從“心腎相關”角度探討心力衰竭理論內涵?

姚 濤，胡志希，鐘森杰，楊 夢，周 瑤

(湖南中醫藥大學，長沙 410208)

心力衰竭(Heart Failure，簡稱心衰)是指由于心室功能不全引起的復雜的臨床綜合征，其主要發病機制為心臟收縮功能和(或)舒張功能發生障礙，為各種心血管疾病的危重階段，其發病率和死亡率高，預后較差，對人類的健康與生命質量產生了嚴重威脅，同時也是防治心血管疾病的重點與難點[1]。中醫學以其豐富的理論與實踐經驗防治心力衰竭而受到人們的關注，特別是在改善心力衰竭患者生命質量、降低復發率方面具有明顯優勢。因此，在傳統醫學的基礎上，深入挖掘、研究和總結中醫藥防治心衰的有效方法，具有非常的必要性與現實性[2]。本文著重從中醫“心腎相關”角度探討心力衰竭的理論內涵，以進一步深化對心衰的認識，為其臨床論治提供有益的思路與方法。

1 病因病機概述

“心衰”之名在中醫典籍里早有記載，但歷代中醫典籍所述“心衰”實則為心之氣血虧虛，臟器衰微[3]，與現代醫學的“心力衰竭”實乃名似而意異，不可一概而論。雖然中醫學的“心衰”有特定的含義，但是眾多醫家普遍認為，“心痹” “心脹” “心咳”以及“心臟麻痹”等中醫病名與現代醫學的心力衰竭仍具有很大的相關性。現就歷代中醫典籍或醫家對心力衰竭病因病機的認識進行總結概述。

《黃帝內經》對心衰病因病機的認識大體可以總結為以下4個方面：一是外感邪氣。以風、寒、濕為主的外邪侵犯心包(心)而反復不愈則易導致心力衰竭；二是七情內傷。思慮、悲哀及憂愁日久均會導致心虛最終演變為心力衰竭；三是飲食不節。飲食失調如味過于咸、甘也是誘發心衰的重要因素；四是氣血失常。因為心主血脈且氣血陰陽交融，互相維系，在生理和病理上相互影響，故氣血失常會誘發心衰。東漢·張仲景對心衰病因病機有如下認識：首先是臟腑經脈傳變。心衰是以心為主的多臟腑綜合病變，其傳變主要涉及肺、脾、肝、腎等臟腑。張仲景在《傷寒論》與《金匱要略》中首先對心衰病變臟腑涉及少陰進行論述，因為根據傷寒六經歸屬，心腎統屬少陰經，故心力衰竭與心腎的關系密切。太陽病誤治之后或外邪直中少陰是心力衰竭的常見病因[4]；其次為心氣血虛。外邪侵犯太陽或直中少陰會引起心陽氣不足、氣血虧虛，而出現心悸、氣短、胸悶、咳喘等癥狀；再次為心腎陽虛。心腎陽氣衰微，氣化不利，水飲泛溢，凌心射肺則會出現心悸、胸悶、氣短、咳喘以及面浮身腫等癥狀[5]；最后是氣和血與水運化失常。關于三者的關系，《黃帝內經》提出“心陽氣虛則生瘀”的論點，張仲景在此基礎上又提出“血不利則為水”的新論點。《諸病源候論·水腫病諸候》中對心力衰竭與水腫的關系進行了詳細論述，并且明確提出心力衰竭水腫并非單一臟腑所致，而是涉及肺、脾、腎諸臟，此觀點為后世醫家對心力衰竭水腫的認識提供了有益參考。《圣濟總錄》對心衰病因病機的認識側重于心氣不足、水飲內停。該論著將心之氣血不足與水停心下緊密聯系起來，進一步明確了心虛水停的病機。如《圣濟總錄·卷九十》中指出，心氣不足、水飲內停是虛勞驚悸的主要原因，并且水飲凌心也會引發心悸[6-7]。南宋·嚴用和《濟生方》強調心衰水腫的病機為脾腎陽虛，水液泛濫，并認為飲邪停聚可導致心衰而引發水腫、怔忡。金元醫家朱丹溪也認為：“心水”是導致心力衰竭水腫的重要原因。如《丹溪心法》指出，心虛水停則胸中留飲而短氣不得臥，心悸動而惕惕不安，此乃水氣上乘、心火被抑所致。關于心力衰竭怔忡的論述，明·張景岳在《景岳全書》中指出，其病機為心氣陰虛損，氣不歸元，治宜益氣養陰、培本固元[8]。

