金元四大家論治厥證*

楊 濤 沈 劼

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

厥證是臨床常見急重病證，今之“厥證”是以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷為主要臨床表現的一種病證［1］，病情輕者，可在短時間內蘇醒，病情重者，則昏厥時間較長，更甚者一厥不醒而死亡。在現代醫學的認知體系中，“厥證”兼具“神昏與肢冷”，但在古代文獻記載中“厥”并不單指“神昏與肢冷”，在長沙馬王堆漢墓出土的經脈專書《陰陽十一脈灸經》［2］中記載有“踝厥”“骭蹶”“骨厥”“臂厥”“陽厥”，均指因經脈氣逆而出現的沿經病變。在《黃帝內經》中有34種以“厥”命名的病證，其臨床表現各異，病理機制也不盡相同。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中明確指出“厥”的病理機制為“陰陽氣不相順接”，主要臨床表現以“手足逆冷”為主。至金元時期，中醫學迎來了學術史上“新學肇興”的新時代，出現了百家爭鳴的局面［3］，其中尤以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪4位醫家的學術成果最為顯著，后世稱之為金元四大家。四大家論述厥證的臨床表現主要為手足寒或手足熱，兼或不兼有神昏癥狀，對厥證病因病機及治法方藥的論述則各具特色，分別從不同學術角度提出了各自的觀點。現對其探討如下。

1 四大家論治厥證思想

1.1 劉完素：病熱甚則厥，善以寒藥養陰退陽治療厥證 劉完素，字守真，金代河間人。劉完素倡導“火熱論”，提出“六氣皆從火化”，認為風、寒、濕、燥，諸氣太過，玄府閉塞，陽氣怫郁，均會產生火熱病［4］。在《素問玄機原病式·六氣為病》中指出“陽氣極甚而陰氣極衰，則陽氣怫郁，陰陽偏傾而不能宣行，則陽氣蓄聚于內，而不能營運于四肢，則手足厥冷，謂之陽厥”［5］。劉完素認為陽氣盛者，蓄熱內甚，以致陰氣衰，陽氣拂郁，不能營運于身表、四肢，出現手足身冷，若見脈微欲絕者，此為內熱蘊盛，格陰于外，熱極而欲死也，切不可見陰證即認為屬寒病。同時劉完素對陽厥和陰厥進行了鑒別，認為陽厥者，其癥狀脈象，皆為陽證，熱極而反厥，時復反溫，雖厥而亦煩渴譫妄，身熱而脈數也；陰厥者，其癥狀脈象，皆為陰證，臨床可見身涼不渴，脈遲細而微。

劉完素生活在宋末金初，時局動蕩，戰亂頻發，流民失所，熱病流行，但時醫多尊崇《局方》，不辨病性寒熱，均用溫燥之法，往往無效，或加重病情。針對時弊，劉完素在臨證用藥時力主寒涼，在其治療厥證時亦善用寒涼藥，如治療蓄熱內甚，陽厥極深，脈反沉細欲絕者，運用三一承氣湯或黃連解毒湯以下其里熱，使陰陽氣血得以宣通，營運四肢，厥證自除。在《素問玄機原病式·六氣為病》中記載有“患陽厥者，身冷脈微而似陰證，誤以熱藥投之，則病勢轉甚，身冷脈微而欲絕，唯心胸微暖，昏不知人事而不能言者，急下則陰陽俱絕而立死矣，則當以寒藥養陰退陽，但不令轉瀉，若得陰氣漸生則可救也。宜用涼膈，一服則陰氣可以漸生，候其心胸溫暖漸多，而脈漸生爾，終日三服，其脈生至沉數而實，身表復暖”［5］。由此可見，劉完素在臨證治療陽厥病甚時，并非貿然急下清熱，而是以寒藥養陰退陽，使陰氣漸生，陽氣漸退，陰陽平和而脈生、身暖也。同時，劉完素提出以熱邪所在病位來判斷厥證的預后，在《傷寒直格·卷中》中記載有“然熱結于腑則微而淺，故病厥微而易治；熱結于臟則深，而當病甚，故厥深而難治矣”［6］。即劉完素認為熱結于腑者厥微易治，熱結于臟者厥甚難治。

