TIPS聯合PTVE用于肝硬化上消化道出血的療效及對患者預后的影響

高聰聰

肝硬化門靜脈高壓癥易導致胃底食管靜脈曲張，進而導致上消化道出血，并提升患者死亡風險。介入方案是治療此類出血的主要方案，其中經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)、經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(PTVE)為常用的介入治療方案，均有較好的應用價值[1-2]。其中TIPS著眼于擴張門靜脈右支與肝右靜脈分流道，目的在于降低門靜脈壓，而PTVE主要通過曲張靜脈栓塞，關閉出血途徑。兩者在理論上有一定相互補充價值，但目前國內尚缺乏TIPS聯合PTVE治療肝硬化上消化道出血的報道，本研究擬補全這一領域內容，報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2016年3月至2018年3月，選取84例肝硬化上消化道出血患者為研究對象，按照隨機信封法分為觀察組42例、對照組42例。觀察組男26例、女16例，年齡29～68歲，平均(51.62±9.41)歲，肝功能Child-Pugh分級A級13例、B級18例、C級11例，肝硬化病因乙型肝炎28例、酒精性肝炎10例、丙型肝炎1例、隱源性肝炎3例，術前靜脈曲張輕度15例、中度17例、重度10例，伴腹水者12例，既往肝性腦病者9例。對照組男24例、女18例，年齡26～69歲，平均(51.12±9.68)歲，肝功能Child-Pugh分級A級12例、B級17例、C級13例，肝硬化病因乙型肝炎27例、酒精性肝炎8例、丙型肝炎2例、隱源性肝炎5例，術前靜脈曲張輕度17例、中度16例、重度9例，伴腹水者13例，既往肝性腦病者8例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

二、納入標準與排除標準

納入標準：①均>18歲；②經影像學、血液學等輔助檢查以及肝穿刺活組織檢查確診為肝硬化，有明確臨床表現，術前經胃鏡檢查發現明確食管胃底靜脈曲張；③身體情況良好，可耐受介入手術；④6個月內發生過食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑤患者及其家屬對本研究知情，且簽署同意書。

排除標準：①不符合上述納入標準者；②肝功能較差有高危出血傾向不能耐受手術者；③既往介入或外科治療肝疾病者；④已知造影劑過敏者；⑤惡病質、器官功能衰竭等全身情況差者。

三、方法

對照組：單純采用TIPS治療。采用Seldinger技術經右側頸內靜脈穿刺進入肝靜脈，根據造影結果，由肝靜脈右支穿刺進入門靜脈，將Cobra導管放置于門靜脈，再行造影并測量門靜脈壓力。隨后將8 mm×80 mm自膨式SERP支架置入分流通道并釋放，用球囊擴張穿刺道，滿意后再次造影，5 min后再次測量門靜脈壓力。

觀察組：參考對照組方案完成TIPS后，進一步開展PTVE：超聲引導下經皮經肝穿刺，將PTC針置入門靜脈，推入導絲，送入動脈鞘管及Cobra導管，首先造影觀察門靜脈及曲張靜脈情況，根據造影結果，采用直徑5～8 mm彈簧圈及無水乙醇硬化劑栓塞曲張靜脈。

四、觀察指標

(1)手術指標：包括手術時間，術后住院時間，術后6、12 h止血率。(2)門靜脈相關指標變化情況：分別于術前、術后1周檢查門靜脈內徑、門靜脈流速及門靜脈壓力。(3)預后情況：所有患者持續隨訪12個月，統計出血復發情況、肝性腦病發生情況及肝功能恢復至正常者占比。

五、統計學分析

結 果

一、兩組手術指標比較

觀察組手術時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

二、兩組門靜脈相關指標變化情況比較

手術前后，兩組患者門靜脈內徑、門靜脈流速、門靜脈壓力比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

三、兩組預后情況比較

隨訪12個月內，兩組均未見死亡患者。觀察組復發出血率、肝性腦病發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組肝功能恢復至正常者比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組預后情況比較[n(%)]

討 論

肝硬化是國內常見的消化系統疾病，食管胃底靜脈曲張出血作為肝硬化門靜脈高壓癥的最主要并發癥，其發病率高達55.6%[3]。TIPS和PTVE是廣泛應用于治療肝硬化上消化道出血的介入治療方式，本研究對照組采用單純TIPS手術，觀察組采用TIPS聯合PTVE治療，術后12 h止血率均能到達100%，且患者術后僅需住院4 d左右，提示兩種方案均適宜于迅速止血，同時兩種方案對門靜脈壓的近期控制效果均較好。然而兩者均有一定的片面性：TIPS僅完成了門體分流，雖然能夠有效降低門靜脈壓力，消除血流淤滯，防止門靜脈血栓及胃黏膜淤血，從而降低胃冠狀靜脈壓力，避免胃底食管靜脈曲張所致的出血，但其未能栓塞導致胃底食管靜脈曲張的胃冠狀靜脈[4]；PTVE能夠有效栓塞胃冠狀靜脈，直接堵塞閉合曲張靜脈，減少血流量，達到止血效果，但未能進行門體分流[5]。

本研究對照組單純應用TIPS治療，雖然術后門靜脈內徑明顯縮小、血流速度明顯提升、門靜脈壓力明顯下降，但12個月內復發出血率高達21.43%，提示其難以持續避免患者上消化道再出血風險，主要因單純TIPS無法保證分流道血流量充分，可能再次導致分流到狹窄和閉塞，從而誘發再出血。同時，對照組術后肝性腦病發生率更高，這主要是因為胃底食管靜脈曲張患者常存在胃腎分流道，這種自發性分流道的存在，可能使肝內血流灌注減少，從而引發肝性腦病[6]。可見，單純TIPS對肝硬化上消化道出血的治療效果尚有一定提升空間。本研究觀察組經治療后，12個月內復發出血及肝性腦病發生率均明顯低于對照組，說明TIPS聯合PTVE有助于解決單純TIPS的不足，這是因為PTVE能夠栓塞胃冠狀靜脈，從而在保證門靜脈壓力較基線值明顯下降的同時，避免過度分流。

但亦有國內報道提示，栓塞胃冠狀靜脈并不會提升TIPS對肝硬化上消化道出血的療效[7]。這可能是由于，根據國內共識意見[1]，TIPS術后門靜脈體靜脈壓力梯度降至12 mmHg或降幅超過25%，是能夠有效避免再出血，減少肝性腦病風險的。本研究盡管未直接測量門靜脈體靜脈壓力梯度，但對照組術后門靜脈壓力均值較基線值均值下降未能超過25%，可能導致患者受益不足，難以有效避免再出血等不良事件。提示如果僅采用TIPS，可能需要從改善支架材料等方面進行一定改善，以保證對門靜脈壓力的控制效果，但其臨床價值仍有待后續研究補充。

表2 兩組門靜脈相關指標變化情況比較(±s)

注：與術前比較，*P<0.05