風藥在直腸癌及放射性腸炎治療中的應用*

羅 毅

（南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，中國中醫科學院江蘇分院，江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028）

風藥之謂首見于李杲著作，但非東垣所首創，實乃其師張元素之思想，而開運用風藥之先河。近年來，隨著對風藥應用及研究的逐漸深入，風藥的定義及內涵已較東垣所倡的防風、葛根、升麻、川芎、柴胡之類氣輕味薄，具有發越升提之性藥物有所延展及擴大，泛指具有風木屬性的一類藥物，不惟涵蓋功能上具辛散、升浮、開發、宣通、走竄之性而疏散、祛除外風之藥，亦包括具搜剔、平息內風作用的一類藥物，大致包括解表祛風藥、祛風勝濕藥及平肝息風藥［1-2］。

長期以來風藥主要用治諸風病證，但風藥除祛風之外諸多作用如升清陽、散郁火、暢氣機、疏肝郁、活血絡等等尤其是在開通玄府，暢達人體氣血津液運行之重要作用被嚴重忽略了，故而在內科雜病包括惡性腫瘤臨床治療中未受到足夠的重視，限制了其應用。惡性腫瘤的基本病機乃機體臟腑功能紊亂及氣血津液失調，不同病因導致的玄府閉塞是各種惡性腫瘤共有的基本病理環節。近來一些臨床報道及現代藥理研究表明，許多風藥有一定的確切抗腫瘤作用［3］。筆者以玄府理論［4-5］指導臨床用藥，在腫瘤臨證中適當加入風類藥物的應用，常能收到較好療效，茲就風藥在直腸癌及放射性腸炎治療中的應用介紹如下，尚祈教正。

1 風藥在大腸癌辨治中的應用

1.1 對大腸癌病因病機的認識 大腸癌臨床癥狀早期一般多不明顯，診斷明確時多已屬中晚期，本病屬于中 醫學“腸 溜 ”“ 腸積 ”“滯 下”“ 臟 毒 ”“ 腸 蕈 ”“腸 澼”“ 鎖肛痔”等范疇。大腸癌的病因涉及內因及外因兩方面，而內因為關鍵因素。內因包括機體臟腑功能紊亂、正氣不足、脾腎虧虛和情志失和；外因則包括感受外邪，邪客腸道及飲食不節。正氣內虛，臟腑功能逆亂，復感濕濁穢毒浸淫、久漬腸道，氣機郁滯，氣血失和，濕毒相因，氣滯血瘀，濕瘀毒互凝而為病；情志違和，肝氣失疏，氣機郁結不暢，木郁克土乘脾犯胃，脾胃升降乖逆，運化失司，濕濁內生，滯留腸道，日久蘊毒而成本病；起居不慎，寒溫失節或久居濕地，寒濕之邪內侵腸道，中州受損，脾胃升降失司，中焦氣機不暢，氣血瘀滯與寒濕之邪相搏結而為病；飲食不節，啖食膏粱厚味及辛辣刺激之物，內傷脾胃，致脾胃納運失司，水濕內生，日久化熱，濕熱釀毒迫注于大腸而成本病。其病位在大腸，但與脾腎關系密切，脾虛濕毒瘀阻為其主要病機，正氣不足為本，以濕邪、熱毒、瘀滯為標，本虛標實，以虛為主。蓋癌毒在體內有形可征，屬“陰成形”之謂，故其標亦應顧及寒濕的一面；而玄府閉塞，氣機阻滯是其基本病理環節，故而治療大腸癌應在健脾溫腎基礎上清熱化濕、祛瘀解毒、開通玄府、暢達氣血的同時重視寒溫并調，辨證以“虛、毒、滯、濕、熱、瘀”為主。