1.2 張從正：邪氣亂，陽氣逆致厥，治以涌吐攻邪為先，兼用溫補 張從正，字子和，金代睢州考城人，師從劉完素。張從正倡導“病由邪生”，在《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說二》中提出“然厥當分兩種，次分五臟。所謂兩種者，有寒厥，亦有熱厥。陽氣衰于下則為寒厥；陰氣衰于下則為熱厥。熱厥為手足熱也；寒厥為手足寒也……厥亦有令人腹暴滿不知人者，或一、二日稍知人者，或卒然悶亂無覺知者。皆因邪氣亂，陽氣逆”［7］。可見張從正認為邪氣亂，陽氣逆致厥，有癥見手足寒之寒厥，手足熱之熱厥及神昏之厥。并指出寒熱之厥，皆得之貪飲食，縱嗜欲，致邪氣亂，陽氣逆也。寒厥者，在陰氣盛陽氣衰的秋冬時節，縱情嗜欲不知節制，使其陽氣消耗過多，不能榮養四肢，陰氣獨行，故手足寒，發為寒厥也；熱厥者，因飽食、醉酒致脾胃不和，無力運化水谷，水谷精氣不榮于四肢，酒氣與谷氣相搏，則內熱而溺赤，加之醉飽后入房，損傷腎氣，腎氣衰，陽氣獨勝，故手足熱，發而為熱厥也。同時張從正根據病因及癥狀對厥證進行了分類，狀如尸者曰尸厥；喉中痰鳴如拽鋸聲者為痰厥；手足搐搦者為風厥；因醉而得之為酒厥；暴怒而得之為氣厥；骨痛爪枯為骨厥；兩足趾攣急，屈伸不得，爪甲枯結為臂厥；身強直如椽者為肝厥；喘而啘者，狂走攀登為陽明厥。

在《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說二》中記載有“凡尸厥、痿厥、風厥、氣厥、酒厥，可一涌而醒，次服降心火，益腎水，通血和氣之藥，使粥食調養，無不瘥者。若其余諸厥，仿此行之”［7］。由此可見，張從正治療厥證時以涌吐攻邪為先，繼而因證施治，后以飲食調養。如其治療寒厥者，先以無憂散攻下，次以麻黃湯發汗，煎之棗姜熱服，使汗出而愈。同時，張從正在治療厥證時并不一味攻邪，而是針對不同病因選以不同治法方藥，如在《儒門事親》中記載有一則醫案［7］，“頃西華季政之病寒厥，手足寒時時漬以熱湯，漬而不能止；其妻病熱厥，手足熱，終日以冷水沃而不能已者，前后十余年。張從正診之，二人脈皆浮大而無力，曰：熱厥者，寒在上也，以溫劑補肺金；寒厥者，熱在上也，以涼劑清心火。分處二藥，令服之不輟。不旬日，寒熱之厥皆愈矣”。對于厥證的預后，張從正在《儒門事親·診百病死生訣第七》中指出“厥逆汗出，脈堅強急者，生；虛緩者，死”。“人內外俱虛，身體冷而汗出，微嘔而煩擾，手足厥逆，體不得安靜者，死”［7］。可見其從脈象體征和臨床表現來判斷厥證的預后。

