鎖定加壓鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效

佟健

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底至小轉子水平以上部位的骨折［1］,股骨粗隆間骨折發病率隨著老齡化社會的到來呈明顯上升趨勢［2］,是臨床老年人常見的骨折之一。臨床資料報道股骨粗隆間骨折約占所有髖部骨折的32%［3］。能夠耐受手術的患者應早期手術干預,手術治療療效較好,大多數學者認為采用非手術療法并發癥多、術后致殘率較高［4］。目前內固定治療常采用股骨近端髓內釘(proximal femoral nail,PEN)、股骨近端鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)、動力髖螺釘系統(dynamic hip screw,DHS)是近年來逐步應用的新型內固定材料［5-7］,2016 年1 月～2018 年11 月本院采用鎖定加壓鋼板固定治療股骨粗隆間骨折43 例,臨床療效滿意,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年11月本院收治的43 例股骨粗隆間骨折的臨床資料,患者年齡60～86 歲,平均年齡72.5 歲；其中男23 例,女20 例；致傷原因：自行摔倒24 例,撞倒髖部受傷11 例,車禍5 例,其他原因3 例；傷后至手術時間：傷后2～8 d；骨折類型［8］：A1 型骨折25 例,A2 骨折15 例,A3 骨折3 例；住院時間15～34 d,平均住院時間22.5 d。

1.2 手術方法 患者入院后一般情況控制良好,術前控制高血壓、糖尿病。常規采用脛骨結節牽引2～7 d,復查X 線骨折端大致牽引復位。患者采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療,具體如下。患者仰臥位于牽引床上,采用硬膜外或全身麻醉,一般采用髖關節外側切口,首先在C型臂機下進行牽引復位,暴露骨折斷端,不完全剝離骨膜,復位骨折斷端,將股骨近端鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側,在鋼板遠端鉆入l 枚普通加壓螺釘,鋼板與股骨貼近,鋼板上緣平大粗隆上緣,采用克氏針導針,通過鋼板鎖定孔向股骨頸方向鉆入導針,角度相對固定,C 型臂機透視股骨頸正側位示導針位良好,骨折斷端復位良好,在螺釘導向套筒的指引下,選擇3 枚合適長度的鎖定螺釘鉆入股骨頸內,同法同定其余螺釘。術后徹底沖洗切口,放置引流管后逐層關閉切口。術后抗凝、預防感染等對癥治療,患者術后定期切口換藥,48 h 內拔除引流管,術后1 周后患者開始床上功能鍛煉,術后2 個月后患者開始無負重下地活動。術后至愈合后2 個月每個月復查X 線片。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者手術情況(術中出血量、手術時間)、隨訪情況。隨訪情況包括髖關節功能、術后并發癥、骨折愈合時間。髖關節功能根據Sanders 髖關節創傷后功能評分進行判定,包括運動肌力量、X 線評價、定量評價疼痛、行走功能、日常生活等6 項內容,每項10 分。總分55～60 分為優秀,45～54 分為良好,35～44 分為可,≤34 分為差［9］。優良率=(優秀+良好)/總例數×100%。

2 結果

患者術中出血量160～700 ml,平均術中出血量280 ml；手術時間55～140 min,均手術時間72.5 min。43 例患者全部獲得隨訪,隨訪時間6～18 個月,平均隨訪時間l2 個月,無感染發生,切口均為一期愈合,骨折愈合時間為6～12 個月,無鋼板及螺釘斷裂無明顯髖內翻及下肢短縮畸形,骨折全部愈合。術后髖關節功能優秀34 例,良好6 例,可3 例,差0 例,優良率為93.0%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折,多見于老年人,老年患者常伴有不同程度的內科疾病,主要與患者股骨粗隆部位骨質疏松有關,保守治療效果較差,股骨粗隆間骨折的成功治療主要取決于以下因素：全身健康狀態、骨質疏松程度、合適的治療、手術時機、并發癥和固定的穩定性［10-12］。手術固定治療有助于患者生活質量的改善和恢復,減少并發癥的發生,有利于患者早期離床活動和功能鍛煉,手術作為治療股骨粗隆間骨折的首選方法［13］。

