辨證論治的發生與演進

孟慶云

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

辨證論治是中醫醫生以其疾病證候概念，運用科學理論及業務經驗、診療技術和人文規范、素養的臨床操作體系。形成辨證論治的原因有三：一是中醫理論是辨證的，二是受《周易》理論觀念和思維方式的影響，三是任其所宜的方法論。

中醫理論本身具有辨證的特征，在援用以治病時就得順理而辨之。如治咳，《素問·咳論》講“五臟六腑皆令人咳”，不是把咳嗽定位于某一臟某一腑，因之論治也要從五臟從六腑來辨知。又如關于痹癥，《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至合而為痹。”《素問·至真要大論》之“病機十九條”認為，“諸寒收引皆屬于腎。”寒和收引也是痹癥的特征，除以風、寒、濕辨證外還可從腎論治。當代朱良春先生據此創立益腎蠲痹丸治療痹癥。

辨證論治的理論觀念和思維方式啟契于《周易》。臨床對疾病認知是“開而當名，辨物正言”的“辨”。辨證論治所持的醫學觀是“天人合一”“動態觀”及至“貴時取中”皆導源于《周易》。《系辭》最早提出“三才”之論，又言“變動不居”“以動者尚其變”，《黃帝內經》繼此而言“成敗倚伏生乎動，動而不已則變作矣”(《素問·六微旨大論》)。辨證論治重時間、講四時和“取中”的思想，發揮于《系辭》的“六爻相雜，唯其時務也”“藏器在身，待時而動”和“之易行乎其中矣”。而辨證論治最普適的思維方式“效”“法式撿押”則起自“六爻也者，效此者也”。以此看古人“醫者易也”之說不謬。

辨證論治是從解決病證之治的問題出發，而非以推理論證為主旨，其論治之要在于選擇，以此其論治采用《周禮·考工記》的“順其所宜”，即古代方法論的“宜物”方法。這在《靈樞·九針十二原》中稱為“任其所宜”。醫者沿著“路徑依賴”的思維慣性，知其病證后立法、選方、議藥、選穴均是如此。

辨證論治的發展，經過古代的隨機治療對癥治療以后，經《黃帝內經》的奠基，到東漢·張仲景以理法方藥一線貫穿，確立辨證論治。后經金元醫家對病機辨證的發展，有諸多流派體系和多種治療手段的豐富，進變為現代轉型期。

《黃帝內經》證治有多種模式，然其應用時都要“辨”，以此奠定了辨證論治的思維方向。最早甲骨文記載了用火和針砭為治，《五十二病方》中用方已有辨的思考。《黃帝內經》的多種模式及不同治法和穴位都與人的整體和更大的整體天地聯系著，有從病有從證，也有從經脈或以穴位為始端而論及者。已經有數種癥狀體征組合而有命名的證候了，如“中氣不足”“厥逆”“髓海不足”等，但病或證在為治時尚無明確統一的邏輯結構。

張仲景的《傷寒雜病論》揭橥了辨證論治的確立，并以精辟的“平脈辨證”四字概括之。其《傷寒例》中以“熱病證候”首次提出“證候”一詞。張仲景在辨證時講脈證，脈居證之前，因脈是“效象形容”(《平脈法》)，既通過脈的信息(首先看病家之脈氣和無氣的效象程度)，每一條是一個獨立的經驗案例，有理法方藥邏輯的一致而貫通，故張仲景先師囑王叔和“為子條記，傳于賢人”。并模擬六爻六經之意概括病證演進的6個階次，因“兼三才而兩之”，包含了天與人。因為人的證候是天人合一的表現，所以六經之為證既是分證又是辨證，每部分的首條是該經的提綱。《傷寒雜病論》采用《周禮·考工記》的工程技術思維方法，當處理復雜病證時治有先后緩急，選加方藥講求套路、分流為治等。這些都是中國科學技術講天人觀、重實用應用辨證邏輯和以系統為據用套路的思路特點。“證候”一詞，王叔和《脈經序》說“聲色證候，靡不賅備”。唐·王冰《素問注》說：“量病證候，適事用之”。張仲景以創立之功對《黃帝內經》首次突破并為后世繼承。

辨證論治發展的第二次高峰是金元醫家時代，以劉完素為代表，劉河間、易水兩派以四大家稱著，也包括成無己和南宋的陳無擇，其特點是開創了病機辨證。病機辨證的切入，突破了“有是證，用是方”的矩框，臨床無是證而合病機者也可用其方。正如明·王應震所言：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣精遺勿止澀”，增擴了治法思路和靈活性，是為異病同治。病機辨證還引發了對病證起因判斷觀念的轉變。往時認為熱病皆夫傷寒之類，而據病機中火熱為病者多，向火熱之為病考慮，逐漸發展起溫病的辨證體系。主要有葉天士為代表的溫熱派用衛生營血辨證；有吳又可、余師愚為代表的溫疫派，主張開達膜原，辟穢化濁，表里雙解，用達原飲清瘟敗毒飲；還有以楊栗山為代表的傷寒溫病學派，以調節氣化之升降出入為主治用升降散。從金元到清季，辨證論治的又一次突破，創造了新理論和新的治療方法。

醫家不斷沿著張仲景的理路來概括“平脈辨證”的全過程。最早有南宋·陳無擇者，在其所著《三因方》中，用“因病以辨證，隨證以施治”10個字來統括之。按簡易大易從簡的趨勢，后世醫家不斷將此10字化簡為4字句。明·徐春圃在《古今醫統》中簡為“因病施治”；明·周之干在《慎齋遺書》中稱為“辨證施治”；張介賓在《景岳全書》中謂為“診病施治”；清·徐靈胎在《醫學源流論》中稱為“見證施治”；至清中有醫家陳惠民和章虛谷分別在其著作《證治新義》《醫門棒喝》中使用了“辨證論治”一詞，由是而為醫界所習用。

清末民初至今，辨證論治進入了轉型期。一是“辨”的對象展擴為辨證加上診病，即通言之“辨證與辨病”相結合，這就使傳統的辨證思維復雜化了。辨證是判別辨的思維方式，而“辨病”準確地說應該叫做“診病”，引進了西醫學的歸納思維方式。二是特異性辨證內容的增多(或者稱為特征值)，使辨證論治成為規范性與特異辨證的統一體。三是吸收和引進了西醫學所用乃至現代多種學科技術于臨床診治中，發展起微觀辨證和影像學辨證等，使辨的內容更加豐富。辨證與診病相結合是建立一個中醫理論框架中吸納了西醫病的概念，可堪為中西醫結合的一種形式。可以說，中西醫結合是由辨證論治的發展開始，是理論的補充和診治方法的豐富，大大增益了辨證論治的能力和普適性。發展為病證結合的多態體，是辨證論治第三次突破的標志。羅素說：生命的意義在于多態，這也是辨證論治的發展前景和價值所在。