圍絕經(jīng)期骨痿探析?

劉語(yǔ)涵，李 莉，梁 德，江曉兵

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

圍絕經(jīng)期是女性生長(zhǎng)發(fā)育和生殖由盛至衰的過(guò)渡階段，在此期間產(chǎn)生的一系列癥狀稱為圍絕經(jīng)期綜合征。其中腰膝酸軟疼痛相較于其他癥狀出現(xiàn)頻率高，是圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥的主要表現(xiàn)之一。中醫(yī)屬于“骨痿”范疇，臨床特點(diǎn)尤以骨脆性增加及骨折發(fā)生率增高為著，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與腎氣衰、天癸竭、臟腑功能失調(diào)有關(guān)。早期流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)50歲以上女性人群骨質(zhì)疏松癥患病率為20.7%。絕經(jīng)后的婦女約有1/3患骨質(zhì)疏松癥，特別是絕經(jīng)后3～4年，骨量丟失約為2.7%[1]。因此，圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的早期診斷及治療很重要。故本文將依據(jù)圍絕經(jīng)期這一特殊生理階段，試析骨痿之病因病機(jī)及其防治。

1 圍絕經(jīng)期骨痿的病因病機(jī)

1.1 腎精虧虛

腎藏精主骨生髓。《素問(wèn)·宣明五氣篇》：“五臟所主……腎主骨。”《素問(wèn)·平人氣象論篇》：“腎藏骨髓之氣也。”《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》：“腎生骨髓……在體為骨，在藏為腎”，以上經(jīng)文說(shuō)明腎在骨的生長(zhǎng)、發(fā)育及骨的強(qiáng)勁與病變等方面起主導(dǎo)作用。腎是先天之本，藏先天之精，是人活動(dòng)的根本。腎精化腎氣，腎氣分陰陽(yáng)，腎之陰陽(yáng)協(xié)調(diào)全身臟腑陰陽(yáng)。圍絕經(jīng)期階段的生理特點(diǎn)是腎精漸虧，陰陽(yáng)失衡。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“年四十而陰氣自半。”女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期，身體機(jī)能衰退，天癸將竭，腎精虧虛，骨骼得不到充足的滋養(yǎng)則髓減骨痿；腎精虛乏，腎之陰陽(yáng)無(wú)所化，筋骨失于濡養(yǎng)溫煦而致骨骼痿軟無(wú)力。《素問(wèn)·上古天真論篇》說(shuō)：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……四七筋骨堅(jiān)……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……今五臟皆衰，筋骨解墮”，說(shuō)明腎精主宰著天癸的“至與竭”，推動(dòng)、激發(fā)和維持人體的生理機(jī)能，并主宰生長(zhǎng)發(fā)育和衰老的全過(guò)程。故《靈樞·本神》云：“精傷則骨酸痿厥。”

1.2 肝血不足

葉天士指出“女子以肝為先天”，說(shuō)明在中醫(yī)理論中肝與女子密不可分。《張氏醫(yī)通·諸血門》說(shuō)：“精不泄，歸精于肝而化清血。”肝藏血主筋，腎藏精主骨，精血同源，互生互用，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。肝血虛，腎精亦虛乏，腎陰虛則水不涵木，精血不能相生，久之發(fā)展成肝腎陰虛，內(nèi)生虛熱，髓不充而髓枯筋痿。如《素問(wèn)·五運(yùn)行大論篇》曰：“夫痿證之旨……肝傷則四肢不為人用，蓋肝主筋，而筋骨拘攣。”女子一生要經(jīng)歷經(jīng)胎產(chǎn)乳的生理特點(diǎn)，數(shù)傷其血，加之肝火、心火等暗耗，因此到圍絕經(jīng)期多會(huì)有肝血不足的現(xiàn)象。《張氏醫(yī)通》指出腎虛腰痛的特征是“腰酸”，其“脈大為肝腎陰虛”。

