江蘇省成人非酒精性脂肪肝患者早期腎損傷狀況及影響因素分析

彭姍姍 鐘艷丹 俞海英

近年來，非酒精性脂肪肝(NAFLD)在臨床肝病患者的疾病譜中所占比重逐漸升高，患病率也呈現逐年升高的趨勢，已成為全球性的公共衛生問題[1-2]。越來越多的數據表明，NAFLD可能導致慢性腎病(CKD)的發生[1, 3-5]。本研究調查NAFLD患者的早期腎損傷情況，并對其影響因素進行分析，為防止NAFLD患者CKD的發生、發展提供理論依據。

資料與方法

一、資料來源

選取2017—2018年南京市第二醫院住院的NAFLD患者和該院體檢中心的正常人，收集兩組研究對象的人體測量指標、實驗室檢查指標等資料。

二、研究對象

根據2010年中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[6]，NAFLD組入選標準：年齡>15歲，經過影像學檢查且臨床診斷確診的輕、中、重度NAFLD患者，無其他導致脂肪肝的疾病(如病毒性肝炎，酒精性、藥物性肝病等)，無其他類型肝臟疾病(如自身免疫性肝病等)，未正在服用可能或疑似造成腎損傷的藥物(如替諾福韋等)。對照組入選標準：年齡>15歲，未患NAFLD及相關或可能相關疾病，且未正在服用可能或疑似造成腎損傷的藥物(如替諾福韋等)。

三、觀察指標及定義

采用全自動生化分析儀及其配套試劑檢測血生化指標。全部研究對象行生化指標、代謝指標的檢測，采血前應禁食8 h，采集血清檢測。(1)肝臟生化指標：AST、ALT、γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT)。(2)代謝指標：膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)及尿酸(UA)。(3)腎臟生化及早期腎損傷指標：尿酸(UA)、血清肌酐(Scr)。

CKD：估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate， eGFR)由MDRD公式計算：腎小球濾過率(eGFR)=186×血清肌酐Scr-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)，早期腎損害定義為eGFR<90 mL·min-1·1.73 m-2。

四、統計學處理

結 果

一、人口統計學資料

NAFLD組共納入66例，男39例，女27例，平均年齡(45.2±15.23)歲；對照組共納入65例，男40例，女25例，平均年齡(41.4±13.59)歲。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、臨床資料及生化指標

與對照組相比，NAFLD組高血壓、糖尿病及冠心病史比例高于對照組。NAFLD組γ-GGT、ALT、AST、TC、TG、HDL、LDL、FBG、SCr、eGFR等生化指標高于正常組，差異均有統計學意義。見表1。

三、NAFLD與早期腎損傷關聯性的單因素及多因素分析logistic回歸模型

本研究將早期腎損傷作為結局變量，分別采用單因素和多因素logistic回歸模型對影響因素進行分析。在單因素分析中，把性別、年齡、NAFLD、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病史、ALT、AST、TC、TG、HDL、LDL、FBG納入單因素分析模型，結果發現，年齡、NAFLD、BMI、高血壓、糖尿病、TC、TG、HDL、FBG對早期腎損傷的影響差異有統計學意義，被納入多因素logistic分析模型。共線性診斷發現，糖尿病與FBG存在共線性的問題，故在多因素分析中去除FBG因素。鑒于性別為最基本的人口學資料，即便在單因素中沒有顯示出對結局變量有顯著影響，本研究依舊將性別因素納入后續的多因素分析模型。

表1 兩組的基線人口資料及臨床生化指標比較

多因素logistic回歸分析顯示，在調整了混雜因素之后，OR值為1.17(95%CI：1.05～1.31,P<0.05)，NAFLD仍然是早期腎損傷的獨立危險因素。見表2。

表2 NAFLD與早期腎損傷關聯性的多因素logistic回歸模型分析

討 論

目前，臨床醫學對于NAFLD的研究偏向于治療與康復，預防醫學的研究又集中于病因學調查，所以對于NAFLD可能引起的腎損傷研究并不多[7-8]。及時發現并治療早期腎損傷對于預防CKD顯得至關重要[4, 9]。

Machado等[10]在研究中發現，肝活檢診斷的NAFLD患者更可能出現eGFR水平偏低的現象。同時也有研究發現，NAFLD會釋放大量與早期腎損傷或者CKD的發生與發展有關的一些細胞因子或炎癥介質如纖溶酶原激活物抑制劑-1、IL-6、TGF-β、TGF-α等[4, 11]。國內外有研究表明，胰島素抵抗指數(HOMA-IR;HOMA-IR=FBG×空腹胰島素(FINS)/22.5)與NAFLD有一定關聯，NAFLD合并代謝綜合征的患者更易出現早期腎損傷或者CKD，原因可能是IR(胰島素抵抗)由于NAFLD的炎癥反應而加重，IR引起的高胰島素血癥介導炎性反應，并促進粥樣動脈硬化性血脂異常，從而影響CKD的發生、發展[4, 12-13]。另外，在腎單位細胞上分布廣泛的胰島素受體致使胰島素抵抗可直接作用于腎組織，導致腎間質小管損傷，從而進一步促進CKD病情的進展[14]。有學者提出的血漿脂聯素水平可能是聯系兩種病理狀態潛在的機制，也不失為一種新的探索思路[15]。

本研究的局限性主要在于：(1) 結局變量可以考慮多項指標，雖然國內外同行大多通過計算復雜eGFR來定義腎損傷，但也可把尿微量白蛋白作為參考，這樣可能會減少假陰性的數量；(2)本研究的對照來自南京市第二醫院體檢中心的人群，因為人群特征的限制，對于代表全人群從而進行結論外推有一定的約束性。設計嚴密的大型前瞻性隊列研究可能會更有利于結論的證實和外推。