2 “心腎相關”理論內涵

“心腎相關”理論的形成大致可概括為以下4個階段，即起源于《周易》，雛形于《黃帝內經》，發展于唐宋，完善確立于明清，其形成與發展的理論基礎為五行生克制化和陰陽水火升降[9]。該理論內涵主要可概括為以下三個方面：一是精血同源、相互資生。根據中醫臟腑生理功能，心主血脈，腎主藏精，所謂“精血同源”是指脾胃所化生的水谷精微是心血與腎精的源泉，并且血生有賴于精之氣化，精盛亦有賴于血之滋養。由此可見，精血兩者之間存在著異形同源、互為化生的關系，此乃精血同源、相互資生之要義[10]；二是水火既濟，升降相依。中醫學常以陰陽水火升降理論來闡釋心腎關系，即雖然心腎分居于上下焦，但有經絡相互交通，故心火下行以資腎陽，溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水上濟以資心陰，濡養心陽，使心火不亢，這便是水火既濟、心腎相交的內涵所在[11]；三是經絡互聯，坎離互濟。根據《靈樞·經脈》中描述，少陰經包括心、腎二臟，且舌為手少陰心之苗，足少陰腎經又循喉嚨，挾舌本，由此可見心腎二臟密切相關。再結合《周易》與人體的臟腑屬性，心屬火，居太極之上而屬陽，配離卦；腎屬水，居太極之下而屬陰，配坎卦，而心腎經絡互聯，可使心火與腎水上下交通，如此坎離互濟、相互交感，方可維持人體臟腑功能的正常[12]。

《黃帝內經》對于“心腎相交”的對立互用關系早有論述。如《素問·六微旨大論篇》中記載：“相火之下，水氣承之；君火之下，陰精承之”，這是對于水火既濟、心腎相交關系的高度概括。同樣，《傷寒論》對該理論也有論述，并且明確提出治法與方藥，如在少陰病篇中使用黃連阿膠湯治療腎水不足、陰虛火旺而致的心煩失眠，此方滋陰降火、交通心腎，此論亦開心腎同治之先河[13]。另外，還記載用真武湯治療因腎陽虛衰、水邪泛溢而引起的心悸、頭眩、身瞤動、水腫以及小便不利等病癥。同時《金匱要略·水氣病脈證》論述到，少陰病之心水會出現身體沉重而短氣、心悸、煩躁而不能平臥以及下肢水腫、脈沉等癥狀，上述證候與現代慢性心力衰竭類似，更難得的是此病論治所提示的病機與心力衰竭晚期的“心腎機制”學說非常接近[14]。

3 從“心腎相關”論治心力衰竭

3.1 交通心腎

心腎兩臟水火既濟，上下交感，任何一方受損勢必會影響另一方功能的發揮，進而出現心腎失調，病象叢生。如果腎陽虛衰無力氣化腎陰上承于心，則心火獨亢、火不歸元、陽氣浮越而引起失眠多夢、心悸健忘、口渴躁煩、腰膝酸軟、舌紅、脈細數等癥狀。治療上應清火安神、交通心腎，常用交泰丸加減[15-17]。方中黃連苦寒清降心火,肉桂辛熱溫補腎陽、寒熱并施，如此可使水火既濟，心腎交通。若腎水匱乏無以上濟，心火游離而發悸動，同時伴有煩躁、失眠、脈結代等癥狀，此乃心力衰竭屬心腎不交者治當心腎同調，以炙甘草湯益氣滋陰，通陽復脈[18]。《傷寒論》載方黃連阿膠湯也是治療心腎不交的代表方劑，其所治療的主癥為煩躁、失眠而不得臥，此方主要通過滋陰瀉火、益腎寧心而達到交通心腎的目的。 此外，由于脾胃為全身氣機上下交通之樞紐，故通過調補中氣使脾胃升降相因，也可以促進心腎交合。如《辨證錄》中用上下兩濟丹加味[19]，治療腎陰虛、心火旺二者同時存在又無明顯偏差時的心腎不交，方中熟地、山萸肉、肉桂補腎，人參、白術補脾，脾腎雙補以交通心腎。

3.2 溫陽利水

因勞倦、內傷或久病遷延不愈致使心腎失調而交互損傷、彼此累及，最后使心腎陽氣俱虛，而表現為形寒肢冷、胸悶氣喘、心悸怔忡、肢體浮腫、身倦欲寐、小便清長、舌質暗、舌體胖大有齒痕、苔白滑、脈沉遲細微或結代等，治療上應溫補心腎、利水消腫，常選用《傷寒論》之真武湯[20]。方中附子辛熱以溫腎陽，同時配伍生姜取其辛溫之性以助附子溫陽散寒，白術健脾燥濕、扶脾助運，茯苓甘淡滲利以散水氣，白芍酸斂以緩急止痛，全方共奏溫腎壯陽、利水消腫、交通心腎之功。除了上述真武湯、苓桂術甘湯、茯苓杏仁甘草湯、桂枝生姜枳實湯以及桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯等，其病機均涉及心脾腎陽虛、氣化不利導致的寒水上逆、水飲泛濫。