1.3 脾胃虛弱

王冰注《素問(wèn)·上古天真論篇》有云：“女子七七以后，雖然天地……能飲食而脾胃健者氣血尤盛，仍能筋骨堅(jiān)強(qiáng)。”從王冰注的思想可以認(rèn)為，筋骨的強(qiáng)盛與脾胃之間有著極其緊密的聯(lián)系。《素問(wèn)·太陰明論篇》所言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾有得稟也……今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉皆無(wú)氣以生，故不用焉”，提示該病與脾虛有密切聯(lián)系。《靈樞·決氣》說(shuō)：“多食甘，則骨痛而發(fā)落。”圍絕經(jīng)期的女性臟腑功能漸衰，脾胃功能減退，運(yùn)化失司，水谷精微及津液的生成和輸布受阻，氣血生化乏源，血不化精，肌肉筋骨得不到滋潤(rùn)，無(wú)以充養(yǎng)先后天之精，日久腎精不足，精虧髓虛，臟腑失榮，影響脾胃功能，最終脾腎兩虛，導(dǎo)致筋脈、骨骼、肌肉的廢痿不用。故《素問(wèn)·痿論篇》指出：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明。”

1.4 氣滯血瘀

《素問(wèn)·舉痛論篇》云:“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利”，說(shuō)明情志愉悅可使氣血及津液的運(yùn)行和輸布順暢。《雜病源流犀燭》曰:“跌撲閃挫，猝然身受，由外及內(nèi)，氣血俱病也。”可知血?dú)馐Ш蛣t筋骨痿弱。氣虛不能推動(dòng)血行，亦不能固攝血液，氣血運(yùn)行不暢，最終都會(huì)引起腎精及水谷精微的輸布障礙。通過(guò)對(duì)202名社區(qū)圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)是其常見的體質(zhì)類型[2]。圍絕經(jīng)期女性處于一個(gè)特殊的時(shí)期，下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，隨著天癸將竭、腎氣漸衰、元?dú)獠蛔阃苿?dòng)作用減弱，血瘀脈絡(luò)、攝血功能不足，形成離經(jīng)之血；卵巢功能減退、內(nèi)分泌失調(diào)容易引起肝臟疏泄失司，發(fā)生情緒障礙，氣機(jī)運(yùn)行受阻，彼此相互影響，瘀不去新不生，筋病及骨引發(fā)骨痿。圍絕經(jīng)期處于一個(gè)敏感階段，伴隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，女性各種壓力亦呈直線上升，身邊關(guān)系的改變往往會(huì)使情志急躁或郁悶，從而引發(fā)一系列的癥狀[3]。

1.5 起居失節(jié)

《素問(wèn)·宣明五氣篇》說(shuō)：“五勞所傷：久視傷血……久立傷骨，久行傷筋，是說(shuō)人體過(guò)度勞累會(huì)對(duì)五臟所主五體產(chǎn)生不良影響。持久站立傷腎，耗散人體腎精，出現(xiàn)腎勞的癥狀造成筋骨虛損。行走宜適度，久行耗散肝精氣，會(huì)出現(xiàn)“肝勞”癥狀。又如《素問(wèn)·痿論篇》說(shuō)：“有漸于濕……肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”，說(shuō)明嗜食肥膩厚甘、飲食不節(jié)，損脾傷胃，運(yùn)化失司，濕濁中阻，或外受濕邪，痹阻經(jīng)脈，久之筋骨、肌肉失養(yǎng)而致骨痿。

