周 楠，張倍齊，藍毓營

(廣西中醫(yī)藥大學,南寧 530022)

《外科證治全生集》(以下簡稱《外科全生》)由清代著名醫(yī)家王維德編撰而成，融合了王維德治療癰疽的祖?zhèn)髅胤胶团R證經驗，原為1卷，后經由清末馬培之眉評增方，重厘為4卷，分別論述治法、臨床辨證、藥性及炮制、組方，并更名為《外科全生集》流傳至今。《外科全生》是中醫(yī)外科“全生派”的代表作，主張癰疽分治，側重從陰陽角度辨證，提出“陰虛陽實”的辨證思維，并重視對于陰疽的論證以及治療，善用溫陽之品，為后世用溫補法治療陰疽奠定了理論基礎，極大地推動了中醫(yī)外科學的發(fā)展[1]。“陽和”思想是本書中以溫陽為本所創(chuàng)立的陽和通腠、溫補氣血的陰疽治療大法，是其陰疽論治的核心思想。

1 “陽”與“和”的含義

“陽和”二字中，“陽”來自中國古代哲學的陰陽學說，指的是自然界中具有主動、溫暖、升發(fā)、無形等特性的物質，“陽”在中醫(yī)學理論中特指人體內具有推動、溫煦作用的陽氣。“和”在《說文解字》的記載中有“和諧，協(xié)調”“適中，恰到好處”之意。在中醫(yī)治病八法中，也提到“和”法的概念。清·戴天章在其著作《廣瘟疫論》中對“和”法解釋為“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”[2]。《外科全生》中王維德治療陰疽的“陽和”思想，是以表里雙解陰寒之毒邪為方法，以平復陰寒之亢厲為目的，故“陽和”之和，應屬于中醫(yī)治法中“和”法涵義的范疇。

2 《外科全生》中的“陽和”方藥

綜觀《外科全生》全書，王維德圍繞“陽和”思想所創(chuàng)立的方劑包括溫補氣血、開腠逐毒的陽和湯，開腠理、散寒凝的陽和丸，溫散寒凝、解毒生肌的陽和解凝膏[3]，其中陽和湯為陰疽的通治方，陽和丸用于治療陰疽初起，陽和解凝膏則為治療陰疽的外敷劑，三方均以“陽和”為中心思想，但組方各有側重，用藥各具特色，化裁變中有常。

2.1 煎劑陽和湯溫陽補血兼以宣通開腠

陽和湯是《外科全生》中“陽和”系列方劑的代表，在陰疽治療方面對后世產生了深遠的影響。王維德記載陽和湯“治鶴膝風、貼骨疽及一切陰疽”[4][109]，其組方原則是對“陽和”思想的典型體現。方中重用補血滋陰的熟地為君，配以補腎助陽的鹿角膠為臣，熟地重在補肝腎之陰血，鹿角膠為血肉有情之品，能益腎精、助腎陽，兩藥均味甘性溫且陰陽相配，使陰血得陽而升，元陽得陰而養(yǎng)，共同為“陽和”之陽的生化提供物質基礎。以肉桂、姜炭求其補火助陽之功，《外科全生》記載：“肉桂，純陽之品，引火歸元，解陰寒凝結”[4][78]，與溫通經絡的姜炭并用，破除陰寒之凝結，為“陽和”之陽提供運行動力。以麻黃、白芥子求其開宣腠理之性，《外科全生》記載：“麻黃，連根發(fā)表，用梗不表，甘溫，開腠理凝滯閉塞”[4][85],“白芥子，炒研，皮里膜外陰寒之痰，非此不消”[4][93]，兩藥相配使陰寒凝結之毒覓路行消，為“陽和”之陽提供運行通路。以上6味經由“化百毒，和藥性”的生甘草調和，共奏溫陽補血、宣通開腠之功，是為“陽和”主方。

