改良串聯式預沖法用于DPMAS治療肝衰竭的臨床效果

李伊 葉權生 王先寶

雙重血漿分子吸附(DPMAS)是人工肝支持系統的治療模式之一，可代替肝臟的部分功能，為肝細胞再生和肝移植提供有利條件，然而DPMAS治療肝衰竭的效果也收到諸多因素的影響，如血液灌流器的預沖方法[1-3]。傳統的血液灌注器預沖方法存在灌流器及管路肝素化不充分的現象，DPMAS治療中血液灌注器及血漿分離器的管路容易出現凝血堵塞，不利于治療效果的充分發揮。為此本次研究在DPMAS治療肝衰竭時使用改良串聯式預沖法對血液灌流器進行預沖，并觀察此種預沖方式對臨床療效的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取珠海市第五人民醫院及珠江醫院2018年4月至2019年4月收治的96例肝衰竭患者納入研究對象，隨機數字表法分組，分別設為觀察組與對照組，每組48例。其中觀察組：男25例，女23例；年齡42～54歲，平均(47.55±5.23)歲；疾病分類：急性23例，亞急性15例，慢性10例；發病原因：病毒20例，藥物14例，酒精10例，其他4例；對照組：男24例，女24例；年齡42～54歲，平均(47.60±5.24)歲；疾病分類：急性24例，亞急性13例，慢性11例；發病原因：病毒21例，藥物12例，酒精10例，其他5例；兩組性別、年齡、疾病分類、發病原因對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過我院倫理委員會批準后實施。

二、納入與排除標準

1. 納入標準：①參照《肝衰竭診療指南》[4]診斷為肝衰竭；②18～65歲；③患者及家屬簽署知情同意書。

2. 排除標準：①伴有心肺功能疾病或嚴重腎功能缺失者；②入院前存在重疊感染、免疫紊亂及惡性腫瘤者；③認知障礙無法配合本次研究或精神疾病者；④同時參與其他研究者。

三、方法

(一)基礎治療 兩組患者入院后均行補充白蛋白、維持水電解質平衡等措施，積極預防并發癥，如腹水、感染等，同時兩組患者均使用德國費森尤斯血漿分離器行DPMAS治療。

(二)對照組 使用傳統方法對血液灌流器進行預沖，依次使用500 mL葡萄糖注射液(5%)、3 000 mL肝素鈉生理鹽水(12.5 kU)自上而下沖洗HA330-Ⅱ，泵流速度100 mL/min，隨后再次使用500 mL肝素鈉生理鹽水(12.5 kU)排除血液灌流器、管路內的空氣，泵流速度<50 mL/min，完成預沖后連接動靜脈端，夾閉動靜脈夾子；再分別使用500 mL、1 000 mL肝素鈉生理鹽水(12.5 kU)對BS330膽紅素吸附器進行預沖(經500 mL肝素鈉生理鹽水預沖后再使用1 000 mL肝素鈉生理鹽水預沖)；最后對靜脈留置導管進行預沖后連接血漿分離器動脈管，啟動血泵。

(三)觀察組 使用改良串聯式預沖法對血液灌流器進行預沖，分別在血液灌流器柱體內置入12.5 kU肝素鈉，搖勻并靜置30 min；在連續靜脈-靜脈血液過濾模式下連接動靜脈管路至血漿分離器動靜脈端，出漿管出漿端連接至HA330-Ⅱ動脈端，經一根延長管連接HA330-Ⅱ靜脈端、靜脈壺后使用3 000 mL肝素鈉生理鹽水(12.5 kU)進行預沖，血液泵流速度100～150 mL/min，血漿泵流速度50～80 mL/min，在管路與濾器排出空氣充滿預沖液時使用連接管連接BS330動脈端，BS330靜脈端使用延長管連接至靜脈壺，行預沖、排氣；最后以1 000 mL無肝素生理鹽水(12.5 kU)沖至吸附器、管路中，待肝素鈉生理鹽水排出后引血上機。

四、觀察指標

(一)臨床療效 分別在兩組患者治療后3 d評估，評估標準如下：顯效，患者治療后癥狀、體征消失，總膽紅素(TBil)<正常水平上限的2倍，谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)<正常水平上限的2倍；有效：患者治療后癥狀消失，TBil<正常水平上限的5倍，ALT、AST<正常水平上限的5倍；無效：患者治療后癥狀、體征無改善或病情繼續加重；總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

