中藥阻斷高齡重癥新型冠狀病毒肺炎患者轉危并治愈1例*

張 軍 李漢永 羅衛東 喻 燦 劉 靜 李旭成 劉清泉 張伯禮

（1.湖北省武漢市中醫醫院，湖北 武漢 430060；2.北京中醫醫院，北京 100000；3.天津中醫藥大學，天津 300000）

武漢市中醫醫院作為武漢市第3批救治新型冠狀病毒肺炎定點醫院，在救治新型冠狀病毒肺炎工作中始終堅持中西醫結合原則，中醫參與率100%。特別在阻斷輕癥向重癥轉化、重癥向危重癥轉化方面發揮了很好的作用。現將筆者科室以中藥治療1例高齡重癥確診患者，成功阻斷其向危重癥轉化之病例報告如下。

1 診治過程

患某，男性，94歲，漢族。因“發熱伴咳嗽10 d”于2020年2月9日下午收住本院發熱隔離病房。2020年1月31日無明顯誘因（否認發病前半月外出活動、感受風寒、飲食不潔、情志異常等情況）出現發熱，體溫最高39℃，無汗，咳嗽、痰少色白，質黏難出，納差，頭暈，肢軟乏力，腿腳痙攣抽搐間作，大便溏稀。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑數。2月9日肺部CT示：雙肺多發感染灶，呈磨玻璃樣改變。自服“感康、阿莫西林”效果不佳，以上諸癥仍較重。新型冠狀病毒核酸檢測：陽性。電解質：Na+119.8 mmol/L。既往有“前列腺增生”病史。否認高血壓病、糖尿病、冠心病及其他慢性病史。查體：呼吸急促，呼吸頻率33次/min，精神差，神志清楚，雙肺呼吸音稍低，雙肺可聞及散在濕性啰音，語音傳導正常，無胸膜摩擦音。心律齊，心音正常，無心包摩擦音，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，Murphy征陰性，脾肋下未觸及，腎區無叩痛，無腹部包塊。生理反射存在，病理反射未引出。手指血氧飽和度99%。2020年2月10日22∶00患者突發神志淡漠，呼吸困難，咳嗽痰少，乏力，血氧飽和度80%。雙肺呼吸音低，肺部濕性啰音較前變化不明顯。轉入重癥醫學科，給以經鼻高流量吸氧。

西醫診斷依據：流行病史；呼吸道癥狀；CT示雙肺多發感染灶，呈磨玻璃樣改變；新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性。確診為新型冠狀病毒肺炎。呼吸急促，頻率大于30次/min，血氧飽和度低于93%，分型為重癥。高齡老年，轉化為危重癥可能性極大。中醫辨病：老年患者，陽氣俱衰，衛外不固，感受濕邪，正氣不足，邪不勝正，易于發病；主要癥狀為發熱、咳嗽、便溏，舌苔厚膩，脈滑數，故辨病為濕溫病。中醫辨證：高齡老年患者，陽氣虛衰，外邪侵襲，內存之正——陽氣不足，上焦肺、中焦脾胃同時受累。濕熱困阻，肺不化氣，則氣郁身熱。肺氣不宣，則咳嗽間作，咯痰不爽。脾運不健，氣失通暢故大便溏稀。舌苔厚膩，脈滑數皆為濕熱內阻之征。

國家抗擊新冠病毒肺炎中醫專家組劉清泉、李旭成等指出中藥對于重癥、危重癥患者在減少肺部炎性滲出、抑制炎性因子釋放、穩定血氧飽和度、減少呼吸支持力度和抗生素使用程度等方面作用肯定［3-4］。經細致觀察評估，筆者選擇先單純中醫治療，加經鼻高流量吸氧。治療以宣肺清熱、和解化濕為主法。以宣清和化方為主。大青葉15 g，玄參20 g，柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，牛蒡子10 g，連翹10 g，蒲公英20 g，綿馬貫眾 10 g，荊芥 10 g，甘草 10 g，白芷 12 g，茯苓15 g，苦杏仁12 g，廣藿香15 g，佩蘭15 g。每日1劑，口服200 mL，每日3次。給食鹽膠囊口服調節低鈉低氯血癥。服用宣清和化方共3劑后，纏綿不愈的發熱退卻，后患者精神、神志明顯好轉，咳嗽、呼吸困難基本緩解，并且微有汗出，便溏、抽搐癥狀逐漸消退，繼服3 d，所有癥狀明顯控制，停用經鼻高流量吸氧，不吸氧靜息狀態下，血氧飽和度100%。轉回隔離病房繼續中醫藥治療。諸癥控制后復查CT肺部毛玻璃影基本吸收，血電解質恢復正常：Na+136.5mmol/L。核酸檢測連續兩次陰性（間隔2 d），2020年2月23日臨床治愈出院。