1.3 李東垣：脾胃內傷，氣逆致厥，治以益氣健脾，升陽散火 李杲，字明之，號東垣老人，金元時期真定人。李東垣認為自然界中的任何事物都是在變化運動著的，其主要運動變化的主要形式是升降沉浮［8］。人體以脾胃為氣機升降之樞紐，脾胃內傷，則百病由生。在《脾胃論·黃芪人參湯》中記載“厥者，四肢如在火中，為熱厥；四肢寒冷者，為寒厥。寒厥則腹中有寒，熱厥則腹中有熱，為脾主四肢故也……厥者，氣逆也，甚則大逆，故曰厥逆”［9］。李東垣認為脾胃虛弱，氣機升降失常，水谷運化不能，水谷精微不能輸布于四肢血脈，氣逆而厥。同時他指出“熱厥者陰虛，寒厥者氣虛”，熱厥者因陰氣虧虛，內生燥熱，水谷精氣被劫，不榮于四肢，故見腹中有熱，手足熱；寒厥者因氣虛，脾陽不升，運化輸布失常，四肢失于溫養，陽氣虛，陰氣獨盛，故見腹中有寒，手足冷。李東垣認為脾胃是元氣之源，元氣又是人身之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則諸病由生［10］。在《內外傷辨惑·腎之脾胃虛方》中記載“凡脾胃之證，調治差誤，或妄下之，末傳寒中，復遇時寒，則四肢厥逆，而心胃絞痛，冷汗出”［11］。可見李東垣認為脾胃之證，失治妄下，傷及元氣，復遇時寒，亦可致厥。

李東垣在《脾胃論·胃氣下溜五臟氣皆亂其為病互相出見論》中指出“氣在于臂足，取之先去血脈，后取其陽明、少陽之榮輸（二間、三間深取之，內庭、陷谷深取之）。視其足、臂之血絡盡取之，后治其痿、厥，皆不補不瀉，從陰深取，引而上之。上之者，出也，去也。皆陰火有余，陽氣不足，伏匿于地中者。血，營也，當從陰引陽，先于地中升舉陽氣，次瀉陰火，乃導氣同精之法”［9］，可見李東垣在針刺治療厥證時用不補不瀉的方法。取用深刺從陰引陽，引導清氣上行，出其伏匿的清氣，去其上凌的濁氣［12］。其內治選方用藥同理，主張先升脾胃陽氣，次泄陰火，使脾氣健運，升降有序，氣機暢達，厥證自除，選用草豆蔻丸、黃芪人參湯等加減以治療。

1.4 朱丹溪：氣虛為主，以氣血痰郁辨證，因證施治

朱丹溪，字彥修，元代婺州義烏人。朱丹溪強調氣乃生命之本，認為疾病的千變萬化，其根本在于氣的變化［13］。在《丹溪心法·厥》中指出“厥，逆也，手足因氣血逆而冷也，因氣虛為主，有因血虛……厥者，甚也，短也，逆也，手足逆冷也”。將厥證的主要病因歸于氣虛，癥見手足逆冷。同時朱丹溪指出血虛、痰、熱、外感均可致厥，不同病因致厥后可出現的不同脈象表現，如因氣虛致厥者脈細，因血虛致厥者脈大，因外感致厥者脈沉實，因熱致厥者脈數，因痰致厥者脈弦。針對尸厥、卒厥癥見手足逆冷、肌膚粟起、頭面青黑、精神不守，或錯言妄語、牙緊口噤，或昏不知人，頭旋暈倒，朱丹溪認為，屬于中惡之候，因冒犯不正之氣，飛尸鬼擊、吊死問喪、入廟登冢，多有此病。

朱丹溪雖為滋陰派代表人物，但其用藥并非專主滋陰，而是非常重視辨證論治，根據不同的證靈活運用［15］。在治療厥證時以“氣、血、痰、郁”作為辨證綱領，對證選方用藥。如有痰者，用白術、竹瀝；氣虛者，用四君子湯；血虛者，用四物湯；熱厥者，用承氣湯；外感者，用雙解散加姜汁、酒；尸厥、卒厥者，先以蘇合丸灌之，候稍蘇，以調氣散和平胃散服。在《古今醫案按·厥》有醫案一則“丹溪治一婦，病不知人，稍蘇即號叫數四而復昏。朱診之，肝脈弦數且滑，曰：此怒火所為，蓋得之怒而飲酒也。詰之，以不得于夫，每夜必引滿自酌解其懷。朱治之以流痰降火之劑，而加香附以散肝分之郁，立愈”。此案患者癥見神昏、肝脈弦數滑，朱丹溪辨證因肝郁化火，挾痰上擾，蒙蔽清竅所致，選用流痰降火之劑，加香附疏肝解郁以對癥治療后立愈，可見朱丹溪在臨證治療時注重辨證，因證施治。