(二)肝功能檢測 兩組患者均在治療前及治療后3 d抽取清晨空腹靜脈血8 mL，離心后檢測ALT、AST、TBil、堿性磷酸酶(ALP)水平，檢測時使用瑞士羅氏公司生產的DPP型全自動生化分析儀及配套試劑檢測。

(三)凝血功能 取血方式同上，使用0.109 mmol/L枸緣酸鈉1∶9抗凝后使用自日本引進的Sysmex CA-1500型全自動凝血分析儀檢測(生產單位：日本東亞公司)凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。

(四)并發癥 統計兩組患者治療期間并發癥發生情況。

五、統計學方法

結 果

一、兩組臨床療效對比

觀察組治療后顯效35例，有效7例，無效6例，總有效率87.50%(42/48)，對照組治療后顯效24例，有效10例，無效14例，總有效率70.83%(34/48)，觀察組總有效率顯著高于對照組(χ2=4.042，P=0.044)。

二、兩組治療前后肝功能對比

組間對比兩組治療前及治療后ALT、AST、TBil、ALP水平無顯著差異(P>0.05)；組內對比兩組治療后ALT、AST、TBil水平顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；組內對比兩組治療后ALP水平顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

三、兩組治療前后凝血功能改善情況對比

組間對比兩組治療前及治療后PT、APTT、TT、FIB水平差異無統計學意義，(P>0.05)；組內對比兩組治療后PT、APTT、TT水平顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；組內對比兩組治療后FIB水平顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后肝功能對比

注：與治療前對比，#P<0.05

表2 兩組治療前后凝血功能改善情況對比 (±s)

注：與治療前對比，#P<0.05

四、兩組治療后并發癥發生情況對比

觀察組治療后并發癥總發生率(2.08%，1例皮膚瘙癢)顯著低于對照組(16.67%，發熱、惡心嘔吐、皮疹各2例，皮膚瘙癢、血壓降低各1例)，差異有統計學意義(校正χ2=4.414，P=0.036)。本次研究共出現9例并發癥，其中發熱、惡心嘔吐患者均為輕微反應，未給予特殊處理，患者自行緩解，而皮膚瘙癢、皮疹、血壓下降經積極治療后2～3 d癥狀消失。

討 論

DPMAS是人工肝支持系統的治療模式之一，可有效清除肝內毒素，并降低炎癥因子水平，但預沖血液灌注器時傳統的預沖方法卻存在不足，DPMAS治療時易出現凝血堵塞，影響臨床治療效果，因此有必要尋找其他的預沖方法避免凝血堵塞現象的發生，改善肝衰竭預后。

本研究結果顯示，改良串聯式預沖法用于DPMAS可對肝功能的改善更為顯著，可獲得滿意療效。DPMAS治療時的吸附效果受血漿白蛋白及活性部位飽和的影響，傳統預沖方式分別、依次對血液灌注器、HA300Ⅱ及BS330進行預沖，延長了預沖時間，導致管路中出現氣體，造成灌流器及管路肝素化不充分，治療時易出現凝血堵塞，降低了DPMAS的吸附效果，而改良串聯式預沖法將血液灌注器、HA300Ⅱ串聯后行預沖、排氣，結束后再連接BS330，重復預沖、排氣操作，減少預沖時間，避免管路排氣不完全及肝素化不充分，增強療效[5-6]。

組內兩組治療后ALT、AST、TBil水平顯著降低，ALP水平顯著升高，與治療前相比差異有統計學意義，表明兩種預沖方式不對患者肝功能的改善產生影響。DPMAS治療肝衰竭臨床應用較多，對血漿的耗費少，能夠清除肝內有毒物質，促進肝細胞再生及肝功能恢復，既往已有研究報道[7-8]。同時，組內兩組治療后PT、APTT、TT水平顯著升高，FIB水平顯著降低，與治療前相比差異有統計學意義，與上述研究結果一致，可見DPMAS治療肝衰竭能夠改善患者肝功能及凝血功能，且DPMAS治療肝衰竭時改良串聯式預沖法及傳統預沖法預沖血液灌注器并不對患者肝功能及凝血功能改善產生不良影響。

在并發癥方面，觀察組并發癥總發生率顯著低于對照組，分析原因可能與觀察組縮短預沖時間，避免頻繁更換預沖液降低污染風險有關，同時改良串聯式預沖法確保臨床治療效果，及早清除肝內毒素，防止了凝血并發癥的發生，從而降低并發癥總發生率。