從外風論治格林-巴利綜合征?

傅海群 葉曉紅 宋成城 朱文宗

（浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院，浙江 溫州 325000）

格林-巴利綜合征是一種神經系統自身免疫性疾病，以神經根、外周神經損害為主，是一種最常見的脊神經和周圍神經的脫髓鞘疾病［1-3］。臨床多表現為四肢多發對稱性下運動神經元癱瘓，腱反射減弱或消失，嚴重時可引發致死性呼吸肌麻痹和雙側面癱［4-6］。由于格林巴利綜合征多以急性軟癱為主要表現，故中醫學從臨床癥狀上普遍認為本病屬于“痿證”范疇。而痿證僅為其臨床表現的概括，對其病因病機的理解仍不精確。在臨床實踐中，筆者發現格林-巴利綜合征與唐宋之前所盛行的外風理論，即“內虛邪中”的學說高度吻合。其一，格林-巴利綜合征起病急驟，起病前1～3周多伴呼吸道、腸道感染，不明原因發燒，臨床上多以呼吸道感染和腸道感染為主要病因，可見其由“外風”而起，乃外邪侵犯人體所致；其二，以四肢多發對稱性下運動神經元癱瘓為表現，病機可概括為邪氣客于肌膚分肉，而致患者四肢不收。可見，格林巴利綜合征是一種病因病機相符的中風病。《備急千金要方·諸風》［7］關于中風病的分類“中風大法有四：一曰偏枯；二曰風痱；三曰風懿；四曰風痹”，可將其更準確地歸為“氣血虛甚，風邪乘之”［8］而致的風痱病。

1 “因風起病，四肢不收”之風痱略述

風痱因風起病，此風非僅指風邪，而是包括“風、寒、暑、濕、燥、火”在內的六淫。正如《素問·風論》所述“風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為厲風，或為偏枯，或為風也。其病各異，其名不同，或內至五藏六府”。張介賓［9］于《類經》中亦言“風者百病之始也，風從外入，令人振寒汗出頭痛身重惡寒……癘風、偏枯、痱之為病，智亂不甚”。可見從《黃帝內經》起，就有明確關于風邪致中的記載，外風侵襲不僅會導致單純的外感，亦會產生半身不遂、但臂不遂、四肢不收的中風病。

“痱”之一字最早出自于《黃帝內經》。《靈樞經·熱病論》論述為“痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚”。《諸病源候論·風病諸候》［10］論“風痱之狀，身體無痛，四肢不收，神志不亂”。清·林佩琴［11］在《類證治裁》中論述“四肢不收”時，對《備急千金要方》作了發揮，“（四肢不收）諸陽經皆取于手足，循行身體，如邪氣客于肌膚，隨其虛處停滯”。《醫宗金鑒·雜病心法》認為“四肢不收無痛痱，偏枯身偏不用痛，其言不變志不亂，邪在分腠……其言不變志不亂，乃邪微淺，病在分腠”。從歷代醫家對痱及風痱的論述中，可以發現“風痱”的主要表現為四肢不收，且一般不伴有神志的改變。且關于其病機的論述無非“邪氣客于肌膚”“邪在分腠”。此類由于外邪侵襲導致的“風痱”，主要以身體無痛，四肢不收，沒有或僅輕微神志的改變為特征［12］。然而，有人感受風邪僅發外感，有人卻出現四肢不收的癥狀，《圣濟總錄》對風痱做了全面的概括，將其病機歸納為“氣血虛甚，風邪乘之”，此為風痱有別于單純外感病的發病機制。

