猝死中醫臨床診療專家共識

中華中醫藥學會

中醫古籍稱猝死為“卒死”“卒中惡死”“卒尸厥死”“卒客忤死”“五絕”“暴脫”等，相當于現代醫學的心臟驟停。中醫學對猝死的復蘇搶救和復蘇成功后的后續治療有著悠久的歷史。公元200年左右，我國外科學鼻祖華佗在醫療實踐中應用了人工復蘇術。《華佗神方》一書的急救奇病方中有這樣一段記載“自縊急救之法，先徐徐抱解其繩，不得截斷，上下安被臥之。一人以手按據胸上，數動之。一人摩持臂脛屈伸之。若己僵，但漸漸強屈之，并按其腹。如是一炊許，氣從口出，呼吸眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之，并稍稍予以粥湯，自能回生”，這是迄今見到的有關復蘇術的最早記錄。張仲景在《金匱要略》中亦有類似記載。葛洪在其《肘后救卒方》中有如下記敘“塞兩鼻孔，以蘆管內其口中并咽，令人噓之。有傾，其中碧碧轉，或是通氣也”。這堪稱是“呼吸道插管”的原始記錄。

隨著現代心肺復蘇術（CPR）的規范化推廣以及呼吸機的使用，猝死的救治水平得到了很大的提高，但仍存在不少局限和不足，尤其是復蘇后的生存率極低、生存質量極差。中國古代對猝死的論述，始于春秋戰國時期的《黃帝內經》，后經漢代張仲景、晉代葛洪、隋代巢元方和唐代孫思邈等先賢的不斷實踐和充實，再經宋元明清歷代醫家的總結和提高，從理論到實踐，從方藥到急救處理，具備了比較完整的系統性，取得了一定的成就。目前，中醫對心跳呼吸停止的治療手段主要采用辨病論治和辨證論治兩種形式進行，由于猝死的緊急性、危重性的特點，臨床上猝死以辨病論治為主。

本共識為國家中醫藥管理局立項的《2014年中醫藥部門公共衛生服務補助資金中醫藥標準制修訂項目》之一，項目負責單位中華中醫藥學會，在中醫臨床指南制修訂專家總指導組和中醫內科專家指導組的指導、監督下實施。本共識針對猝死疾病，提供中醫藥的診斷和治療建議，為中醫臨床提供參考，主要目的是推薦有循證醫學證據的猝死中醫診斷與治療，規范中醫臨床診療過程。

1 范圍

本共識規定了猝死的臨床診斷、臨床治療與推薦建議及預防與調攝。本共識適用于18周歲以上由各種原因導致猝死人群的診斷和治療。本共識適合急診科、重癥醫學科及其他臨床科室的臨床醫師使用。

2 術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

2.1 猝死（cardiac arrest）

卒（猝）死：指各種內外因素導致人體陰陽之氣突然離決，氣血不相順接，氣機不能復返，心搏近乎停止跳動或停止跳動，表現為發病疾速，忽然神志散失，人迎、寸口、陰股脈搏動消失，呼吸微弱或絕，全身青紫或蒼白，四肢厥冷等一系列臨床病象的危重疾病［1］。

注：本共識所述猝死相當于現代醫學心跳呼吸驟停，即心臟射血功能的突然停止［2］，臨床上表現為意識喪失，瞳孔散大，心音消失、脈搏不能觸及，血壓測不出，呼吸不連續，甚至停止。本病短時間內可致死亡，預后極差，是對生命具有極大危害的突發疾病。

3 臨床診斷

3.1 中醫診斷

3.1.1 病名診斷 猝死是指患者突然意識喪失，口唇青紫，甚則全身青紫，瞳仁散大，胸廓無起伏。人迎脈搏動消失。最早且最可靠的診斷在于突然的意識喪失，人迎脈搏動消失。

3.1.2 證候診斷 1）氣陰兩脫：昏聵不語，或神萎倦怠，面白氣短，四肢厥冷，尿少，舌質深紅或淡，少苔，脈虛數或微。2）元陽暴脫：昏聵不語或神志恍惚，面色蒼白，四肢厥冷，舌質淡潤，脈微細欲絕或伏而難尋。3）痰瘀蒙竅：昏聵不語，四肢厥冷，咯痰或痰多，舌質暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑或脈澀。

