淺談薛己朝夕分補法在其滋化源思想中的應用*

李 常 金 蓮

（重慶市北碚區中醫院，重慶 400700）

薛己，字新甫，號立齋，明代江蘇人。薛氏出生于中醫世家，其性穎異，長則以外科明世，后轉習內科，終成一代宗師。承易水學派脾胃學說，為腎命學說實際創始人，臨證以滋養化源為要，多注重脾腎，用藥善溫補。其用補中益氣湯和六味地黃丸以“滋化源”的方法，朝夕分補，在其臨床醫案中效如桴鼓。其中奧妙，擇其要述如下。

1 化源含義

《素問·天元紀大論》中言“物生之謂化”。“化源”即生化之源，于《素問·六元正紀大論》首次出現，如“必折其郁氣，先資其化源，抑其運氣，扶其不勝，無使暴過而生其疾”，即為生扶抑郁之氣而使氣平，如木郁則補水，火郁則扶木，如此則氣無偏倚，人在氣交之中，感之則不易病也。其強調了治病求本的重要性，也指出“資化源”實乃五行生克中的迎逆補瀉之法。

2 應 用

2.1 滋養化源，當補脾土 薛己受《黃帝內經》的影響，將“滋其化源”的思想創造性地將運用于臟腑病癥的治療，認為治病必求于本，而求本之治，必滋化源［1］。通過滋化源論治發微，認為滋化源即是實脾胃［2］。薛注《明醫雜著·醫論》中明確指出“人以脾胃為本，納五谷，化精液，其精者入營，濁者入胃，陰陽得此，是謂橐龠”［3］，“脾土復傷，諸臟皆病，虛癥蜂起”［3］，認為脾胃乃生化之源，與疾病的發生、轉歸關系密切。其在《內科摘要》中論治脾胃虧虛所致的停食、痢疾等病時指出“脾胃虧損，不能生克制化，當滋化源”；論治脾肺虧虛所致的咳嗽、痰喘等急癥時指出“當補脾土，滋化源，使金水自能相生”［4］；論治頭眩、痰氣等癥時指出“精血不足，但滋化源，其病自愈”［4］；論治飲食、勞倦、七情失宜所致諸癥，皆可用此法以求其本。縱觀薛己治虛之方藥，臨證尤強調“以脾胃為本”，以甘溫之劑補土益中，俾生化之源不竭。

方劑以補中益氣湯及歸脾丸為代表。《內科摘要》［4］中記載了“一婦人咳嗽，早間吐痰甚多，晚間喘急不寐”，薛己認為早間痰多是因為脾胃虛弱，飲食所化，而喘急是因肺虛陰火上沖而致，其用補中益氣湯加麥冬、五味子，療效卓著。如立齋治一儒者，素勤苦，惡風寒，鼻塞流清涕，服祛風之藥后出現肢體麻倦，痰涎自出等急癥；曰“此因脾肺氣虛不能實腠理，風劑耗散元氣，陰火乘其土位，是以補中益氣加麥門、五味而愈”。薛己在運用歸脾湯時不僅加強了其養血安神的療效，且擴大了其治療范圍。他提出［5］，郁結傷脾之證，胸膈不舒之證均為脾氣虛弱者可用歸脾湯；月經不調，肝脾郁結，脾經郁滯者，歸脾湯主之；頭目昏重，怔忪頰赤，或心脾作痛，自汗盜汗，甚則咳吐痰血等危急諸癥，仍可用歸脾湯，屢見奇效。后世醫家對歸脾湯的沿用也頗多。現代藥理學亦研究發現［6］，歸脾湯可以升高血糖、升高血色素、改善凝血功能；俞仰光［7］將此方應用于特發性水腫；胡桂軒［8］用于治療小兒癲癇，華平鋒［9］用于老年性紫癜等，均收到良效。

2.2 滋養化源，亦責腎命 立齋深研脾胃學說，認為滋化源當以補脾土為要，在具體治療方法上，卻不可僅僅局限于脾胃，若補脾胃無效，當責之于腎與命門，為腎命學說的實際創始人。人身的元氣寄于兩腎之間，為命門溫煦腎中所藏陰精所化，所化之元氣經三焦內行于臟腑，外散于肌表。然元氣漸被消耗，須以水谷精微生成氣血，以補元氣。然水谷的轉化賴于脾胃的健運，脾胃的健運又與三焦中的元氣密切相關，三焦元氣來源于命門，命門中的元氣實乃腎精所化，腎精則需要氣血的補充，氣血的生成來源于水谷精華。故“滋化源”即滋腎以生發元氣，補中以健脾胃，如此則脾旺食化，食化則氣血生，循環往復，元氣自復，病乃自愈［10］。薛己在《明醫雜著注》中提出“所以致病者，皆由氣血方長，而勞心虧損，或精血未滿……然而二尺各有陰陽，水火相互生化，當于二臟中各分陰陽虛實，求其所屬而平之。若左尺脈虛弱而細數者，是左腎之真陰不足也，用六味丸；右尺脈遲軟，或細沉而數欲絕者，是命門之相火不足也，用八味丸；至于兩尺微弱，是陰陽俱虛，用十補丸。此皆滋其化源也”［11］。

