TACE術治療原發性肝癌圍術期血清異常凝血酶原、磷脂酰基醇蛋白聚糖-3變化分析

呂春 沈蘭超 張梅芹

原發性肝癌是消化系統常見惡性腫瘤，經動脈導管化療栓塞術(TACE)通過阻斷腫瘤病灶血供，誘導腫瘤細胞凋亡，發揮治療作用，已成為無法手術切除的肝癌患者的首選方案[1-2]。目前，TACE術療效評價仍依靠磁共振、超聲等影像資料，而腫瘤血清標記物在TACE術療效評價中的報道較少。既往有報道顯示血清異常凝血酶原(DCP)和磷脂酰基醇蛋白聚糖-3(GPC3)有助于原發性肝癌的早期診斷[3-4]，推測DCP和GPC3可能有助于評估腫瘤病灶發生發展，這可為量化評估TACE療效提供參考。

資料與方法

一、研究對象

本研究90例病例均為2015年3月至2018年3月本院住院患者，在本院行增強CT掃描檢查，并經肝穿刺取病理標本，做細胞學檢查證實為原發性肝癌。所有患者病理標本均符合原發性肝癌規范化病理診斷指南(2015版)有關原發性肝癌標本病理診斷標準[5]。90例患者中男59例，女31例；年齡24～68歲，平均(50.33±17.68)歲；體質指數17～23 kg/m2，平均(20.18±2.03)kg/m2，肝功能Child-pugh分級：A級47例，B級43例；腫瘤分期Ⅲ期42例，Ⅳ期48例；分化程度：高分化32例，中分化29例，低分化29例；腫瘤直徑(6.89±3.75)cm。所有患者經本院多學科小組會診，綜合腫瘤病理特點、體質及營養狀態等各種因素，不能直接接受外科手術切除，確定行TACE術干預方案。治療方案及本研究內容均告知患者及家屬，由患者簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會批準同意。

二、TACE術方法

以seldinger′s法進行股動脈穿刺，引入導管鞘后，用5F雙曲導管做肝總動脈和腸系膜上動脈血管造影。根據CT和造影結果，依據腫瘤病灶形態大小及血供分布，選擇肝段或肝葉，在腫瘤供血動脈注入化療藥物：表阿霉素(浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字H19990280，規格10 mg)30～60 mg，卡鉑(齊魯制藥有限公司，國藥準字H10920028，規格0.1 g)60～80 mg，5-氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業有限公司，國藥準字H31020593，規格0.25 g)750～1 000 mg。再根據病灶大小，在透視鏡指導下，將乳化劑(絲裂霉素6～10 mg+超液化碘油4～15 mL)注入腫瘤血管，行栓塞處理。間隔4-6 w重復治療1次。

三、檢測方法

分別在TACE治療前1d(治療前)和TACE治療后1 w(治療后)取肘靜脈血3～5 mL，所有標本均采用一次性真空管采集，3 000 r/min離心15 min后取上清液，冷凍保存。采用酶聯免疫吸附法檢測血清DCP和GPC3水平，DCP試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司(規格96T/48T)，GPC3試劑盒購自上海心語生物科技有限公司(規格96T/48T)，操作均按試劑盒說明書嚴格執行。記錄并比較四組患者治療前和治療后血清DCP和GPC3水平。

四、研究方法

在治療結束后進入隨訪，每周電話聯系1次，詢問癥狀體征，至治療后4 w，囑患者入院復診，參照美國mRECIST標準評定療效[6]，根據療效不同將患者分為完全緩解(CR)組、部分緩解(PR)組、疾病穩定(SD)組及疾病進展(PD)組。將(CR+PR)定義為有效組，以(SD+PD)為無效組，計算治療前后血清DCP和GPC3下降比例，下降比例=(治療前水平-治療后水平)/治療前水平×100%。以是否有效為狀態變量，以下降比例為檢驗變量，采用受試者工作曲線(ROC)分析血清DCP和GPC3判斷療效的應用價值。患者出院后繼續隨訪，每2周聯系1次，詢問癥狀體征，對于有疑似病情進展的患者應囑患者盡早入院復診，行影像學檢查，并記錄患者生存情況。