2 “氣血虛甚，風邪乘之”之病因病機

《靈樞經·百病始生》云“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。卒然逢疾風暴雨不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。兩虛相得，乃客其形，是疾病發生的原因。正如唐宋之前外風理論乃是正氣不足，外邪入中而致發病，其病機是風邪外襲，客于肌膚分肉，致四肢不收。為何發病為四肢不收？不像太陽病中風，僅僅表現為脈浮、頭項強痛、惡寒等外感病癥狀？氣血虛甚，可為其內因。正如《靈樞經·天年》中說“薄脈少血，其肉不實，數中風寒，血氣不通，真邪相攻，亂而相引”，蓋其人氣血虛于內，風邪入中，致血氣不通，于經脈、肌腠間互相搏結，而致邪客于內，阻痹經隧，致四肢不收。《黃帝內經太素·風論》［13］中亦云“人血氣精，肌肉充，皮膚致，毛發堅，焦理郄，煙垢著。當是之時，雖遇賊風，其入淺，亦不深……人血氣虛，其衛氣去，形獨居，肌肉減，皮膚緩，腠理開，毛發淺，膲理薄，煙垢落。當是之時，遇賊風，則其入也深，其病人也卒暴”。說明人體的氣血、肌肉、皮膚、毛發等充盈程度與賊風侵襲人體的深度有著直接的聯系。如果人體氣血虛弱，肌肉不充，腠理開泄，此時風邪來犯，正是“兩虛相得，乃客其形”，難免會有“氣血虛甚，風邪乘之”的病機產生，故其入深，病卒暴。

3 “外以散邪，內以補虛”之治則治法

格林-巴利綜合征起病急驟，臨床上多以呼吸道感染和腸道感染為主要病因。可見其由“外風”而起，乃外邪侵犯人體所致。另外，其發病后以四肢多發對稱性下運動神經元癱瘓為臨床表現，病機為邪氣客于肌膚分肉，而致患者四肢不收。格林-巴利綜合征因風起病，且滿足“內虛邪中”的病機發展。仲景明言，“知犯何逆，隨證治之”，既然從外風起病，當“外以散邪，內以補虛”而治之。《古今錄驗》續命湯為《金匱要略·中風歷節病脈證并治》附方。原文云“治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處或拘急不得轉側”。《素問·病機氣宜保命集》中提到“續命湯通治八風、五痹、萎厥等疾”。續命湯是《古今錄驗》所載，原方由麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚組成，被譽為“通治六經中風之要劑”，主要以祛風、補益氣血等藥物為基礎。力達“外以散邪通血脈，內以補虛養正氣”之效。尤在涇［14］在《金匱要略心典》也說“痱者，廢也。精神不持，筋骨不用，非特邪氣之擾也，亦真氣之衰也，麻黃、桂枝所以散邪，人參、當歸所以養正，石膏合杏仁助散邪之力，甘草合干姜為復氣之需，乃攻補兼行之法也”。續命湯從外風治療風痱，是以大劑麻黃、桂枝辛溫之品驅散風邪，加杏仁，升降相因，又能宣散邪客血脈之凝滯，配合當歸、人參、川芎、甘草等活血養血，行氣益氣，可補益正虧血脈之虛滯，石膏、干姜隨寒熱增減，使風邪外出，血脈通暢，經氣流轉，筋骨調和，風痱自愈。

4 “非汗不瘥，以知為度”之隨病加減

《千金要方》中提到“凡患風，服湯，非得大汗，其風不去。所以諸風方中皆有麻黃，至如西州續命，即用八兩，越婢六兩，大小續命或用一兩、三兩、四兩，故知非汗不瘥，所以治風非密室不得，輒服湯藥，徒自誤耳。惟更加增，未見損減矣”。提示在臨床運用小續命湯時，要重視汗出與疾病轉歸的關系。值得注意的是，《千金要方》中所述“非得大汗，其風不去”是對于服用續命湯類方后重視取汗法的表述，并非要大汗淋漓。黃仕沛［15］在臨床運用續命湯時，解釋“汗出則愈”，是指服藥后藥力達到“知”的程度，若無汗出，說明藥力不夠，但不可大汗，應為小汗出，小汗出才是“藥汗”，若為大汗出，則為“病汗”，易傷陽氣。而在《金匱要略》附方續命湯后，也有服藥后調攝的記載“以水一斗，煮取四升，溫服一升，當小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈。不汗更服，無所禁，勿當風”。提示藥力不足應更服。若更服不汗，可增加麻黃用量，從黃仕沛［15］經驗看，臨床中從小劑量12 g起，結合患者的個體差異逐漸加量，一般以3 g作為遞增用量，一般最大用至30 g。若患者服藥后出現心煩不寐，囑患者15時前服藥，出現明顯心悸，應減藥或停服。李可［16］在應用續命湯方治療風痱時，其“敢汗當隨人中風輕重虛實也，故令人不虛，諸風服之皆驗”的取汗思想和隨病情輕重加減（病輕、體虛，用小劑、中劑，急危重癥用大劑，得汗之后麻黃減為5 g，發揮其通氣的作用，直至痊愈）的經驗亦值得思考。