《內科摘要·卷上·腎虛火不歸經發熱等癥六》［4］中，“吳江晚生沈察頓首云云：仆年二十有六，所稟虛弱，兼之勞心，癸巳春發熱吐痰，甲午冬為甚，其熱時起于小腹，吐痰而無定時，治者謂脾經濕痰郁火，用芩、連、枳實、二陳，或專主心火，用三黃丸之類，至乙未冬其熱多起足心，亦無定時，吐痰不絕，或遍身如芒刺然。治者又以為陰火生痰，用四物、二陳、黃柏、知母之類，俱無驗，丙申夏痰熱愈甚，盜汗作渴。乃就診于余，果尺脈洪大，余卻虛浮，遂用補中益氣及六味地黃而愈”。此患者熱時起于小腹，吐痰而無定時，薛己診其乃腎經虧損、火不歸經之急癥，治法當壯水之主，以制陽光。故選用補中益氣湯和六味地黃丸以補中益氣、滋陰補腎，患者藥后而愈［12］。

2.3 朝夕分補，脾腎同治，化源不竭 《黃帝內經》是薛己創立朝夕分補思想的主要來源之一。《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”［4］。人與自然是統一的，人體自身陰陽的消長是與大自然的晝夜交替相應的［13］。薛己在《癘瘍機要·變證治法》中提到“若朝寬暮急，屬陰虛；暮寬朝急，屬陽虛；朝暮皆急，陰陽俱虛也”。基于這一理論，根據疾病的陰陽盛衰，以不同的方藥于朝于夕分別治療，以調整陰陽。用補中益氣湯和六味地黃丸同調脾腎，以“滋化源”的方法在其醫案中運用得相當普遍。或朝用補中、夕用地黃；或朝用地黃丸，夕用補中；其中深意，不可忽視。

一日之中，朝陽東升，人體陽氣亦隨之而升，夕陽低沉，人體陽氣亦如理。故脾胃不足，陽氣不能隨朝陽東升而升，以致晨起大便泄瀉、四肢乏力、頭暈目眩等癥；又或陽氣不升致肺氣不充，津液不能上行，而見口渴、短氣甚或咳嗽等，當朝用補中以升舉元氣，夕用六味丸或八味丸生發元氣。如薛己治“中書鮑希伏，素陰虛，患咳嗽，誤服清氣化痰之品，痰益甚；又用四物、黃柏、知母、玄參之類，腹脹咽啞。余曰：此乃脾土既不能生肺金，陰火又從而克之，當滋化源。故朝用補中益氣湯加山茱、麥門、五味，夕用六味地黃加五味，三月余喜其慎疾而得愈”［10］。

然尚有朝陽東升，而陽伏陰分不出，以致見腰酸腿困，二便不利，甚則腫脹者，故朝用八味丸或加減八味丸，順天時之陽而從陰分托出陽氣；夜則用補中益氣丸順天時之陰而入陰分，從陰中升舉陽氣，而為晨起生發之資。如薛己治“一男子，素不善調攝，唾痰口干，飲食不美。服化痰行氣之劑，胸滿腹脹，痰涎愈盛……服分氣利水之劑，腹大脅痛……朝用金匱加減腎氣丸，夕用補中益氣湯煎送前丸，月余諸癥漸退”。

《內科摘要·卷下·脾腎虧損小便不利肚腹膨脹等癥三》［4］中提到“大戶劉天錫，內有濕熱，大便滑利，小便澀濁”，此患者是因體內有濕，治時須弄清濕之所生，據患者諸癥可推斷其為腎虛熱，濕在下焦，但其誤“服淡滲之劑，愈加滴瀝，小腹腿膝皆腫，兩眼脹痛”，服淡滲之劑損傷陽氣，影響脾的運化，脾氣不升則濕熱下注，出現小便不通、下肢皆腫、兩目脹痛之急癥，“遂用地黃、滋腎二丸，小便如故，更以補中益氣加麥冬、五味兼服而愈”。