五、數據處理

結 果

一、 不同療效患者DCP和GPC3比較

CR者11例，PR者20例，SD者36例，PD者23例。不同療效患者血清DCP和GPC2水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)。各組血清DCP和GPC2水平兩兩間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

二、 血清DCP和GPC3下降比例判斷療效的價值

ROC分析結果顯示血清DCP和GPC3下降比例判斷TACE療效的AUC分別為0.788和0.775(S.E.=0.054，0.051；95%CI=0.683-0.893，0.676-0.874；P均=0.000)。靈敏度分別為0.645和0.839，特異度分別為0.864和0.661，最佳截斷值分別為40.50%和30.50%。見圖1。

三、血清DCP和GPC3不同下降比例患者預后比較

以患者死亡為隨訪終點，至研究截止，統計數據止，90例患者隨訪時間7～48個月，死亡36例，失訪3例。根據治療前后血清DCP和GPC3不同下降比例，以最佳截斷值為界分組，比較血清DCP和GPC3不同下降比例患者生存率，差異均無統計學意義(Log rankχ2=2.604，1.603；P=0.107，0.205)。見圖2～3。

表1 不同療效患者DCP和GPC3比較

注：與CR組比較，aP<0.05。與PR組比較，bP<0.05。與SD組比較，cP<0.05

圖1 DCP和GPC3下降比例判斷TACE療效的ROC分析

圖2 DCP不同下降比例患者生存率比較

圖3 GPC3不同下降比例患者生存率比較

討 論

DCP與GPC3均是近年來臨床新發現的用于原發性肝癌早期診斷的腫瘤標記物，既往已有對比研究顯示DCP與GPC3診斷肝細胞肝癌的靈敏度優于AFP等傳統指標[7]。原發性肝癌發生后，肝細胞變性、壞死，進而影響維生素K正常代謝，使凝血酶原前體的谷氨酸殘基γ羧化過程受阻[8]，最終導致血清DCP水平升高。而GPC3作為調節原發性肝癌細胞增殖、分化重要的蛋白聚糖，在正常肝組織中無表達，而在原發性肝癌中呈特異性高表達，并參與腫瘤增殖和轉移[9]，馬潔等[10]還認為GPC3與原發性肝癌分化程度具有顯著相關性。因而檢測血清DCP和GPC3水平有助于評估腫瘤生物學行為和腫瘤細胞生存遷移狀態，這為評估化療效果提供了可能。

TACE術可縮小腫瘤體積，改善腫瘤分期，為手術切除創造條件[11]，在不能直接接受手術切除的原發性肝癌和復發性肝癌患者的治療中占有重要地位。本研究選取本院90例TACE治療的原發性肝癌患者，對比不同療效患者血清DCP和GPC3水平，結果顯示各組間差異顯著，提示檢測DCP和GPC3有助于評估療效。另外，腫瘤栓塞化療后病灶周邊仍可能殘留癌細胞，因而TACE需多次治療，以降低復發率，延長生存時間[12]。但TACE術栓塞腫瘤血管血供的同時，也可能栓塞正常血管，損傷肝組織。因而合理選擇用藥時機具有重要意義。本研究通過ROC分析顯示治療前后血清DCP和GPC3下降比例對評估療效具有較高的準確性(AUC>0.75)，臨床可通過監測圍術期血清DCP和GPC3水平，計算下降比例，預測療效，為臨床選擇恰當的治療時機提供依據，以提高治療效果，減少殘余腫瘤組織，避免盲目重復多次給藥對正常肝組織的損傷。

本研究進一步對比了血清DCP和GPC3不同下降比例患者生存率，結果顯示差異并無統計學意義，提示血清DCP和GPC3雖有助于評估TACE治療效果，指導臨床，但對患者預后并無顯著影響，這可能與樣本量小有關，有關血清DCP和GPC3與原發性肝癌患者預后的關系還有待于今后擴大樣本量進一步研究。