5 驗案舉隅

患某，男性，14歲，因“雙下肢乏力1月余”來門診就診。患者2018年3月6日發熱，伴咽紅，后出現雙下肢乏力，于某醫院住院治療，入院時查體：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，下肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅴ級，無明顯感覺異常、無自主神經障礙，雙側膝腱反射未引出，雙側巴氏征陰性。血CRP、CK升高，兩次肌電圖示神經源性損傷，腰穿腦脊液檢查示細胞蛋白分離。追問病史，雖發育良好但運動不靈活，上樓及登高易疲乏，多年前有類似病史經治療好轉，但未能完全恢復，家屬拒絕免疫及激素治療，入院予復合輔酶針、維生素C針支持，左卡尼汀營養心肌，利巴韋林針抗病毒，頭孢西丁針抗感染，彌可保、TTFD片、ATP片、地巴唑片營養周圍神經等治療。經治療后患兒下肢乏力較前好轉，下肢上抬困難，但可緩慢獨立步行，下肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅳ～Ⅴ級。出院診斷為：遲緩性癱瘓（格林-巴利綜合征），急性上呼吸道感染。2018年4月16日于筆者所在醫院就診，患者身形高大，行動遲緩，年僅14歲，身高近180 cm，體質量近100 kg，舌小淡紅，苔薄白，脈弱。查體：右側下肢肌力近端Ⅲ級，遠端Ⅳ-級，左側下肢近端Ⅲ級，遠端Ⅲ級。處方：麻黃9 g，桂枝9 g，當歸9 g，黨參10 g，川芎 9 g，杏仁 10 g，甘草 8 g，石膏 15 g，干姜 5 g，共 7劑。二診，患者訴步行較前輕松。查體：右側下肢肌力近端Ⅳ～Ⅴ級，遠端Ⅲ～Ⅳ級，左側下肢近端Ⅲ～Ⅳ級，遠端Ⅲ～Ⅳ級。原方加麻黃至15 g，繼服21劑，四肢肌力恢復正常。

按語：本例患者年僅14歲，本次因發熱起病，伴咽紅，平素飲食肥甘厚味，痰濕壅滯，體型肥大，可見正是肌肉不充，皮膚不密，血氣不足，腠理稀疏之面貌。此番感邪發熱起病，風邪入中，卒然起病，病位深，客于氣血虛空之經脈，與痰濁搏結，痹阻經脈，故身體不能自收持，見雙下肢肌力下降，行動遲緩費力。此時風痱當從外風論治，治宜祛邪散寒，益氣養血，予《古今錄驗》續命湯，緩加麻黃量，使邪氣外敬，氣血暢旺，營衛通調，筋骨強勁。

6 討 論

格林-巴利綜合征以急性軟癱為主要表現，一般認為本病屬于“痿證”范疇，亦多從痿證論治。但格林-巴利綜合征的病因病機為外邪侵犯人體，客于肌膚分肉，致四肢不收，屬于中風病之風痱一類。《古今錄驗》續命湯從外風論治風痱，正是以麻黃、桂枝宣散邪客血脈之凝滯，并配合當歸、人參、川芎、甘草補益正虧血脈之虛滯。另外從現代醫學角度出發，風痱可以是一系列神經系統疾病（包括但不局限于以感染為病因，以遲緩性癱瘓為結局），包括格林-巴利綜合征、急性脊髓炎、急慢性感染性多發性神經炎、癔病性癱瘓、重癥肌無力等疾病。由此可見，基于外風理論論治格林-巴利綜合征的思想值得進一步挖掘，應充分發揮《古今錄驗》續命湯“外以散邪，內以補虛”的論治方法，并將其拓展到更加廣泛的風痱病的治療中去。