2 調(diào)治方法

2.1 補(bǔ)腎填精

《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云：“腎不生則髓不能滿。”《素問(wèn)·痿論篇》腎氣熱，則腰脊不舉。”《金匱要略·卷上·血痹虛勞病脈證并治六》指出：“人年五六十，其病脈大者，痹狹背行”，說(shuō)明古代醫(yī)家早已認(rèn)識(shí)到骨、髓與腎在病理上的聯(lián)系。圍絕經(jīng)期腎虛為根本原因，故補(bǔ)腎填精益髓為主要治法。腎精虛乏，天癸將竭，生化乏源，骨枯髓減，濡養(yǎng)不足而痿弱無(wú)力。張景岳認(rèn)為“腰痛多為腎虛”，依據(jù)“陽(yáng)中求陰”的思想，主張用左歸丸治療；腎陰虛不能制火，趙獻(xiàn)可用六味地黃丸補(bǔ)五行之水，滋陰而火自降；腎陽(yáng)虛溫煦功能減弱，筋脈、骨髓失養(yǎng)發(fā)為骨痿，治療上補(bǔ)腎壯陽(yáng)以消陰翳。張景岳依據(jù)“陰中求陽(yáng)”之法，主張用右歸丸或煨腎散治療；葉天士用血肉有情之品溫養(yǎng)下焦，小茴香、肉蓯蓉、鹿角膠、肉桂、當(dāng)歸。又如《醫(yī)林正印》有云：“凡腎虛者，因色欲無(wú)節(jié)，耗損元?dú)猓磩t不能轉(zhuǎn)側(cè)，至無(wú)已時(shí)，腎氣丸，茴香丸等以補(bǔ)陽(yáng)之不足。”《醫(yī)林繩墨》有云：“若腎傷而不治，久之精竭水枯，腰腳沉重，而成骨痿……用熟地、白芍、當(dāng)歸加枸杞、川牛膝、杜仲、續(xù)斷等。”

2.2 滋養(yǎng)肝血

《諸病源候論》有云：“腎藏精，精者，血之所成也，精和血相互資生，相互轉(zhuǎn)化，因而腎精充足，則可化為肝血以充實(shí)血液。”明·薛己認(rèn)為“筋骨作痛，肝腎之氣分也”，說(shuō)明肝血不足與骨痿的發(fā)生有一定關(guān)系。因圍絕經(jīng)期女性肝腎虧虛，肝損及腎，腎損及肝致肝腎陰虛，內(nèi)生虛熱，往往會(huì)伴隨五心煩熱，心煩少寐或潮熱盜汗等癥狀，水足則火自滅，故當(dāng)滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎強(qiáng)骨。如《折肱漫錄》曰：“立齋治高憲兩腳痿軟無(wú)力，勞則作疼如刺，人皆以為風(fēng)。立齋曰：此肝腎陰虛火盛所致……用壯水益腎之藥而愈。”藥用熟地黃、山萸肉、山藥、枸杞、雞血藤、白芍、茯苓、丹皮、知母等。葉天士治療腰腿痛強(qiáng)調(diào)“邪必在筋骨”，從肝經(jīng)論治，用杜仲、山甲、當(dāng)歸、地龍、細(xì)辛。

2.3 健脾養(yǎng)胃

《素問(wèn)·生氣通天論篇》指出:“脾氣虛則四肢痿廢不用。”《靈樞·本神》曰:“是故謹(jǐn)和五味，如是則骨氣以精……骨正筋柔。”薛己認(rèn)為，治病求本的關(guān)鍵是調(diào)治脾腎，可知古代醫(yī)家早已注重骨骼強(qiáng)健與脾胃的重要關(guān)系。《素問(wèn)·痿論篇》提到“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的觀點(diǎn)，是強(qiáng)調(diào)脾胃在痿證治療中不可替代的作用。痿證多由氣血虧虛、肌肉與筋骨失養(yǎng)所致。《靈樞·九針》曰：“刺陽(yáng)明出氣血”，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，刺陽(yáng)明可調(diào)理氣血，疏經(jīng)通絡(luò)；又濡養(yǎng)宗筋，縱緩有張，關(guān)節(jié)滑利。主要表現(xiàn)在：一是指導(dǎo)痿證的針灸治療。“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”源于《靈樞·根結(jié)》“痿疾者，取之陽(yáng)明”之說(shuō)。對(duì)于痿證治療選穴；上肢“肩髃、曲池、合谷”，下肢“髀關(guān)、風(fēng)市、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交”，均為手足陽(yáng)明經(jīng)。二是指導(dǎo)臨床選方用藥。根據(jù)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”可選用參苓白術(shù)散或十全大補(bǔ)湯以健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)益氣血。陳士鐸《辨證錄》曰：“胃氣一生，而津液自潤(rùn)，自能灌注腎精，分養(yǎng)骨髓矣。”可知圍絕經(jīng)期骨痿的治療在補(bǔ)腎同時(shí)兼顧脾的養(yǎng)護(hù)，療效更顯著。如《景岳全書》指出，大補(bǔ)元煎為“治男婦氣血大壞……救本培元第一要方”，藥用人參、山藥、甘草、當(dāng)歸、熟地、枸杞、萸肉、杜仲。若脛酸痛甚者可加牛膝、雞血藤、獨(dú)活等。又如《醫(yī)學(xué)入門》記載：“勞力傷腎者，黃芪建中加杜仲、當(dāng)歸或四五湯加杜仲、知母、五味子等。”