目前手術治療股骨粗隆間骨折的方法主要有人工股骨頭置換術、外固定及內固定［14］。內固定主要分為髓內內固定及髓外內固定。股骨粗隆間骨折常用的內固定方法主要有Gamma 釘、DHS、PFN 等。Gamma釘的股骨髓腔內主釘的直徑也較粗,往往有使骨折端移位增大的趨勢,常常發生進釘點股骨粗隆間再骨折,甚至會導致股骨干骨折。DHS 優點是結構堅固,抗彎曲度大,增加骨折部位的穩定性,減少髖內翻畸形的發生,有效對抗髖部的內翻剪切力。它固定于外側骨皮質,張應力及壓應力集中于鋼板,較大的彎矩和剪切力易造成螺釘松動、頂尖切割及內固定物移位,使內固定失敗,但DHS 并不適合所有的股骨粗隆間骨折 ；且DHS 在頭內是單釘固定,易導致骨折端旋轉移位,不能有效地防止骨折端旋轉,Ⅳ型及逆粗隆型骨折不推薦使用。PFN 在股骨頸內置入2 枚螺釘,部分載荷經防旋滑螺釘傳遞,經常發生防旋螺釘對股骨頭的切割以及加壓螺釘的退出,后期容易引起股骨頭壞死等并發癥［15,16］。

鎖定加壓鋼板對于老年骨質疏松患者也具有良好療效,鎖定鋼板的優勢在于［17-19］：傳統的髓外內固定近端螺釘及髓內內固定近端帶鎖螺釘均沿股骨頸方向穿入股骨頭固定,對股骨頭的血運破壞較大；內固定更加牢固,使內固定強度明顯增強,有效減少了骨折再移位、二期骨折復位的丟失以及髖內翻畸形的發生。明顯縮短了手術時間,更容易實現骨折的精確復位,減少了術中出血,不剝離骨膜,最大程度減少損傷；有效避免了傳統髓外內固定對骨質疏松的髖部骨質及不穩定骨折塊的把持力不足、內固定失敗等并發癥的發生,螺釘直徑較鎖定加壓鋼板鎖定螺釘明顯粗,鎖定加壓鋼板對股骨頭的血運破壞小,鎖定螺釘對股骨頭的血運無明顯破壞；手術醫師更加熟悉使用釘板系統,相對于髓內內固定更易在基層醫院的開展。

應用鎖定加壓鋼板需要注意以下事項,以防術后出現并發癥。①術后合理負重,術后過早負重可能發生骨折移位,導致髖內翻畸形、患肢短縮。對于合并嚴重骨質疏松的患者以及不穩定性股骨粗隆間骨折患者,內固定物不能有效地維持骨折復位,患者負重時間應根據骨折愈合情況適當延長。②鎖定加壓鋼板放置位置一定要正確,不可在置入螺釘后多次調整位置,置入導針后必須行C 臂機透視檢查導針位置,否則鎖定加壓鋼板位置較差及鎖定螺釘固定骨折斷端不確實,導致移位及畸形愈合。③術中盡量達到解剖復位,粉碎性骨折后內側骨折碎塊移位患者盡量予以復位固定,必要時可以切開復位,不必強行要求微創方法,在缺損部位植骨以促進骨折愈合,否則術后容易出現髖內翻、股骨頸變短、疼痛等并發癥。

綜上所述,鎖定加壓鋼板內固定治療老年股骨粗隆間骨折具有手術時間短、操作方便、創傷小、血供破壞少、功能恢復滿意、并發癥少等優點。術中最大限度保護骨折塊血運,骨折愈合快,尤其適用于不穩定性股骨粗隆間骨折以及老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折,臨床療效滿意。