3.2 西醫診斷

具有下述1～2項即可做出診斷：1）突然意識喪失；2）大動脈搏動消失；3）呼吸停止；4）瞳孔散大、無對光反射；5）聽不到心音；6）心電圖表現為心室顫動（或撲動）、心室靜止（為一直線或僅有心房波）、心肌電-機械分離（心電圖雖有較寬而畸形、頻率較高、較為完整的QRS波群，但不產生有效的心肌機械性收縮）。

3.3 鑒別診斷

猝死在臨床上與尸厥病表現類似，應加以鑒別。兩者均有突然意識喪失、四肢厥冷、全身青紫、瞳仁散大等表現，但尸厥病可觸及人迎脈、陰股脈搏動，心音存在。

4 臨床治療與推薦建議

4.1 治療原則

猝死屬于至虛至實的兇險證候，故一旦病發，應就地、迅速地綜合急救，旨在恢復心跳及呼吸，使陰陽相抱不離，五臟生理互用，升降復常，氣化得通。

4.2 急救處理

猝死一旦發生應立即予疏通氣道、人工呼吸及胸外心臟按壓、常規藥物治療以及其他高級生命支持。

注：具體方法參見2015美國心臟病學會制定的《心肺復蘇及心血管急救指南》［3］。

4.3 復蘇階段（基礎生命支持）的中醫藥救治措施

本階段旨在迅速建立有效的人工循環和呼吸，維持腦組織及其他重要器官的血液供應。措施如下：

4.3.1 參附注射液［4-11］（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅰa）。用法：在常規西醫搶救藥物首次使用后的間歇階段，建立另一條靜脈通道，立即予參附注射液靜脈注射或靜脈滴注；

注：研究提示，參附注射液可以提高復蘇成功率以及延長生存時間，降低惡性心律失常發生率、改善心功能及神經功能。

4.3.2 生脈注射液［12-16］（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅰa）。用法：在常規西醫搶救藥物首次使用后的間歇階段，建立另一條靜脈通道后立即予生脈注射液靜脈注射或靜脈滴注。

注1：研究提示，生脈注射液可以提高復蘇成功率，降低惡性心律失常發生率，改善心功能。

注2：目前有研究提示生脈注射液與參附注射液聯用可提高心肺復蘇成功率［14］，但是聯合使用是否優于單用，目前仍缺乏證據。

4.4 自主循環恢復后的中醫藥治療

4.4.1 概述 心跳呼吸驟停復蘇成功最終能夠存活出院的只有極少部分，復蘇后的死亡率居高不下，這主要與復蘇后全身炎癥性反應、復蘇后多器官功能障礙綜合征（PR-MODS）以及腦復蘇的成功率低有直接關系。

注：本階段西醫干預措施根據2015美國心臟病學會制定的《心肺復蘇及心血管急救指南》以及其他相關指南或專家共識進行。

4.4.2 辨證論治

1）氣陰兩脫

病機：氣陰兩脫，陰陽離決。治法：益氣救陰。

①施工單位需要建立科學的建筑工程管理制度，對于整個施工的過程要進行嚴格的管控，通過采取科學的監管措施，杜絕施工過程中問題情況的發生。②施工單位需要對施工成本問題進行合理的管控，應該始終堅持成本管理理念，在不影響建筑工程施工質量的前提下，減少整個工程投入的成本，針對各個施工環節都應該對資金的使用情況進行嚴格的篩查，避免出現資金濫用或者是貪污情況，從而為施工單位獲取更大的經濟效益，完善建筑工程管理工作。

推薦方藥：生脈散（《醫學啟源》）（推薦強度：弱推薦。證據級別：Ⅴ）來源于專家共識推薦。常用藥物：人參、麥冬、五味子。本方可加山茱萸肉、黃精以增加藥力；氣滯者，加枳實；瘀血者，加丹參、當歸。

2）元陽暴脫

病機：陽氣耗絕，真氣衰微。治法：回陽固脫。

推薦方藥：通脈四逆湯（《傷寒論》）（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅴ）來源于專家共識推薦。常用藥物：附子、干姜、炙甘草。本方可加山茱萸肉滋陰斂氣；若寒凝血阻，加桂枝、當歸。

