夾脊電針治療脊髓損傷后功能障礙的研究進展*

金林珍 馬睿杰

（1.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江 杭州 310005）

脊髓損傷（SCI）常常導致脊髓損傷節段以下運動、感覺以及自主神經功能的障礙，此外還會繼發的神經病理痛、痙攣、二便障礙等一系列臨床問題，是一類具有致殘率高、并發癥多等特點的疾病。每年有數以萬計、且呈逐年上升趨勢的人因為各種意外事件導致脊髓受損，多見于車禍、高處墜落、暴力及運動損傷［1］。目前臨床對于SCI有手術、藥物、物理及支持治療等多種方法，但尚無特效方法且具有一定的副作用。針灸可有效治療SCI后產生的運動感覺異常、神經源性膀胱、腸道功能紊亂、神經病理痛、肌肉痙攣等功能障礙，且電針是主要治療手段［2-3］。臨床上，電針治療SCI后相關病癥常選取夾脊穴作為主穴。通過查閱文獻，筆者將近10年來夾脊電針治療SCI后主要功能障礙的研究進行探討，以期為夾脊電針治療SCI提供更多依據。

1 夾脊電針治療SCI后功能障礙的作用機制

1.1 中醫作用機制 SCI的病名在中醫學中無直接描述，其表現類似描述首見于《靈樞·寒熱病》“若有所墮墜，四肢懈墮不收”。因此可以“體惰”作為其中醫病名。而病后出現的不同功能障礙，又可歸屬中醫學“痹癥”“癃閉”“便秘”“遺溺”等范疇。歷代醫家對SCI的病機認識較為統一，總體可歸為督脈受損、腎陽不足、氣血不暢、筋脈失養［4］。夾脊電針基于中醫及經絡腧穴理論，在針刺夾脊穴得氣后加以一定參數的電刺激，具有傳統針刺與電刺激的雙重功效，是傳統醫學在現代得以創新的療法。夾脊穴內夾督脈，外循膀胱經，自古以來就常被用于治療督脈病癥。針之能夠同時疏通督脈、膀胱經和夾脊穴的經氣，有一針透三穴之功，因而具有單獨針刺督脈或膀胱經穴所沒有的優勢［5］。經氣上下貫通，陽氣得以通達四末，以治肢體病癥；此外臟腑之氣輸注于膀胱經背俞穴，針刺夾脊穴同時可治SCI后的臟腑病變。

1.2 現代醫學作用機制 SCI后的病理變化主要包括原發性損傷和繼發性損傷2個階段。原發性損傷是創傷直接對脊髓造成的物理性損傷；繼發性損傷在損傷局部發生一系列病理損傷，迅速擴大損傷范圍，導致進一步加重損傷程度和增加并發癥的發生［6-7］。現有研究大多數針對的是繼發性損傷，治療關鍵在于控制繼發性損傷，降低嚴重程度。研究表明，夾脊電針治療SCI的機制主要集中在以下2大方面。1）減輕繼發性損傷：包括清除自由基、糾正缺血、抑制炎癥反應等微環境的改善和抑制細胞凋亡。2）促進神經修復與再生：促進髓鞘生長、促進神經干細胞增殖、減少瘢痕形成［8］。這些作用可能與夾脊電針通過穴位傳導將電刺激直接作用于脊髓及包膜形成的脈沖電場有關［9］。再者，從解剖學角度來看，夾脊穴深部有相應的脊神經后支和動靜脈通過，電針刺激可直接作用于受損節段以提高脊髓神經元興奮性和傳導性，調節血流動力學指標，同時可影響脊神經前支以及相連的交感干［10］。從而改善SCI后運動感覺障礙、肌張力異常、自主神經功能紊亂等癥狀。這些機制的發現為夾脊電針治療SCI的療效提供了現代醫學理論依據。