1.2 病案舉隅 患某，女性，82歲，初診日期：2015年6月15日。患者2個月前出現左下腹痛、腹瀉伴便血，行腹部CT示直腸占位；行腸鏡檢查發現距肛門6 cm見一突向腸腔菜花樣腫物，表面潰爛，覆污穢苔，質脆，接觸易出血。黏膜活檢病理示：直腸潰瘍型中分化腺癌，查血紅蛋白92 g/L，CEA為312.6 ng/mL。其家屬因其高齡拒行手術及放化療。刻診：形瘦，面色白，左下腹陣陣作痛，痛甚則欲便，大便每日3～4次，質稀，可見黏液及膿血，排便不暢，怕冷，腰部為著，心悸乏力，口中黏膩，納呆，眠差，舌苔黃膩，脈細滑。辨證屬脾腎虧虛，濕熱蘊蒸，氣血凝澀，腑氣阻滯，治以健脾溫腎，清利濕熱，開通玄府，調氣行血，標本同治。處方：生黃芪30 g，生曬參10 g，沙苑子15 g，生薏苡仁30 g，肉桂6 g，巴戟天10 g，白芍30 g，山藥30 g，茯苓15 g，炒白術15 g，檳榔10 g，白芷10 g，枳殼10 g，防風10 g，北細辛3 g，木香6 g，白花蛇舌草30 g，虎杖30 g，半枝蓮30 g，石菖蒲10 g，焦三仙各10 g。14劑，每日1劑，早晚分服。另以麻黃5 g，仙鶴草、腫節風、敗醬草各30 g，乳香、沒藥各10 g，僵蠶10 g，莪術15 g，14劑，水煎保留灌腸，每天1次，保留30 min以上。二診（2015年6月30日），服上藥及保留灌腸后腹痛、腹瀉、心悸乏力均有所緩解，便膿血減少，排便不暢略減，腰部仍怕冷，胃納增加，舌苔黃膩，脈細滑，效不更方，前內服方加皂角刺6 g，繼進14劑，繼續予灌腸原方14劑每日保留灌腸。三診（2015年7月14日），腹痛、心悸乏力明顯減輕，排便不暢基本緩解，大便每日1～2次，便膿血明顯減少，腰部仍怕冷，黃膩苔漸化，仍宗前方進退，內服方去虎杖、檳榔，加蒼術、陳皮各10 g，30劑，灌腸方原方30劑每日保留灌腸。四診（2015年8月14日），患者體質量增加，食納改善，腹痛緩解，大便基本每日一行，多成形，僅少許黏液，便血消失，腰部怕冷減輕，脈滑緩，舌苔白質有紫氣，囑暫停灌腸，內服前方去肉桂加莪術15 g，14劑。其后患者一直繼以內服前方加減，堅持服用1年余，患者體質明顯增強，生活質量提高，貧血改善，血紅蛋白升至109 g/L，納食可，繼續鞏固治療。

按：患者因高齡而拒行手術，如不能予積極截斷扭轉病勢必致腸梗阻的發生。因患者腫瘤位于直腸，故采用了內外合治之法。內治方中以生黃芪、生曬參、炒白術、山藥健脾益氣；沙苑子、肉桂、巴戟天溫陽益腎；生薏苡仁、茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮清利濕熱解毒；檳榔、枳殼、木香調氣行滯；風藥白芷、防風、細辛相協以開通玄府，暢達氣血；外治配合灌腸之法，灌腸方中麻黃味辛，性升浮，可發越陽氣，宣散血絡寒凝郁結；能化瘀破陰消積，深入癥積，實乃治療癥瘕積聚良藥。故麻黃可“破癥堅積聚”［6］，誠如《日華子本草》謂其“調血脈，開毛孔皮膚”。麻黃還可助長參芪之品補氣之功［7］；僵蠶味辛行散，功擅祛風通絡，化痰散結；仙鶴草善收斂止血、止痢，且具明確補虛之功；敗醬草清熱解毒，祛瘀止痛，消癰排膿；乳香、沒藥、莪術活血通絡；腫節風祛風除濕通絡，清熱解毒涼血，活血散瘀；諸藥相伍，直達病所，有利于藥液充分作用于患處。內外合治，藥專力宏，達攻補兼施、標本兼顧之效。