2.4 行氣活血

《景岳全書·婦人規(guī)》云：“婦人之病不易治也……此其情之使然也。”圍絕經(jīng)期婦女處于一個(gè)敏感的時(shí)期，容易產(chǎn)生悲觀、抑郁等不良情緒，引起氣血失和誘發(fā)骨痿，故圍絕經(jīng)期骨痿的緩解離不開情志的調(diào)暢。王肯堂《靈蘭要覽》曰：“氣滯而痛……宜人參順氣散，加木香、五加皮少許。”王小云運(yùn)用情志相勝法較好地改善了更年期婦女的癥狀[4]。情志致病多責(zé)之心肝脾。《仁齋直指附遺方》云：“郁怒傷肝則諸筋縱弛，憂思傷脾則胃氣不行。”情志失調(diào)可引起相對(duì)應(yīng)的五臟失調(diào)，引起氣機(jī)運(yùn)行障礙，氣血逆亂，無(wú)法暢達(dá)筋脈骨髓而發(fā)疾病。臨床治療郁怒傷肝所致骨痿，宜行氣化滯通絡(luò)，調(diào)肝散主之；心脾虧虛，甘麥大棗湯加減。另有瘀阻經(jīng)絡(luò)者，王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·癱痿論》說(shuō)：“痿證是兩腿癱瘓不動(dòng)……及氣虛不能周流于下，當(dāng)用益氣之藥。”補(bǔ)氣活血通絡(luò)，創(chuàng)制了補(bǔ)陽(yáng)還五湯，藥用黃芪、歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花等，為后世醫(yī)家治療痿證的重要方劑；清·許珊林則用歸須、絲瓜、桃仁、蘇梗、橘絲、乳香、沒(méi)藥、紅花、丹參、牛膝等活血通絡(luò)逐瘀之品，正虛邪實(shí)可用桃仁承氣湯加減。

2.5 調(diào)攝起居

《荀子·修身》記有：“將以窮無(wú)窮，逐無(wú)極與？其折骨絕筋，終身不可以相及也。”指任何事都要有“度”，過(guò)度的思慮、勞神最傷人體筋骨。告誡人們?nèi)粘Ｉ钜鹁佑谐＃B(yǎng)成良好的習(xí)慣，并注重勞逸結(jié)合，切記過(guò)度。中醫(yī)養(yǎng)生在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上不斷發(fā)展和完善，形成了獨(dú)有的理論體系。張景岳依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論提出養(yǎng)生“四慎”；明代著名養(yǎng)生家萬(wàn)密齋從寡欲、慎動(dòng)、法時(shí)、卻疾4個(gè)方面對(duì)中醫(yī)養(yǎng)生進(jìn)行了全面概括和總結(jié)，并撰寫了養(yǎng)生專著《養(yǎng)生四要》。楊裕華認(rèn)為，中醫(yī)養(yǎng)生應(yīng)更好地應(yīng)用于日趨嚴(yán)重的慢性病，圍絕經(jīng)期骨痿也不例外，運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生如八段錦、氣功等亦有良好的效果[5]。

總之，臨床上各個(gè)證候之間并非單獨(dú)存在，而是相互聯(lián)系、相互影響的。從疾病的發(fā)生發(fā)展看，本病以腎虛為本，涉及肝陰、脾氣及氣血不足；標(biāo)實(shí)多為腎火、氣郁、瘀血，呈現(xiàn)出虛實(shí)夾雜的病理特點(diǎn)。治療本病臨床多遵循標(biāo)本兼治的原則，以補(bǔ)腎為主，酌情配伍健脾、益氣、補(bǔ)血、行氣、活血之品，起居有常，以期有效地指導(dǎo)臨床，預(yù)防此病的發(fā)生，提高圍絕經(jīng)期女性的健康和生活質(zhì)量。