3）痰瘀蒙竅

病機：痰瘀互阻，蒙蔽清竅。治法：豁痰活血，開竅醒神。

推薦方藥：血府逐瘀湯（《醫林改錯》）送服蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）（推薦強度：弱推薦。證據級別：V；來源于專家共識推薦）。

常用藥物：柴胡、當歸、地黃、赤芍、紅花、桃仁、枳殼、甘草、川芎、牛膝、桔梗、蘇合香、安息香、冰片、水牛角、人工麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香、蓽茇、白術、訶子肉、朱砂。來源于專家共識推薦。

4.4.3 中藥針劑的應用

4.4.4 針刺應用（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅱa）

選穴：水溝、百會、內關。操作：水溝行雀啄瀉法，百會行捻轉補法，雙側內關穴行提插瀉法。各穴位行針1 min后，留針30 min。在最初的24 h中，每6小時針刺1次。以后每12小時針刺1次［25］。

4.5 合并相應臟器功能障礙的中醫治療

4.5.1 概述 由于自主循環恢復后的缺血再灌注損傷及全身炎癥性反應等重要原因，復蘇后所產生的器官功能障礙有其特殊病機和臨床表現，尤其是心、肺、腦等臟器。

注：本部分現代醫學干預措施可根據相關西醫臨床診療指南進行。中醫診療方面，心律失常、腎功能衰竭、胃腸功能紊亂等可參照相關中醫臨床診療指南或專家共識。

4.5.2 心功能不全

1）氣虛血瘀證

病機：氣虛血瘀，脈絡不通。

證候：昏聵不語或神疲乏力，氣短或喘息，倦怠，自汗，面色晦暗或口唇發紺，舌質紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），舌體胖大或有齒痕，苔白，脈沉/細/澀/結/代/促。治法：益氣活血。

推薦方藥：保元湯加減（《博愛心鑒》）（推薦強度：弱推薦。證據級別：Ⅴ；來源于專家共識）。

常用藥物：黨參、黃芪、桂枝、扶芳藤、田七、澤蘭。兼痰濕者輔以化痰祛濕，加陳皮、半夏等；兼痰熱者輔以清熱化痰，加用黃芩、竹茹等；兼水飲者輔以利水消腫，加葶藶子、澤瀉等。若在氣虛血瘀基礎上兼有陰虛者，治以益氣養陰活血，方選養心通脈Ⅱ方（黨參、麥冬、五味子、黃芪、當歸、川芎、白術、扶芳藤、田七、澤蘭）加減。

2）陽虛血瘀證

病機：陽虛血阻，脈絡不暢。

證候：昏聵不語或神疲乏力，氣短/喘息，惡寒或寒戰、胃脘/腹/腰/肢體冷感、冷汗、面色晦暗/口唇發紺、舌質淡/紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），舌體正常或胖大，苔白/水滑，脈細/沉/遲/結/代/促。

治法：溫陽活血。

推薦方藥：四逆湯（《傷寒論》）合參附湯（《圣濟總錄》）（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅴ；來源于專家共識）。

常用藥物：熟附子（先煎）、干姜、黨參、扶芳藤、田七、澤蘭、炙甘草。兼有痰濕、痰熱、水飲者同前進行加減。

3）血瘀水阻證

病機：血瘀水停，脈絡不通。

證候：心悸氣短，活動后加重，下肢水腫，口唇青紫，脅下痞塊，舌紫暗，苔薄膩，脈沉澀或結代。

治法：化瘀利水。

推薦方藥：血府逐瘀湯（《醫林改錯》）合五苓散（《傷寒論》）（推薦強度：弱推薦。證據級別：Ⅴ；來源于專家共識）。

常用藥物：桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、豬苓、澤瀉、白術、茯苓、桂枝。若瘀血較重加丹參、生蒲黃、五靈脂化瘀止痛。若兼氣虛，加人參、黃芪補益心氣。

4）中藥針劑應用

參附注射液靜脈滴注（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅰa）。研究提示參附注射液能有效地改善急性心力衰竭及慢性心力衰竭患者的心功能情況，提高其臨床綜合療效［26-28］。

5）中成藥應用

芪藶強心膠囊口服或打開膠囊取藥粉沖水鼻飼（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅳ）。芪藶強心膠囊具有益氣溫陽、活血通絡、利水消腫之功效，適用于心功能不全陽氣虛乏、絡瘀水停證的治療。