2 風藥在放射性腸炎治療中的應用

2.1 對放射性腸炎病因病機的認識 放射性腸炎系直腸癌放療后常見并發癥。放射性腸炎一旦發生，則呈進行性加重，在其早期可引起黏膜糜爛及腸壁缺血，慢性者進行性閉塞性動脈內膜炎及間質纖維化是其主要病理特征，病理進展則可造成腸壁進行性缺血、黏膜潰瘍、腸壁出血甚至壞死，晚期腸壁可引致纖維化，腸腔狹窄甚或穿孔，在腹腔內形成瘺管、膿腫及腸粘連，以腹瀉、黏液膿血便甚至鮮血便、腹痛為特點，腸道功能可受嚴重影響，嚴重影響患者的生存質量［8-10］。放射性腸炎屬中醫學“泄瀉”“便秘”“便血”“痢疾”等范疇。患者在行放療前就存在正氣虧虛之本，而放射線乃外來火毒之邪，外來火毒直中腸胃，使脾失健運，水谷不分，反為濕滯，外襲之火毒與內蘊之濕濁互結于腸道，下注之濕熱致腸道傳導失司故見泄瀉、黏液便等癥；熱毒灼傷腸道氣血致玄府郁閉，氣血壅滯，氣血津液疏泄失司，則可見腹痛、里急后重、便血；火為陽邪，每易耗傷人體氣津，導致氣陰兩傷。病機總屬本虛標實，虛實夾雜，熱毒內熾，玄府閉塞，氣血壅阻，氣陰不足。治療應在健脾補中、益氣養陰基礎上清化濕熱、開通玄府、化瘀通絡、調暢氣血。

2.2 病案舉隅 患某，男性，47歲，初診日期：2015年3月12日。患者2014年2月出現便血，查腸鏡示：距肛門2 cm見不規則腫塊，病理示：直腸黏液腺癌，予以Miles術，術中見腫瘤下緣距肛緣越1 cm，潰瘍型，約4 cm×5 cm大小，占腸腔全周，術后病理示直腸潰瘍型管狀腺癌，中-低分化，部分為黏液腺癌，累及全層達外膜脂肪結締組織，上切緣及圍切緣陰性，腸系膜淋巴結（2/9）見轉移癌。術后分期為ⅢB期（pT4N1M0），行4周期XELOX方案輔助化療后于2015年1月6日行放療，靶區上界至腰5椎體上緣，下界至手術疤痕下方，兩側界至真骨盆外1.5 cm，6MV-X線4野等中心照射，共完成劑量50 Gy/30 f。患者放療結束約1月余即出現乏力、左下腹痛，腹瀉，便血，里急后重。刻診：乏力、左下腹痛，腹瀉，每日7～8次，便血，腸鳴，里急后重，肛門下墜感明顯，納谷不馨，眠差，口干多飲，舌質紅有瘀斑、苔黃厚膩、脈弦細。辨證為濕熱蘊結，玄府郁閉，氣血壅滯，氣陰兩虛，治以健運脾胃，清化濕熱，開通玄府，疏調氣血。處方：生黃芪15 g，太子參15 g，白芍30 g，山藥15 g，藿香10 g，炒白術15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，澤瀉 10 g ，石菖蒲10 g，防風10 g，僵蠶10 g，白芷10 g，枳殼10 g，黃連 6 g，地榆 10 g，葛根30 g，腫節風30 g，仙鶴草30 g，訶子 10 g，木香 6 g，生麥芽 15 g。14劑，每日1劑，早晚分服。二診（2015年3月26日），服上藥后乏力有所緩解，腹瀉次數減少，每日4～5次，腹痛、肛門下墜、里急后重減輕，納食增加，仍覺口干，便血少許夾有黏液，舌質紅邊有瘀斑、苔黃膩、脈弦細。繼服原方14劑。三診（2015年4月10日），腹痛、腹瀉明顯減輕，腹瀉次數減少，每日2～3次，便血明顯減少，仍有少許黏液，里急后重、肛門下墜明顯減輕，口干減輕，舌質紅邊有瘀斑、苔薄黃膩、脈弦細。仍宗前方進退，去訶子、澤瀉，加槐花10 g，14劑。四診（2015年4月24日），服前藥后患者納食可，乏力、便血消失，腹痛未作，大便每日1～2次，質軟，夾少許黏液，苔薄黃膩有紫氣，脈濡細，前方去藿香、仙鶴草加莪術15 g，14劑。五診（2015年5月8日），患者諸癥消失，病情穩定。復查腹部磁共振及腫瘤標志物CEA、CA19-9未發現復發轉移征象，建議患者繼續口服卡培他濱單藥化療，患者拒絕，要求服用中藥治療。之后患者一直以健脾滋腎、益氣養血、化濕解毒、開通玄府、調氣祛瘀劑加減，堅持服用1年余，患者隨訪至今仍無瘤生存。