2 四大家論治厥證之探討

2.1 源自經典，注重傳承 金元前歷代醫家在臨床實踐中積累了豐富的治療經驗，充實和發展了臨床醫學，這些經驗是金元四大醫家闡發新說的重要實踐基礎［17］。四大家論治厥證的學術思想雖各具特色，但究其本源，皆基于《黃帝內經》《傷寒雜病論》。劉完素繼承《黃帝內經》中熱病理論及《傷寒雜病論》中“熱深則厥亦深，熱微則厥亦微”“厥當下之，下后厥愈”的論述，提出陽氣怫郁，病熱甚則厥。張從正以《黃帝內經》為本源，結合仲景汗、下、吐法，提出“病由邪生，攻邪已病”，認為邪氣亂，陽氣逆致厥，臨證多遵循劉完素治法方藥，治以辛涼清熱、攻逐邪滯［18］。李東垣依據《黃帝內經》中脾胃為氣血生化之源及《傷寒雜病論》中“四季脾旺不受邪”的思想，提出“內傷脾胃，百病由生”，認為脾胃內傷，氣逆而厥。朱丹溪從《黃帝內經》中“百病生于氣”的理論出發，并繼承吸收金元時期其他醫家的學術思想，提出厥證因氣虛為主，兼有血虛、痰、熱、外感均可致厥。在《丹溪心法·厥》中記載有“陽厥者，是熱深則厥，蓋陽極則發厥也，不可作陰證，而用熱藥治之，精魂絕而死矣。急宜大小承氣湯，隨其輕重治之。所謂陰厥者，始得之，身冷脈沉，四肢逆，足蜷臥，唇口青，或自利不渴，小便色白，此其候也。治之以四逆、理中之輩，仍速灸關元百壯”［14］。可見朱丹溪繼承了劉完素對陰陽厥的論述，認為陽厥者，實為熱極反見陰證的真熱假寒證，根據病情輕重，選用大小承氣湯以瀉下清熱治療；陰厥者，為真寒證，治宜溫中散寒，用四逆湯、理中湯等，并輔以灸法。

2.2 各有所創，互為補充 四大家論治厥證均在繼承前人的基礎上，根據自身所處的時代背景，臨床實際的需要，提出了各自不同的學術觀點。劉完素提出“病熱甚則厥”，側重于病熱甚反見陰證的真熱假寒證，其論述的陽厥證不同于《黃帝內經》中的善怒發狂的陽厥，亦不同于足少陽膽經陽氣厥逆所致的陽厥，而是指病熱甚反見陰證的真熱假寒證，故其在治療陽厥證時用藥力主寒涼，認為寒藥反能生脈，而令身暖也，并指出通過熱邪所在病位來判斷厥證預后。張從正認為寒熱厥，皆得之貪飲食、縱嗜欲，即因飲食不節，房室勞倦所致，故其臨證治療時以涌吐攻邪為先，同時亦注意適時補益。對厥證的預后，張從正提出從脈象體征和臨床表現來判斷。李東垣認為寒厥者因脾胃虛弱，脾陽不升，四肢失于溫養，故見腹中有寒，手足冷；熱厥者因脾胃內傷，氣機升降失常，而致熱厥，癥見腹中有熱，四肢如在火中，屬于以脾胃氣虛為本、以火熱為標的陰火病證。在治療上，從脾胃出發，認為脾胃陽氣升發則元氣自旺，陰火自潛［19］。李東垣從脾胃內傷的角度論治厥證，補充了仲景外感致厥的論述。朱丹溪集眾家之所長，認為內傷雜病及感受外邪均可致厥，大大擴展了厥證的證治范疇，促進了厥證辨證論治體系的完善。

3 結語

金元四大醫家學術思想的形成都是在繼承前人的基礎上而有所發揮的，他們之間也存在相互滲透，相互影響的關系［20］。四大家論治厥證的學術觀點同中有異，異中有同，各有所長，互為補充，共同促進和完善了厥證的辨證論治體系，并對后世醫家影響深遠。深入學習探究其各家之所長，對現今臨床治療厥證及外感熱病、中風等厥證相關病證具有重要意義。