2 夾脊電針治療SCI后功能障礙的臨床應用

2.1 運動感覺障礙 督脈受損則經氣不利致氣滯血瘀，使肢體失養則見肢體麻木、活動不利甚至萎軟無力。SCI后運動感覺功能的恢復是患者康復的重要環節，然而這種恢復是有限的，尤其是慢性SCI患者，損傷后癱瘓可持續1年以上［2］。大量臨床研究表明夾脊電針對SCI患者運動感覺功能的恢復有所幫助。余芳菲等［11］采用常規康復訓練加電針治療40例不完全性SCI患者，取T8～10夾脊穴、大椎、命門、陽陵泉（雙側）及足三里（雙側），電針頻率為100～120 Hz，留針30 min，治療4周發現下肢運動功能改善優于常規訓練組。提示電針對不完全SCI患者的運動功能及大腦皮層運動區興奮性的恢復有一定的改善作用。王寒明等［12］同時用傳統中藥與電針療法對44例SCI患者進行早期綜合康復療法，選取損傷節段及上下l節段的督脈穴、兩側夾脊穴，治療3個月后患者ASIA分級、FIM、Barthel指數及BBS評分明顯優于治療前。朱斌等［13］把術后8 h內接受標準甲強龍沖擊治療的150例SCI患者隨機分為觀察組和對照組，均在2周內接受常規運動療法，觀察組在此基礎上給予甲鈷胺穴位注射聯合夾脊、督脈電針治療，對照組不進行特殊處理，治療4周后，觀察組患者脊髓殘存分級均有好轉，ASIA運動量表評分增加，ADL能力評分顯著增加，且與對照組相比差異具有統計學意義。楊加順等［14］以減重步行訓練聯合夾脊電針治療SCI患者，波形取疏密波，每日1次，每次30 min，每周5次，治療8周后ASIA運動功能評分、改良Ashworth評定及日常生活能力評定明顯優于單純減重組。

2.2 神經源性膀胱 神經源膀胱多以尿失禁或尿潴留伴失禁為主要表現。《素問·宣明五氣》云“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，因此可屬中醫學“遺溺”“癃閉”范疇。由于與排尿機能有關的中樞或周圍神經受損，膀胱貯尿、排尿功能發生障礙，若長期不得改善，極易導致反復尿路感染、腎積水，甚則腎衰竭等［15］。大腦排尿中樞與脊髓排尿中樞的聯系可由夾脊電針治療得以重建。王晶等［16］治療SCI后神經源性膀胱，發現電針夾脊、八髎穴聯合膀胱功能訓練可改善患者尿頻癥狀、減少殘余尿量、增加膀胱容量、降低膀胱壓力等。付金鴻［17］選取損傷節段上下的夾脊穴及膀胱經穴加以電針治療，總有效率為90.63%，明顯優于肌注甲基硫酸新斯的明組的75.76%，證明了電針夾脊穴及膀胱經穴可改善SCI所致的尿動力學異常和尿潴留等并發癥。趙明華［18］對脊髓不完全損傷后尿潴留患者采用夾脊穴排刺電針后再配合溫針灸治療，尿潴留癥狀改善，總有效率為85.0%。

2.3 神經源性腸病 督脈損傷則致腎陽不足，病及大腸經，陽虛不運，則大便功能障礙，癥狀主要包括便秘和大便失禁，故可歸于“便秘”“泄瀉”等范疇。在SCI患者中，高達95%的患者伴有便秘，75%有大便失禁的表現，65%需要采取侵入性的措施，22%的患者每次排便時間長達1 h，對生活質量、社會融合和個人獨立性有很大的負面影響［19］。有多項實驗研究證明電針可以改善腸道功能［20-21］。蘇錦蘭等［22］收治SCI所致的二便功能障礙患者60例，藥物治療基礎上，發現針刺腰部夾脊穴和八髎穴加直腸電刺激治療比單純使用低頻直腸電刺激治療更優，有效提高直腸控制能力。Liu Z等［23］電針治療慢性創傷性SCI后腸功能紊亂患者，直刺損傷節段上下夾脊穴、次髎、中髎及會陽，深度為80～90 mm，每對穴位分別連接電針，正極接在左側，負極連在右側，每次持續50 min，在前4周每天1次，每周5次，后4周隔天1次，每周3次，隨訪6個月。治療后4例患者排便恢復正常，5例減少對輔助排便方法的依賴。對于SCI后腸道功能紊亂患者，電針可能是改善患者自我控制的腸功能的一種有價值的治療方式，且副作用最小。