按：放射性腸炎治療難點在于腸壁的缺血及間質纖維化，亦即玄府的閉塞和氣血之壅阻。故其治療重點應在開通玄府、化瘀通絡、調暢氣血上。本案以生黃芪、太子參、白芍、山藥、炒白術、仙鶴草健脾益氣，養陰和血。現代藥理研究表明白術可調整胃腸運動功能，增強機體免疫，還可以抗潰瘍；仙鶴草可通過改善微循環以減輕黏膜炎癥，并能加速黏膜修復；黃連、茯苓、澤瀉、地榆、腫節風清化濕熱，涼血解毒止血；石菖蒲、防風、僵蠶、白芷、葛根、腫節風一眾風藥辛散通陽，開通玄府，調氣暢血，化瘀通絡。正如黃淑芬［11］所謂“治血先治風，風去血自通”，而在血瘀證的治療中，某些作用又非活血化瘀藥所能完全代替。在本案針玄府郁閉的治療中，適當配伍運用了風藥，故使活血化瘀通絡之效明顯增強，全方健脾和中、益氣養陰、補澀并用、燥潤相濟。一方面健脾化濕而不傷陰，另一方面養陰收澀而無生濕之弊。

3 結語

現代醫家王明杰教授［3］認為廣義之玄府實乃遍布人機體各處的一種微細的孔竅及其附屬通道結構，具貴開忌闔之生理特性，并且為氣液升降出入之門戶。其具有流通氣液、運轉神機及氣血之功能［12］，這與現代醫學的離子通道、微循環、細胞間隙等具有某種相似性［13-14］。惡性腫瘤的生長與周圍的微環境密切相關，玄府郁閉乃惡性腫瘤共有的基本病理環節。玄府以“閉”為逆，宜“通”為貴。故惡性腫瘤的辨治往往在扶正的基礎上配以開通玄府、暢達氣機而收到較好的療效。在藥物選用上，以風藥配伍組方，發揮風藥開發郁結，調暢氣機，宣導百藥，引經報使的多重功能以開通玄府、化痰行血、調暢氣機以治癌，且風藥能增強扶正藥物行氣助陽之作用以抗癌［15-17］，實現多靶點、多途徑綜合性治療作用。補益藥多滋膩，易礙胃，伍以風藥可行其滯，使滋膩之品無呆補之弊，而風藥與補益藥同用，增強了健脾益腎之力，頗有動靜相伍之妙。筆者從“玄府理論”的新視角認識直腸癌及其放療后并發癥放射性腸炎的病因病機，探討風藥在直腸癌、放射性腸炎的應用，為玄府理論的深入研究及風藥在腫瘤的臨床應用提供一種思路。風藥應用尤需辨證準確并且配伍精準，當避免久用、多用而耗氣傷津。