2 討 論

本病發病特點初起惡寒，少汗或無汗，身熱不揚，身重肢倦，胸悶脘痞。咳嗽少痰，質黏難出。后期出現呼吸困難。病勢纏綿難愈，病程較長，久之易并發呼吸衰竭、心功能衰竭，甚至猝死［5］。本例高齡老年，以發熱、咳嗽、便溏，舌苔厚膩，脈滑數主要癥狀，故辨病為濕溫病。高齡老年，陽虛氣衰，感受外邪，內存之正——陽氣不足，上焦肺、中焦脾胃同時受累：濕熱困阻，肺不化氣，故氣郁身熱。肺氣不宣，則咳嗽間作，咯痰不爽。脾運不健，氣失通暢故大便溏稀。故為濕熱困阻上中二焦之證。

濕溫病名最早見于《難經》，有載其脈象特點為“陽濡而弱，陰小而急”。《脈經》言“其人常傷于濕，因而中暍，濕熱相搏，發為濕溫”。薛生白《溫熱病篇》指出濕溫致病多因濕熱病邪，四季皆可相染。“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，此皆先有內傷，再感客邪……或有先因于濕，再因饑勞而病者，亦屬內傷夾濕，再感客邪”，可見脾胃功能狀態在濕溫發病中起著重要作用［6］。一旦脾胃功能失調，內濕留滯，外來之濕熱病邪與脾胃內濕相夾而發為濕溫。

濕溫病邪多從口鼻或由肌表侵入人體。薛生白認為“濕熱之邪由表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”。由于濕為土之氣，而臟腑之中脾為濕土之臟，胃為水谷之海，同屬中土，故濕熱之邪侵犯人體，多陽明太陰受病，以脾胃為病變中心，且根據脾胃中陽氣的盛衰強弱而轉化，如薛生白所云“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰”。可見本例存在中氣之虛。

本病臨床特點，起病急驟，傳變較快，發熱為主癥，易見險惡證候，容易傷津耗液。本例特點以“發熱、咳嗽”為主癥，發熱不甚，綿延10余日，咳嗽不劇，痰少質黏難出，飲食無味，大便溏薄。高齡老年陰陽氣血俱虛，感受非時之濕溫邪氣，濕郁化熱，濕熱并重，互結于中焦，脾胃升降失常，里熱漸盛，熱蒸濕動，發熱汗出，濕性黏滯，汗出熱不解，濕阻中焦，氣機不暢濁氣不降，故脘痞嘔惡，脾不升清，濕濁下迫，故便溏色黃，小便黃赤［7-9］。年老陰陽氣血俱虛，雖為上中二焦病，但易于入里加重。患者入院后出現神志淡漠，低氧血癥，呼吸衰竭，低鈉低氯血癥等水/電解質紊亂表現。中醫辨證為濕熱困阻上中焦，有逆傳入里加重，邪陷正脫之內閉外脫或氣陰陽氣外脫之征［10-12］。

治療上筆者以宣清和化之法，宣肺清熱，和解化濕。其中宣法——宣邪外出，連翹、大青葉疏風宣肺，清熱解表，柴胡、荊芥發散表邪，和解退熱，共奏驅邪外出之力。路志正老先生指出八法中并無宣法，而有汗法，“其在表者，汗而發之”，然汗法對于三焦兼表證者難以奏效，且過汗易于傷陽。《本草綱目》提出“宣可去壅”，何謂壅？《圣濟經·審劑篇》中謂“郁而不散為壅”，臨床多表現為痰邪、濕邪，使得氣機失宣［13］。清法——以黃芩清上焦熱邪，解毒清肺；貫眾、蒲公英、牛蒡子清熱解毒利咽，增強黃芩清熱解毒之功。玄參性微寒，味甘、苦、咸，歸脾、胃、腎經，功能清熱涼血，滋陰降火，解毒散結，于清熱解毒中又有滋陰作用［14］。和法——清熱解毒，調和諸藥。黃芩、杏仁、半夏配合柴胡驅逐半表半里之邪、阻止邪氣入里生變。且半夏辛溫，功能燥濕化痰；苦杏仁味苦，降氣止咳平喘，調暢上焦，宣開肺氣，氣化則濕化［15-16］。以小柴胡湯立意，祛半表半里之邪、阻止邪氣入里生變，在本例中意義重大。化法——化濕消腫解毒。茯苓健脾化濕，防邪內侵，可化濕邪以杜絕生痰之源，甘草性平味甘和中益氣、祛痰止咳，清熱解毒，調和諸藥且可利咽，防止邪氣入內兼以使藥。藿香味辛苦氣香，辛散而不強烈，微溫而不燥熱，辛溫散寒，解表和中，芳香化濕，醒脾開胃；白芷辛溫芳香，辛能解表散風，溫可散寒化濕，祛濕濁而消腫毒［17-18］。

本方由宣、清、和、化諸法組成，四法之中，宣法為君，疏風清熱、解表驅邪。清法為臣，和法為佐，化法為使，祛半表半里之邪，防邪氣入里生變。全方共奏宣肺清熱、和解化濕之功。終使毒瘀濕熱得以解除，諸癥消失，頑疾得痊。本例最關鍵在于高齡老年，已入中焦，并出現了危重端倪，早期干預，阻斷其加重進程，終化險為夷，高齡老年重癥痊愈出院。