔ)，溫病在傷寒的基礎(chǔ)上有較大發(fā)展”“葉氏的救陰方法，往往從傷寒反面而來，他用阿膠、生地、菖蒲、童便，也是從傷寒論的白通湯脫胎而來的”[5]，這為湯方在溫病中演進(jìn)提供了病因?qū)W啟示；傳變上，傷寒由表入里，橫向傳變；溫病由上焦至下焦，縱向傳變。傷寒六經(jīng)次第，邪傷少陰致心之氣血陰陽俱虛；溫病則中焦陽明熱邪過盛，克伐少陰腎水。二者一橫一縱，交匯于少陰，少陰為心腎水火兩臟。病至少陰，氣血陰陽多不足，炙甘草湯為氣血陰陽俱補之方，這也為其由寒而溫治法演進(jìn)提供了基礎(chǔ)；總體病機上，傷寒易傷陽氣，溫病易傷陰津。氣血陰陽雖各有不同，但不能截然分開，既要從整體出發(fā)，又要有所側(cè)重。炙甘草湯能從整體把握調(diào)整氣血陰陽并稍作加減，即可調(diào)整益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽的權(quán)重，與傷寒或溫病某一階段相契合，這就是演進(jìn)的病機基礎(chǔ)。

2.3 炙甘草湯在溫病學(xué)中的應(yīng)用

炙甘草湯原是傷寒方，原條文簡單，歷代雖有推廣應(yīng)用，但令本湯方理論飽滿，溫病學(xué)派醫(yī)家功不可沒。喻嘉言對溫病學(xué)中的“燥邪為病”的貢獻(xiàn)，獨開生面，尤其是他的清燥救肺湯，受柯韻伯、徐靈胎等后世名家認(rèn)可。在炙甘草湯的基礎(chǔ)上去桂、姜、清酒辛散辛溫之品，加入桑葉、煅石膏、杏仁、枇杷葉等，既滋心肺之陰又可祛肺經(jīng)燥熱，標(biāo)本兼治，成為后世治療秋燥的經(jīng)典用方；葉天士大量運用炙甘草湯的化裁方，如《臨證指南醫(yī)案》：“某風(fēng)溫?zé)岱?，更劫其陰，日輕夜重，煩擾不寧。生地、阿膠、麥冬、白芍、炙甘草、蔗漿”，又“張舌絳裂紋，面色枯槁，全無淖澤，形象畏冷，心中熱焚。邪深竟入厥陰，正氣已經(jīng)虛極。勉擬仲景復(fù)脈法，合乎邪少虛多治法。[6]”炙甘草、麥冬、生地、阿膠為基本藥物組成，陰傷重加白芍，風(fēng)動加雞子黃、羚角汁，陰虧三焦有熱加石膏、滑石、寒水石，熱邪入絡(luò)加鱉甲[7]。尤其是案中點出“邪少虛多，陰虛為主”為用方要點，可見葉天士已熟練運用炙甘草湯進(jìn)行演變；吳鞠通針對溫病的特點，創(chuàng)立復(fù)脈輩。加減復(fù)脈湯由炙甘草湯去參、桂、姜、棗，加芍；救逆湯為原方去麻仁，加入龍、牡；一甲復(fù)脈湯為加減復(fù)脈湯去麻仁加牡蠣；根據(jù)熱灼陰傷程度不同，再加入生鱉甲、龜甲、雞子黃，演化出二甲、三甲、大定風(fēng)珠，填補真陰之力層層遞進(jìn)。吳鞠通對炙甘草湯的闡發(fā)，極大地豐富了本湯方的理論，至此炙甘草湯的使用完成了由寒至溫的蛻變，理論與演進(jìn)也更加系統(tǒng)化、明朗化。