2.2 陽和丸補元陽、溫經絡、開腠理

根據《外科全生》的記載，陽和丸“治一切陰疽初起”[4][116]，用時“以黃米飯搗爛為丸”。因本方用于陰疽初起，雖有陰寒凝結，但病初起僅有氣血壅滯，尚未損及氣血生化，故不用補益精血之熟地、鹿角膠，恐其徒生滋膩。白芥子雖能消痰祛瘀，但其性善走竄，若無補養(yǎng)之熟地、鹿角膠相配，有平白耗傷氣血之虞，故亦不用。方中僅用肉桂、麻黃、姜炭3味藥，為補火助陽、開宣腠理、溫通經絡各取其一，肉桂善補命門，引火歸元，重用以扶助人體陽氣的生化運行，恢復其溫煦推動功能，輔以開腠理之麻黃和通經絡之姜炭，則陰寒凝結之毒自能隨著人體氣血的正常運行而被化解于腠理經絡之間。本方用藥雖簡但理法悉具，亦不偏離“陽和”的核心。正如本書中“陰疽治法”一節(jié)所論：“……非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝，此三味雖酷暑不可缺一也。腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。[4][8]”原文中所言炮姜與方中所用姜炭功效相似，但炮姜偏于溫中，姜炭偏于止血，因在癰疽類疾病的發(fā)展過程中常有絡損血溢，故用姜炭取其止血之性。

2.3 陽和解凝膏寒溫共用，氣血同治，消補并施

陽和解凝膏是以“陽和”思想治療陰疽的外用劑型，位列《外科全生》所記載的膏藥類藥物條目之首。王維德記載陽和丸能“治一切陰疽流注、潰爛不堪及凍瘡毒根等癥。未潰者，一夜全消；已潰者，三張痊愈”[4][139]。本方組成藥物繁多，除作為輔料的麻油之外，其余各種藥物共計30種。方中用川附、肉桂補火助陽以散寒凝，附子溫經止痛、祛風寒濕痹，肉桂辛熱溫散、祛痼冷沉寒，兩者共用以助“陽和”之陽。另外，王維德在本方中官桂與肉桂并用，其理法值得深入考究。《本草綱目》中記載：“曰官桂者，乃上等供官之桂也。[4]”肉桂與官桂藥性功效相差無幾，肉桂是樟科植物肉桂的干燥樹皮，其中采自粗枝條或幼樹的稱為官桂，明·陳嘉謨認為官桂“味甚辛，治易解表”[5]。王維德在《外科全生》中論及官桂時也提到其“理陰分，解寒凝，愈瘧疾，行血分，通毛竅”[4][78]，可見官桂在藥性上偏于走表，作用部位以血分毛竅為主，肉桂藥性偏于走里，作用部位以臟腑經絡為主。本方王維德以肉桂溫里陽、官桂助表陽，是為表里兼顧之搭配。方中用大黃、當歸以平治陰疽之瘀血，大黃涼血消腫而不留瘀，當歸活血通經而不傷陽，兩藥一寒一溫、相輔相成。方中用川芎、木香、香櫞、陳皮等偏于行氣之藥以行氣活血，川芎入血分兼具行氣與活血之功為“血中氣藥”，木香行氣能解氣滯之痛，香櫞行氣并能通經化痰，陳皮行氣燥濕能溫化寒痰。除行氣藥外，方中亦有麝香、續(xù)斷、鳳仙等偏于活血之藥以化瘀活血，麝香辛溫以行血中寒凝瘀滯，續(xù)斷性溫以強筋通經，風仙性寒以行血消腫。以上7味行氣化瘀通經，散瘀血寒痰之滯，消除導致陰疽的直接病因。陰疽雖陰寒為病，但因瘀血壅滯不通，局部亦有熱毒，故以牛蒡子透發(fā)局部壅滯之熱，并能解毒消腫，又以桂枝、白芷、荊芥、防風4味辛溫之藥溫通經絡，宣發(fā)寒濕之邪，與牛蒡子計5味藥共奏開宣腠理以散陰寒之功，并針對陰疽熱少寒多的特點，用開腠理之藥多溫少寒以防再傷陽氣。癰疽為病，患者多為腫痛所累，癰疽成膿潰破又多傷及氣血，故方中用白及、五靈脂以止血，白及長于消腫生肌，五靈脂長于活血止痛，又有赤芍、白蘞以清解局部熱毒，赤芍長于活血通經，白蘞長于斂瘡生肌，四藥合用體現陽和解凝膏癥因同治的組方規(guī)律，不僅針對陰疽寒凝于內的特定病因，也同樣兼顧癰疽病腫痛潰爛于外的普遍特點。川烏、草烏藥性辛熱，溫通經絡，祛濕散寒，能溫散凝滯之陰毒，且外用有麻醉止痛之功。地龍、僵蠶性善走竄，通經活絡，散結止痛，能疏通腠理脈道，為氣血提供通路，輔助氣血承載陽氣到達病所，溫通陰寒之凝結。方中乳香、沒藥為治療瘡瘍癰疽的常用藥，有活血止痛、消腫生肌之功，兩藥常相須為用，治療一切瘀滯之證。桃丹為銀朱和藤黃炮制而成，外用拔毒去腐、斂瘡生肌。再調以蘇合油以潤其膏性，且蘇合油本身亦具有行氣活血之功。統(tǒng)視全方，藥物搭配有理有據，數量眾多卻章法清晰，寒溫、消補搭配合理，治氣、止血安排妥當。雖然陽和解凝膏作為外用劑型直達病所，藥物功效以行氣活血通滯化瘀為主，但按其藥性仍分為溫陽補血與開宣腠理經絡兩大模塊，可見其制方之法總歸不離“陽和”二字。