4.5.3 休克、低血壓狀態

1）氣厥虛證

病機：脫氣亡陽，真氣耗散。

證候：眩暈昏仆或昏聵，面色蒼白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌淡，脈沉細微。治法：益氣回陽。

推薦方藥：四味回陽飲（《景岳全書》）（推薦強度：弱推薦。證據級別：Ⅳ；來源于專家共識）。

常用藥物：人參、附子、炮姜、甘草。若汗出多者，加黃芪、白術、煅龍骨、煅牡蠣；若心悸不寧者，加遠志、柏子仁、酸棗仁。

2）血厥虛證

病機：氣隨血脫，神明失養。

證候：面色蒼白，口唇無華，四肢震顫，自汗肢冷，目陷口張，呼吸微弱，舌質淡，脈芤或細數無力。

治法：益氣養血。

推薦方藥：急用獨參湯灌服，繼服人參養營湯（《和劑局方》）（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅳ；來源于專家共識）。亦可用人參注射液、生脈注射液靜脈推注或滴注。緩解后繼用人參養營湯補養氣血。

常用藥物：人參、黃芪、當歸、熟地黃、白芍、五味子、白術、茯苓、遠志、甘草、肉桂、生姜、大棗、陳皮。若自汗膚冷，呼吸微弱者，加附子、干姜溫陽。

3）中成藥應用

a）參附注射液靜脈滴注或推注（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅱa）。研究提示參附注射液對多種休克均有較好療效［29-32］，其作用可能與增強心臟功能及改善微循環等有關［33］。

b）生脈注射液靜脈滴注或推注（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅱa）。研究提示生脈注射液對心源性休克、感染性休克、中毒性休克等均有較好療效［34-37］。

4）針刺應用（推薦強度：弱推薦。證據級別：Ⅳ）

選穴：人中、涌泉。手法強刺激［38］。

4.5.4 昏迷腦復蘇

1）閉證——熱閉

病機：火熱之邪內閉。

證候：意識不清，口噤不開，肢體強痙或抽搐，瞳仁或縮小或不等大，面赤身熱，或躁擾不寧，甚則吐衄發斑，頸項強直，苔黃膩，脈弦滑而數。

治法：辛涼開竅。

推薦方藥：涼開三寶（安宮牛黃丸（《溫病條辨》）、紫雪丹（《太平惠民和劑局方》）、至寶丹（《靈苑方》），（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅳ；來源于專家共識）。其中心包熱盛，首選安宮牛黃丸；津虧熱輕或兼驚厥，宜用紫雪丹；兼濕之證，宜用至寶丹，注意不可久用。

2）閉證——寒閉

病機：寒濕痰濁內閉，蒙蔽清竅。

證候：意識不清，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，或心腹疼痛，痰涎壅盛，呼吸困難，血壓下降，苔白膩，脈沉滑緩等癥狀。

治法：辛溫開竅。

推薦方藥：蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅳ；注意不可久用，來源于專家共識）。

3）脫證

病機：陰陽衰脫，清竅失養。

證候：意識喪失，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，肢體軟癱，或瞳仁擴大，對光反射遲鈍，大小便失禁，舌萎，脈細弱或脈微欲絕。

治法：急補陰陽。

推薦方藥：同時選用參附注射液和生脈注射液靜脈滴注（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅳ；來源于專家共識）。