2.4 神經病理性疼痛 神經病理性疼痛可為督脈受損后臟腑經絡之氣血痹阻，“不通則痛”；損傷日久，陽氣精血虧虛，脊髓失充，臟腑經絡失去溫養，則“不榮則痛”［24］。SCI后有53%的患者會出現損傷水平或損傷水平以下的神經病理性疼痛，多成灼燒、擠壓和刺痛，或有痛覺過敏，可為自發，但以觸摸和冷刺激誘發最為常見［25］。精神因素也可能是神經性疼痛的重要因素，嗎啡、抗驚厥藥、抗抑郁藥和抗癲癇藥治療在臨床也較為常見［26］。目前的治療方法難以解決，且藥物治療副作用大。夾脊電針可通過讓局部的肌肉因受到電脈沖產生的節律性收縮和舒張，使改善局部血液循環、加速組織代謝和激發內源性鎮痛物質的釋放，而有效止痛［27］。程紅［28］將54例 SCI后中樞性疼痛患者隨機分兩組，均行常規西藥治療，電針組另行電針夾脊穴，治療后兩組疼痛、焦慮和日常生活能力評分各項評分均改善，電針組各項評分改善效果遠優于對照組；電針組臨床有效率高于對照組。王希文等［29］采用夾脊電針配合頭針叢刺長留針治療SCI繼發神經病理性，針刺治療脊髓疾病繼發神經病理性疼痛效果肯定。

2.5 痙攣性癱瘓 70%的患者在SCI后會因失去中樞性運動系統的抑制而肌張力升高，多表現為上肢屈肌和下肢伸肌的肌群痙攣［30］。屬中醫學“拘攣”“經筋病”范疇，病位在經筋，因督脈受損，氣血不暢，筋脈失養以致攣急。一定的肌張力可起保護作用，但嚴重的痙攣會限制關節活動，促進疼痛和關節攣縮畸形的發生，造成患者行走困難、泌尿系感染等，不利于進一步康復［31］。目前多數醫家認為，對痙攣局部穴位刺激過大會加重肢體痙攣程度，不易糾正異常的痙攣模式。夾脊穴通陽調督，濡養筋脈，又能避免對痙攣肢體的過度刺激。劉妍妍等［32］用夾脊脈沖電刺激結合常規康復治療SCI患者，穴位取SCI上下1節段的兩側夾脊穴，頻率為100 Hz，治療3個月后痙攣狀態得到明顯改善，運動和感覺功能評分提高，促進了患者日常生活活動能力的恢復。

3 小結與展望

SCI為難治性疾病，療效往往不顯著且恢復過程長，所以尋找一種有效且安全可耐受的治療手段十分重要。夾脊電針在SCI后功能障礙的治療中已經有了一定的機制研究和臨床實踐，通過探討可見夾脊電針應用于SCI的療效值得肯定，且能體現在不同方面以提高患者的生活質量，其運用于治療SCI時常單獨或者聯合其他針灸療法、中藥以及常規康復等，綜合治療可比單獨應用取得更佳的療效。然而現有研究仍存在不足。首先，針灸的臨床試驗難以嚴格做到雙盲，無法很好地避免治療者和患者主觀方面的影響因素；其次，多數研究仍為小樣本、單中心試驗，結果缺乏可信度；第三，夾脊電針參數及操作技術缺乏標準化，包括刺激時間、強度、頻率、針刺深度等，可重復性偏低；第四，如今夾脊電針治療SCI的機制研究多集中在實驗室基礎研究且多集中在損傷局部，在臨床機制研究以及與脊髓密切相關的腦機制研究方面仍存在大片空白。多模態磁共振成像技術的出現使在活體上研究SCI的中樞機制成為可能。多項研究表明SCI后大腦會出現相應形態、功能的改變而不利于康復，而通過施加某些干預或治療措施會對其產生不同作用［33-34］。今后，需要更為嚴格的試驗方法設計，進行大樣本、多中心臨床研究，制定最佳的針刺診療方案；同時，可利用前沿、成熟的腦成像技術，闡明夾脊電針治療SCI的腦機制及與臨床療效的相關度，彌補目前研究的空白。