《傅青主女科》月經先期診治探微?

周維葉，周惠芳

(南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029)

《傅青主女科》為明末清初傅山所著，是一部頗有臨床價值的婦產科專著。該書論述精要，說理透徹，選藥組方平中見奇，對婦科臨床的影響迄今不衰。傅青主在書中對月經先期提出“先期者，火氣之沖；多寡者，水氣之驗”之說[1]，師古而不泥古，嘗發前人所未發，創制清經散和兩地湯。茲就《傅青主女科》中有關月經先期量多、量少的診治特色及對比分析如下。

1 調經重在治腎，先期當分虛實

1.1 調經重在治腎

《素問·上古天真論篇》云:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”何謂“天癸”？傅青主認為：“經原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣，故其色赤紅似血，而非實血，所以謂之天癸。[1]29”天癸來源于腎，腎藏精，精生血，腎陰是月經的物質基礎，而其運行必依賴腎陽的資助運化，腎陰腎陽共同作用方能使月經周而復始。腎虛是導致月經失調的主要原因，腎陰虧虛則精虧血少，腎陽虧虛則運行無力，因此調經重在平衡腎之陰陽, 以期達到陰平陽秘。從腎論治，尤其是補腎法在《傅青主女科》學術思想中占有舉足輕重的位置，且其補腎而不獨著眼于腎，而是充分運用臟腑學說，肝脾腎同治、精氣血并調而尤重于治腎[2]。

1.2 先期當分虛實

1.2.1 月經先期量多 傅青主認為：“婦人有先期經來者，其經甚多，人以為血熱之極也，誰知是腎中之水火太旺乎……此有余之病，非不足之癥也。[1]17”腎中火旺，熱擾沖任、胞宮，迫血下行而致月經先期，腎中水旺則見經來量多，此為有余之病，當為實證。然究其月經病的病機當歸屬于腎，腎虛是導致月經失調的根本原因，因此認為先期量多當屬本虛標實之證，虛實夾雜，傅青主提出治法為“少清其熱，不必泄其水也”[1]18，清熱為主，兼以滋陰補腎，創制清經散。組方在原文中為丹皮三錢，地骨皮五錢，白芍三錢(酒炒)，大熟地三錢(酒蒸)，青蒿二錢，白茯苓一錢，黃柏五分(鹽水浸炒)。方中丹皮清熱涼血，地骨皮瀉實火、退虛熱，共為君藥，可清陽分陰分之熱。輔以黃柏清熱瀉火，引藥入腎經；青蒿清熱涼血、退虛熱，與丹皮一起引藥入血分，四藥同用可清氣分、血分、陰分、陽分之熱。佐以白芍養血斂陰，補血而涼血；熟地大補精血，茯苓健脾寧心，全方清熱瀉火、涼血養陰，使熱去而陰不傷，血安而經自調。傅青主稱此方“雖是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不與俱泄”[1]18。

1.2.2 月經先期量少 “又有先期經來只一二點者，人以為血熱之極也，誰知腎中火旺而陰水虧乎。[1]18”傅青主認為，先期而來少者為火熱而水不足。腎中陰水虧虛，經血不足，虛熱內生，迫血下行，則必見月經先期而只來一二點，此為虛證，為腎陰虧虛、陰虛火旺之證。因此“治之法不必泄火，只專補水，水既足而火自消矣”[1]18，當大補腎陰并創制兩地湯。組方在原文中是大生地一兩(酒炒)，元參一兩，白芍五錢(酒炒)，麥冬肉五錢，地骨皮三錢，阿膠三錢。方中地骨皮清虛熱，退骨蒸潮熱，生地清熱涼血滋陰，二藥合用清骨中之熱而使腎氣清。輔以元參養陰清熱，麥冬泄熱養陰生津，與生地合用即為后世之“增液湯”，共奏養陰清熱之效。佐以白芍養血斂陰，阿膠滋陰補血。全方重在滋陰壯水，水足則火自平，陰復而陽自秘，則經行如期。傅青主稱此方為“純補水之味”。其所提之“水”當理解為“陰”，特指腎陰，兩地湯重用滋陰之品，腎陰足則虛火平，而不必專清虛火。

2 重在養腎陰，清熱滋陰各有所重

月經先期乃腎中火旺所致。如為腎中火旺之實證，火熱易灼傷陰水而致陰水虧虛，因此在“少清其熱，不必泄其水”的基礎上，仍需滋腎陰，一則可使清火不傷陰，二則腎陰之水可平衡腎中之火，以達到水火既濟之目的。如為量少之虛熱內生，腎之陰水不足，治法則“不必泄其火，只專補水”，更著重于滋腎陰，壯水以制陽光，使陰生而經自調。因此，無論月經先期量多的實證還是先期量少的虛證，均應重在養腎陰。

治療月經先期量多之清經散，地骨皮用量最大為五錢，實熱虛熱皆清，輔以丹皮三錢、青蒿二錢，加強地骨皮清熱之功，而僅有白芍三錢、熟地三錢，二藥養血補陰，從而使全方重在清熱瀉火，滋養腎陰為輔，最后以黃柏五分引藥入腎經，體現調經重在治腎的治則。而治療月經先期量少之兩地湯，生地、元參均重用至一兩，與麥冬五錢合用，重在甘寒養陰，同時以白芍五錢、阿膠三錢滋陰養血，5味藥同用大補陰水，育陰潛陽。而僅以三錢的地骨皮少清骨中之熱，使全方壯水以制陽光，水盛而火自平。