3 炙甘草湯的演進(jìn)啟示

3.1 通過方劑演變突破應(yīng)用時期的限制

傳統(tǒng)認(rèn)為，感邪初期為避免閉門留寇禁用補法。炙甘草湯在《傷寒論》被應(yīng)用在少陰屬疾病中期，溫病學(xué)派對炙甘草湯演進(jìn)多用于下焦病變屬疾病后期。但炙甘草湯系列湯方并不局限于病程的中后期，在初期也可以使用。如清燥救肺湯，喻昌言：“諸氣郁之屬于肺者，屬于肺之燥也。而古今治氣郁之方，多用辛香行氣，絕無一方治肺之燥者”[8]，用于治療燥邪犯肺之疾病初期。《葉氏醫(yī)案存真卷二》一春溫癥案“朱先生勞倦嗔怒，是七情內(nèi)傷，而溫邪感觸，氣從口鼻，直自膜原中道……復(fù)脈湯主之”[6]。朱先生勞倦易怒，素本陰虛，溫邪直中，疾病初期也可使用，只要病機吻合，不必拘泥于病程階段。這便是“謹(jǐn)守病機，各司其屬”“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”之精神。

3.2 通過法則的復(fù)合嬗變，應(yīng)對多種臨證場景

臨證時病情錯綜復(fù)雜，有經(jīng)歷自然病程變化者，有失治誤治者。炙甘草湯辛甘溫潤，屬太陽權(quán)變法，“權(quán)變者，謂有汗證而不得逕用汗藥，顧人氣體有虛實之殊，臟腑有陰陽之異”[9]。一般而言，權(quán)變法依時而變難以推廣，但善于變化炙甘草湯者，能勝任多種臨證場景。如燥邪傷肺證，燥者濡之，清燥救肺湯對治屬正治法：“其原出之病，與正治之法”[9]；加減復(fù)脈湯甘潤存津，仍為權(quán)變法；去麻仁加入龍、牡，加大鎮(zhèn)攝力度，變?yōu)榫饶鏈糜谡`表動陽是救逆法；二甲、三甲復(fù)脈湯咸寒甘潤，用于溫邪久踞下焦，失于救治，爍液為厥，也都屬于救逆法。一甲復(fù)脈湯咸寒兼澀，用于肝腎陰竭又出現(xiàn)便溏，此屬于斡旋法。

炙甘草湯既是基礎(chǔ)方也是基礎(chǔ)法，從原方出發(fā)，通過復(fù)法合用可達(dá)多樣嬗變，拓寬應(yīng)用場景。或原出之病，或須顧及人之虛實，或失治誤治，或病情變幻，只要合法得宜即可應(yīng)用。

3.3 體現(xiàn)寒溫統(tǒng)一辨證觀

回顧寒溫爭鳴的歷史，唐以前寒溫不分，限于當(dāng)時的認(rèn)知多以傷寒方治療溫病，易失治誤治，這是一個極端。唐以后寒溫分論，特別是劉完素認(rèn)為“熱病只能作熱治，不能做寒醫(yī)”，過于強調(diào)寒溫對立，又走向另一極端，而忽略了其共性。建國以后，隨著對疾病認(rèn)識的不斷加深，許多醫(yī)家認(rèn)識到寒溫有可統(tǒng)一的基礎(chǔ)，并開展了寒溫統(tǒng)一的研究。

縱觀炙甘草湯的演進(jìn)歷史，可感受到寒溫統(tǒng)一的辨證關(guān)系。以炙甘草湯為基礎(chǔ)的系列方，無論傷寒或者溫病都可運用，體現(xiàn)了傷寒與溫病的統(tǒng)一；但在實際運用中，又必須根據(jù)病邪的性質(zhì)加減變化，體現(xiàn)出傷寒與溫病的區(qū)別。正如程門雪所說：“傷寒溫病有可分也有不可分，是可以統(tǒng)一而綜合運用”[5]，這就是寒溫統(tǒng)一的辨證關(guān)系。

4 結(jié)語

炙甘草湯是千古名方，方中所蘊含的深刻內(nèi)涵值得后人深思與挖掘。本文通過研究歷代醫(yī)家對炙甘草湯的沿用與演進(jìn)歷史，分析炙甘草湯的適應(yīng)證、方劑特點、變化規(guī)律，闡述了炙甘草湯在由傷寒向溫病轉(zhuǎn)變的過程中，其蛻變演進(jìn)的式樣，其能在溫病中運用的原因，并力求還原其在方劑變化中不變的精神內(nèi)核，得出其演進(jìn)啟示。炙甘草湯的演進(jìn)，其中有變與不變的因素，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)所謂“有是證，用是藥”的特點；同時從傷寒方用于溫病，也體現(xiàn)了傷寒與溫病本不可分割、一脈相承。