3 醫案舉隅

患某，男性，5歲，2018年12月20日因“咳喘3 d”就診。初見咳嗽，喘息，喉中痰鳴，氣急，時有噴嚏流涕，納少眠差，二便調，舌淡苔薄白，脈滑，重按無力。1 d前就診于別處，服用發汗桂枝、麻黃等發汗之劑，汗未出而咳喘加劇，危急異常。給予異功散（太子參20 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草6 g，陳皮15 g；3劑）服用后咳喘、痰鳴明顯好轉，后服用六君子湯（太子參20 g，茯苓 10 g，白術10 g，炙甘草6 g，法半夏 6 g，陳皮15 g；7劑）痊愈。2019年3月2日，乍暖還寒，咳喘再次發作，服用祛痰之劑后加劇，故再次求診，見咳喘，痰鳴，呼吸急促，腹脹，嘔吐胃內容物，未見發熱惡寒等，眠差，二便調。考慮肺脾氣虛，再次給予異功散（太子參20 g，茯苓10 g，白術10 g，炙甘草6 g，陳皮15 g；7劑）后咳喘逐漸好轉。2019年9月4日出現咳嗽，喘息，氣急面赤，舌紅苔薄黃，脈細數，考慮心火克肺金，用人參平肺散及六味地黃丸（太子參、知母、苦杏仁、紫蘇子、陳皮、姜半夏、茯苓、五味子、黃芩、熟地黃、山藥、牡丹皮各10 g，桑白皮8 g，炙甘草6 g；7劑）而愈。后未再發作。

分析：此患兒初得喘證，他醫謂表邪未散，給予發散之劑，卻見汗不出而喘益甚。此乃薛立齋所云“設概攻其邪，則損真氣，徑補其肺，而益其邪”［14］。真氣虛損則更加其喘，薛氏素注重后天脾胃元氣的強弱，蓋土為金之母，母氣旺盛則金氣安，并確立了“若已發則散邪為主，未發則補脾為主”的治療大法；故以異功散、六君子湯補中氣，使脾土之氣盛而肺金之氣旺，不治喘而喘自止。后又因痰作喘，服下痰丸后喘證加劇，蓋祛瘋之藥多性猛而燥烈，是用之不當則傷脾肺，此時更應治病求本，仍以異功散健脾氣而愈；半年后又因心火而致喘，薛立齋遵“蓋肺氣盛者，肺中之火盛也，有余者，肺中之邪有余也”之理，以六味地黃丸補腎水而降肺中之火，用人參平肺散固真氣而去余邪，共奏止喘之功。

4 討 論

薛己以“治病求本”為基礎，繼承和發展了李東垣的脾胃學說，又以腎命立說，認為脾胃與腎、命門關系密切，常以六味丸、八味丸補其母，將脾腎關系的探討與運用在理論上進一步深化。以“滋化源”為基礎，結合天人合一思想，創立了朝夕分補法，將脾腎同調同治之法靈活地運用于臨床，此法更是獨樹一幟。

余查閱文獻，亦有醫家已將朝夕分補法應用于臨床，并取得了較好的療效。劉進虎［15］受薛己朝夕分補法的啟發，采用間日陰陽分補法治療腎病綜合征，有效得調整了因皮質激素減量而出現的陰陽平衡失調狀態。其具體辦法是一般在服藥當日陰虛火旺之象明顯，可用六味地黃丸、知柏地黃丸等加減以滋陰瀉火；間日氣陰兩虛或陽氣虛弱，則以金匱腎氣丸或合用六君子湯加減以溫補腎陽或益氣補腎，取得了預期的療效。余思等［16］參照薛立齋的學術思想，應用朝夕分補法調護治療進行性肌營養不良癥，朝立加味補中湯，夕用加味地黃湯，既可以避免所立處方氣味平和、作用欠佳，還可以避免為統籌全面所立處方藥味太過冗雜，不利于脾胃吸收的弊端。薛鈞［17］學習領會薛己的學術思想精要，及以平為期，擇時用藥，朝夕有別的用藥特點，應用于當前老年病臨床實踐，獲得較好的臨床療效。

余結合立齋的學術思想及近代醫家的臨床運用，首次嘗試將其“朝夕分補”及“滋化源”思想運用于治療慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩定期。COPD是呼吸科常見病，穩定期的根本目的就在于預防和減少急性發作次數，降低并發癥的發生、增強日常活動耐量，恢復心肺功能，從而提升患者的生存質量；但目前臨床上尚無明確的藥物可改善COPD患者FEV1的逐年下降。COPD歸于中醫學“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，以咳痰喘為主要表現，本病發生多因久病肺虛，化生痰濁、血瘀、水飲，加之外邪侵犯，致使病情反復。病性當屬本虛標實，其中肺脾腎虛為本，痰、瘀、水飲為標，急性發作期多見標實之證，穩定期乃本虛為要。穩定期的治療以補益肺脾腎為主，但補益方法眾多，療效參差不齊。薛立齋在《內科摘要》中提到“上舍陳道復長子，虧損腎經，久患咳嗽，午后益甚。余曰：當補脾土，滋化源，使金水自能相生”［10］，對于腎精虧損，久患咳嗽，是脾不能生肺，肺不能生腎，故以補中益氣湯及六味地黃湯，早晚間服，四劑即愈，效果頗佳。故余大膽將“朝夕分補”及“滋化源”思想運用于治療COPD穩定期（肺腎虧虛證）患者，效果顯著。

此法后世醫家雖有沿用，但并未得到足夠的重視，應用范圍仍有限。故余整理薛己“滋化源”思想及朝夕分補法，結合詳盡的醫案記載，望對現代臨床中醫藥臨床工作有一定的作用。