3 “陽和”方藥的核心治療思路

王維德在《外科全生》的首篇“癰疽總論”中提到“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝”[4][2]。陰疽的皮膚癥狀多以色白、腫勢不高、根盤散漫、邊緣不清為特點，其病由于陰寒凝滯形成陰毒發(fā)為陰疽，陰疽初起其毒便在陰在里，治療必以“陽和”法通其腠理、解其寒凝，使陰疽得愈。

3.1 調氣養(yǎng)血以求其陽

陰疽多陰寒之毒為禍。有陰寒感受于外，經脈壅滯，氣血失于通暢，則陽氣運行受阻，亦有陰寒內生于里，經脈凝澀，氣血失于濡養(yǎng)，則陽氣生化無源。故使氣血得通得養(yǎng)是陰疽治療的關鍵。王維德認為：“蓋氣以成形，血以化色，故諸疽平塌，不能逐毒者，陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解。[4][2]”在治療時注重調養(yǎng)氣血，一方面補氣以運化精微，補血以濡養(yǎng)筋脈，可為體內陽氣的化生提供源泉。另一方面血得氣行，氣得血養(yǎng)，氣血運行正常，可承載溫陽類藥物的藥性直達病所，使溫陽類藥物的功效得到更好的發(fā)揮。正所謂“善補陽者，必于陰中求陽”，陰血精微的充足是陽氣化生無窮的保障。在氣血生陽的同時，又以氣血通陽、調補陽氣之虛衰，溫散壅滯之寒凝，平復陰毒之亢厲，此謂陽和之“陽。”

3.2 溫開并施以求其和

陰寒或本由素體虛寒而生于里，或因體虛不能抗御外來之寒邪，寒邪深入伏藏于里。陰寒易凝滯氣血，導致瘀血、痰飲等病理產物壅滯于局部，形成陰寒之毒。故陰寒之毒為病，具有病性寒、病位深的特點，治療時應同時兼顧。王維德在論及陰疽治療時提到：“開腠而不兼溫補，氣血虛寒，何以成膿？猶無米之炊也。滋補而不兼開腠，僅可補其虛弱，則寒凝之毒，何能覓路而消”[4][2]。在治療時溫補其虛寒與開宣其腠理的藥物同時使用，體現著外科全生派“以消為貴，以托為畏”的學術主張，使陰寒之毒于里得溫熱而化于肌肉經絡之內，于表得開宣而散于毛竅腠理之間，一化一散，消弭陰寒于表里兩端，以便求得陽和之“和。”

4 總結

綜上所述，王維德在《外科全生》中所論述的“陽和”思想有兩層基本含義，一是體現在“求其陽以和之”，通過使用溫陽類藥物促進陽氣的生成，利用陽氣的溫煦作用中和局部壅滯的陰寒之毒，消除陰疽癥狀，此為“陽和”思想的對癥治療層面；二是體現在“求其和以通之”。通過使用調理氣血、疏通經絡、開宣腠理等藥物，使人體陰陽諸氣運行和順協(xié)調，臟腑器官得以充養(yǎng)，生理功能恢復正常，消除產生陰寒之毒的病因，此為“陽和”思想的對因治療層面。“陽和”思想的臨床應用關鍵在于把握“陽虛寒凝”的基本病機，根據疾病的不同特點，選用合適的方藥與劑型，通過“求陽”與“求和”達到相應的治療目的。