3.3 補益精血

心主血脈，心氣推動血液運行周身以維持人體正常的生命活動，而心血的化生又要依賴腎精的氣化，同樣腎精的形成亦離不開心血的滋養，更重要的是脾胃所化生的水谷精微為心血、腎精之源，故曰精血同源[21]，正如《吳醫匯講》曰：“腎水之精，即心精之源。”具體而言，腎精化生腎氣以協助心氣運行血脈，濡養周身，它是人體各臟腑功能活動的動力之源，是人體生命活動的根本；同時精血的形成還要依靠心氣的主宰，如葉天士所言，精血雖然藏制于腎臟，而其主宰調控卻在乎心。故精血虧虛，心腎失養會引起心悸、失眠、喘促及腰膝酸軟、記憶力減退等癥狀。治療當心腎同調，心血與益腎兼顧，不可偏廢。正如《雜病源流犀燭》所述，因精血同源且互為化生，心血虧虛之根本乃是腎精不足，同時腎精匱乏又勢必會引起心血不足，正所謂一榮俱榮，一損俱損[22]。臨床治療常選方劑六味地黃丸、左歸丸以及心腎同補丹等以滋補心腎，養血填精。

3.4 滋腎寧心

中醫學有五臟皆藏神的理論，就心腎而言，心藏神，腎藏志，歷代中醫典籍及醫家對此均有論述。如《素問·靈蘭秘典論篇》指出，心主司神明，統率和主導全身諸臟腑的生理功能活動。《靈樞·邪客》亦指出，心主宰五臟六腑，乃精神寄居之所。腎主志而藏精，精生髓而養腦，頭腦為腎精匯聚之地，故腎臟與人體精神情志關系密切，所以只有心腎相交才能保證神安志定，五臟調和。如《馮氏錦囊秘錄·調護水火論》曰：“水之精為志，火之精為神，然水火宜平不宜偏，宜交不宜分。[23]”《證治準繩·驚悸恐總論》亦曰：“及乎水火既濟，全在陰精上奉以安其神，陽氣下臟以定其志。[24]”因此對于心力衰竭出現神志異常者，既要養心安神，又要補腎填精，正所謂欲安神必益氣，欲益氣必補精也[25]。常施補腎填精配合開竅寧心之法，方藥可選《辨證錄》之神交湯、生慧湯等加減[26-27]。具體藥物使用，補腎填精可用熟地、山萸肉、黃精等；開竅化痰，交通心腎可用菖蒲、遠志、茯苓等；養心安神可用酸棗仁、柏子仁等；益氣養陰可人參、麥冬合用，另外也可酌情配伍養血活血之品如當歸、丹參等，少佐薄荷、桔梗等載藥上行，以此治療心腎不交效果甚佳[28]。

3.5 疏經通脈

在中醫經絡中，心腎兩經，經脈相通，絡脈相屬。《靈樞·經脈》記載，足少陰腎經之支脈出肺絡心，貫注胸中。另外，《中西醫結合匯通講義·上卷十二經脈》亦論曰：“足少陰腎經之支脈絡心，心腎相交，坎離互濟”[29]，說明心腎經絡之間本身就存在相互交通、相互影響的關系。《黃帝內經》指出：“邪客于足少陰之絡，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿”；《靈樞·經脈》指出： “心如懸若饑狀，氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之”。同時該篇還提出 “心痛引背不得息，刺足少陰”，即心痛牽引腰背，治療可取足少陰。由上可見，由于心腎經脈之間存在著密切聯系，故當臨床出現心或腎臟病變互相累及時，可以利用二者的關系指導辨證與治療。此外，在運用針灸治療疾病的臨床實踐中，常遵循“上病治下，下病治上”的原則。正如《靈樞·終始》曰：“病在上者下取之，病在下者高取之”，著眼于下位腎、治療上位心的病變，正是基于心腎經絡存在著相互絡屬的關系，以此通過這種治療手段調暢氣血，祛除病邪。

4 結語

慢性心力衰竭以其患病率高、死亡率高、危害性嚴重而成為世界性衛生健康難題，引起醫學界普遍的高度重視，當然中醫亦不例外。心腎關系協調是維持健康平衡的重要保證，是生命正常活動的重要條件，“心腎相關”理論在中醫學中起著重要作用，并且已被廣泛地運用于指導現代臨床實踐。從“心腎相關”角度探析心力衰竭的理論內涵，一方面能為現代心血管疾病的辨治提供理論支持，極大地拓寬并豐富本病的防治思路；另一方面深入發掘中醫藥寶庫中的精華，激發和釋放其作為獨特衛生資源的巨大潛力，充分發揮其特色與優勢，發揮其在重大疾病治療中的協同作用以及在疾病康復中的核心作用，是我們現代中醫人值得深思與重視的問題。