3 擅用地骨皮清骨中之熱、白芍養血斂陰

觀傅青主2首調經之方中必用地骨皮、白芍。地骨皮甘寒，入肝腎肺經，有涼血清熱、清肺除蒸之效。女子的胞宮歸肝腎所司，故地骨皮可除宮胞之熱。《本草新編》曾曰：“地骨皮，非黃柏、知母之可比，地骨皮雖入腎而不涼腎，止入腎而涼骨耳，涼腎必至泄腎而傷胃，涼骨反能益腎而生髓……欲退陰虛火動，骨蒸勞熱之癥，用補陰之藥，加地骨皮或五錢或一兩，始能涼骨中之髓，而去骨中之熱也。[3]”腎主骨生髓，腎中火旺必致骨中熱，傅青主擅用地骨皮取其清骨中之熱之效，使腎氣得清，實火、虛火均可平而達陰平陽秘之效。有學者統計，地骨皮為治療月經先期使用頻率最高的中藥[4]。

白芍性味苦酸涼，歸肝脾二經，有養血斂陰、柔肝安脾、緩急止痛之效，故凡月經不調者，無論虛實寒熱均為良藥。《本草求真》謂：“白則有收斂陰益營之力”“白則能于土中瀉木”[5]。傅青主2首調經方中白芍均為酒炒，是取其養血斂陰之效，借酒之溫通行散之力以達到溫經調經效果，立足婦女之根本。與地骨皮合用，清熱兼以補陰養血，肝腎同治，使肝得柔而腎水滋，水火互濟，陰平陽秘。

4 典型病案

周惠芳反復研讀《傅青主女科》，并結合夏桂成補腎調周思想，同時總結自己40余年的臨床經驗，認為治療月經先期結合調周法可見顯效。即經后卵泡期重在滋陰補腎，常用二至地黃湯、歸芍地黃湯、滋腎生肝飲等；經間排卵期轉從陰中求陽，調理氣血，以促進重陰轉陽，常用補腎促排卵湯；排卵后即經前黃體期重在溫補腎陽，常用毓麟珠加減；月經來潮時重陽轉陰，務必將瘀濁、郁熱、氣火等排泄徹底，常用五味調經散，經凈之后再從緩治本。而月經先期患者周期短，臨證可簡化從經后期、經前期論治，順應其陰陽氣血轉化療效顯著，典型醫案如下。

楊某，女，25歲，既往月經正常，近半年來無明顯誘因出現月經1月2至，經量不足以往一半，3 d自凈，色鮮紅或暗紅或有小血塊，余無不適。平時口干，偶有耳鳴。初診時經凈 2 d，口干明顯,舌質紅，苔薄白，脈細數,治擬滋腎養陰兩地湯加味:生地20 g，地骨皮10 g，炒白芍20 g，阿膠珠10 g，玄參10 g, 肥麥冬10 g，山萸肉10 g，熟地20 g，淮山藥10 g，炒丹皮10 g，云茯苓10 g，福澤瀉10 g,連服 14劑。二診：服藥以來口干明顯減輕，耳鳴消失，舌紅有減, 苔薄白, 脈細，治擬滋陰助陽。方藥：生地20 g，炒白芍 20 g，地骨皮10 g，阿膠珠10 g，玄參10 g，肥麥冬10 g，山萸肉10 g，淮山藥10 g，云茯苓10 g，川斷肉15 g，菟絲子15 g，醋柴胡6 g，連服7 劑。停藥2 d后月經來潮，經量較前增多，色紅無塊，3 d凈無不適。經凈后按上法服藥2周期后，周期26～28 d月經來潮，經量恢復正常, 經行無不適。

按：患者為典型的月經先期量少，按《傅青主女科》月經先期辨治，以兩地湯為主方加味。患者腎陰不足，陰津不能上承而致口干，腎氣虧虛則見耳鳴，舌質紅、脈細均為腎之陰水不足、虛熱內生之象。結合夏桂成的調周理論，初診時患者正值經后期，以滋腎養陰為主，在兩地湯滋補腎水的基礎上，合歸芍地黃湯加強滋陰補腎之力。服藥后患者口干較前明顯減輕，耳鳴也較前緩解，可知腎虛津虧癥狀得到減輕，而此時患者已至經前期，當以補腎助陽為主，但考慮患者腎陰不足為本，治以滋陰助陽，仍以兩地湯為基礎方，并合毓麟珠加減，給予溫補腎陽之藥菟絲子、川斷肉以溫煦胞宮，稍加醋柴胡疏肝行氣。按此法調治2個周期后，患者月經周期、經量均恢復至正常，體現出傅青主對月經先期量少的治則治法確有佳效，臨床結合夏桂成調周法分期論治療效顯著。

5 總結

臨床上月經先期是常見病，辨證必須重視月經的量、色、質變化，結合舌脈辨病虛實，說明傅青主兩地湯與清經散對月經先期的治療有不可忽略的價值。臨證應詳探其思想，分清虛實，尤重治腎，重在滋養腎陰。調治月經先期須重視運用地骨皮清骨中之熱，白芍養血斂陰，使肝腎同治、熱去而陰不傷。周惠芳引傅青主之原方靈活加減，并結合夏桂成補腎調周思想分期論治，值得臨床借鑒和推廣應用。總之，《傅青主女科》是清代著名婦產科專著，其理法嚴謹，辨證詳明，用藥精到，惟反復研讀，諳熟于心，靈活運用，于驗證之中求索創新，方能起到意想不到的臨床療效。