4）中成藥應用（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅱa）醒腦靜注射液靜脈滴注。

注：研究提示，醒腦靜注射液可改善格拉斯哥評分［39］，同時對心、肺、腦的功能復蘇均具有一定療效［40-45］。

5）針刺應用（推薦強度：強推薦。證據級別：Ⅴ；來源于專家共識）。

治法：醒腦開竅。

選穴：主穴取百會、水溝、涌泉、勞宮、風池。根據患者病情辨證加用配穴，氣虛加關元、氣海，煩躁加內關。

操作：提插捻轉瀉法強刺激為主，如刺百會、涌泉、勞宮行提插捻轉瀉法；刺水溝行雀啄瀉法，不提插；刺風池行捻轉補法；手法刺激后可接電針治療儀。

4.5.5 呼吸衰竭

1）痰瘀阻肺

病機：痰瘀互結，肺失宣降。

證候：呼吸急促，喉間痰鳴，口唇青紫，胸膈塞悶，痰涎黏稠，不易咳出，面色暗黑或青紫。舌質暗，苔白膩，或舌質紅，苔白或黃膩，舌體胖大，脈滑數或浮滑。

治法：豁痰化瘀。

推薦方藥：菖蒲郁金湯（《溫病全書》）送服七厘散（《中國藥典》）（推薦強度：弱推薦。證據級別：Ⅴ；來源于專家共識）。

常用藥物：鮮石菖蒲、郁金、炒山梔、連翹、金銀花、石膏（先煎）、竹葉、牡丹皮、牛蒡子、竹瀝。可配合瓜蔞薤白半夏湯以加強化痰散結之力；合用丹參飲以加強活血通脈之力。

2）肺氣虧虛

病機：肺氣虛衰，肺失充養。

證候：無自主呼吸或呼吸微弱，氣不得續，或時斷時續，汗出如珠，怯寒畏冷，面色蒼白或紫暗。舌淡或青紫，脈浮散無力或微弱無力，甚則呼吸停止。

治法：益氣養陰，回陽救逆。

推薦方藥：生脈散（《醫學啟源》）、合參附湯（《重訂嚴氏濟生方》）（推薦強度：弱推薦。證據級別：Ⅴ；來源于專家共識）。

常用藥物：紅參（另燉）、麥冬、五味子、附子（先煎）。若痰涌氣阻，痰稠量多，喉間痰鳴者，應及時吸痰保持氣道暢通，兼以化痰；若血瘀不行，唇面青紫者，亦可化瘀，但必以益氣固脫救肺氣為主。

3）中成藥應用（推薦強度：弱推薦。證據級別：Ⅳ；來源于專家共識）。

伴意識障礙，或煩躁不安者，選用醒腦靜注射液靜脈滴注；精神萎靡嗜睡，喘息汗出，咳嗽無力，舌紅苔干或少，脈數重按無力，證屬痰熱未盡，氣陰兩傷，加用參麥注射液。若呼吸衰竭癥見神疲乏力，面唇發紺，胸悶氣喘，或胸悶胸痛，四肢水腫，舌紅有紫氣，脈結促或弦數乏力，證屬瘀血阻絡，氣陰兩虛，聯合應用參麥注射液和丹參注射液靜脈滴注。

5 預防與調攝

猝死是臨床最為危急、兇險的證候，故除臨床常規、基礎的護理外，應十分重視以下方面：

1）保持氣道通暢，保證氧氣供給；血脈通暢，利于及時用藥與輸液；2）病情監測、密切注意體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、瞳仁、舌脈、色澤、心電監測等，以便了解病情變化，并做好相應的記錄；3）已病防變，調節水津平衡，注意預防性的護理與治療；4）加強營養支持，防寒保暖，防止外邪入侵；5）識別猝死高危人群，早期積極預防；6）應根據2015美國心臟病學會制定的《心肺復蘇及心血管急救指南》進行有效的心肺復蘇，防治全身炎癥性反應及多器官功能障礙衰竭。

本共識按照GB/T 1.1-2009《標準化工作導則第1部分：標準的結構和編寫》給出的規則起草，由中華中醫藥學會提出并歸口。

本共識負責起草單位：廣西中醫藥大學第一附屬醫院。

本共識參與起草單位：上海中醫藥大學龍華醫院、廣州中醫藥大學第一附屬醫院、中國中醫科學院西苑醫院、云南省中醫學院附屬醫院、成都中醫藥大學第一附屬醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院、河南中醫藥大學第二附屬醫院、湖南中醫藥大學第一附屬醫院、遼寧中醫藥大學附屬醫院、福建中醫藥大學附屬人民醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、江西中醫藥大學附屬醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、廣西壯族自治區梧州市中醫院、廣西壯族自治區柳州市中醫院、廣西壯族自治區桂林市中醫院、廣西壯族自治區賀州市中醫院。

本共識主要起草人：盧健棋、方邦江、王政林、鄧海霞、張曉云、劉南、楊志旭、葉勇、劉新橋、胡仕祥、文愛珍、陳海銘、文丹、黃濤、廖為民、孔立、歐陽國林、李雄文、王加偉、蔣文鈞、鄒海東、胡嗣欽、黃德慶、高玉廣、唐梅玲。