超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯時羅哌卡因的濃度探討

譚志林

隨著臨床醫療技術的發展,經超聲引導的肌間溝臂叢神經阻滯在手術應用中,對患者造成的創傷性明顯降低,具有理想的阻滯效果［1］。羅哌卡因是第一個純左旋體長效酰胺類局部麻醉藥物,主要用于外科手術區域阻滯和硬膜外麻醉中［2］。但是,肌間溝臂叢神經阻滯的維持時間受麻醉藥物使用劑量的影響。基于此,本次研究結合本院實際案例,探討羅哌卡因的使用濃度在超聲引導下的肌間溝臂叢神經阻滯中的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年10月在本院接受手術治療的80例患者作為研究對象,根據抽簽法分為對照組和觀察組,每組40例。對照組患者中男20例,女20例；年齡20～70歲,平均年齡(44.68±9.25)歲。觀察組患者中男20例,女20例；年齡22～70歲,平均年齡(45.12±8.92)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標準：①均符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級中的Ⅰ～Ⅱ級［3］；②認知功能正常,無精神類疾病；③血液及淋巴系統功能正常；④臨床資料完整；⑤無手術禁忌證；⑥需實施手、前臂、上臂及肩部各種手術者。排除標準：①麻醉禁忌證；②妊娠及哺乳期女性；③穿刺點神經損傷者；④凝血功能障礙者；⑤研究期間轉院或死亡者；⑥參與同期其他臨床醫療研究者。本次研究患者均為自愿參與,參與者及家屬獲知情權。

1.2 方法 兩組患者實施手術前,均接受超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯。對照組采用0.3%濃度的羅哌卡因(商品名：耐樂品),觀察組采用0.4%濃度的羅哌卡因。

超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯方法：患者手術前,常規監測各項生命體征,并記錄；待符合麻醉指征后,調整患者為平臥位,實施麻醉；采用便攜式超聲系統(索諾聲)掃描肌間溝臂叢神經,將臂叢影像置于超聲圖像中間,以超聲探頭外側進針,在超聲圖像的引導下調整進針角度與深度；將穿刺針從臂叢后外側緩慢貼近臂叢神經,回抽無血時,注入50%局部麻醉藥物；退針至皮下,調整角度,從臂叢前上方緩慢貼近臂叢神經,回抽無血時推入剩余局部麻醉藥物。

兩組羅哌卡因注入劑量均為30 ml。

1.3 觀察指標及療效判定標準 比較兩組的麻醉完善率、神經完全阻滯效果及麻醉指標。①麻醉完善率：根據麻醉效果劃分等級分為麻醉完善：手術期間,患者無疼痛感,未輔助鎮痛藥物；麻醉不完善：手術期間,患者主訴疼痛,需給予鎮痛藥物輔助；麻醉無效：手術期間,患者伴有劇烈疼痛感,需采取全身麻醉維持手術。麻醉完善率=麻醉完善/總例數×100%；②神經完全阻滯效果：患者注入麻醉藥物后,間隔1 min 即以針刺法檢查患者的尺神經、橈神經、正中神經、肌皮神經等神經支配區域的感覺狀況,并以針刺時的疼痛感確定感覺神經是否被阻滯；③麻醉指標：包括麻醉后的鎮痛持續時間、運動阻滯恢復時間、麻醉起效時間等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉完善率比較 對照組患者麻醉完善28例,麻醉不完善12例,麻醉無效0例,麻醉完善率為70.0%；觀察組患者麻醉完善36例,麻醉不完善4例,麻醉無效0例,麻醉完善率為90.0%。觀察組麻醉完善率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(χ2=5.000,P＜0.05)。

2.2 兩組感覺神經阻滯效果比較 對照組尺神經阻滯29例,占比72.5%；橈神經阻滯34例,占比85.0%；正中神經阻滯30例,占比75.0%；肌皮神經阻滯33例,占比82.5%。觀察組尺神經阻滯36例,占比90.0%；橈神經阻滯40例,占比100.0%；正中神經阻滯37例,占比92.5%；肌皮神經阻滯40例,占比100.0%。觀察組尺神經、橈神經、正中神經、肌皮神經阻滯占比均高于對照組,差異具有統計學意義(χ2=4.021、6.486、4.501、7.671,P＜0.05)。

2.3 兩組麻醉指標比較 麻醉后,對照組鎮痛持續時間為(7.67±2.44)min、運動阻滯恢復時間為(7.34±1.19)min、麻醉起效時間為(14.81±1.74)min；觀察組鎮痛持續時間為(9.67±3.37)min、運動阻滯恢復時間為(9.13±3.37)min、麻醉起效時間為(12.47±1.04)min。觀察組的鎮痛持續時間、運動阻滯恢復時間均長于對照組,麻醉起效時間短于對照組,差異具有統計學意義(t=3.040、3.168、7.301,P＜0.05)。

3 討論

肌間溝臂叢神經阻滯是指將局部麻醉藥物注入臂叢神經干周圍,將周圍神經所支配的區域產生神經傳導阻滯的麻醉方法,在臨床手、前臂、上臂、肩部等手術中較常見［4］。對需要接受手術治療的患者來說,麻醉醫師選擇的麻醉方式對臨床麻醉及手術效果的影響較大。經超聲引導的肌間溝臂叢神經阻滯是臨床醫療技術發展的結果［5］。麻醉醫師通過超聲成像技術,直接觀察到臂叢神經及其周圍結構,在超聲技術引導下,對穿刺目標神經周圍進行觀察,以實施準確的神經阻滯,減少患者在穿刺過程中受到的創傷［6］。而本次研究選用的羅哌卡因屬于長效酰胺類局部麻醉藥物,作用機制與常規局部麻醉類藥物相同,主要通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜,阻滯沿神經纖維的沖動傳導,臨床可用于麻醉、鎮痛中。羅哌卡因應用劑量的不同,產生的麻醉效果也不同,如：外科麻醉需使用較大劑量,鎮痛時小劑量即可產生局部非進行性運動神經阻滯。羅哌卡因應用后,在患者機體中的血漿濃度受劑量、用藥途徑、注射部位血管分布等影響,作用機制符合線性藥代學,最大血漿濃度和劑量呈正比,且硬膜外吸收具有完全性［7］。

與傳統盲探式解剖定位相比,超聲引導下的阻滯操作成功率較高,操作時間短,感覺神經及運動阻滯神經起效快,阻滯成功率較高,麻醉后的并發癥發生率較低［8］。分析其原因在于,對目標神經的穿刺進針、局部藥物麻醉注射均在超聲引導下進行,穿刺的成功率明顯提升,在麻醉穿刺過程中需要的時間被縮短。而人體的肌間溝臂叢神經與周圍血管、肌肉等關系存在變異性,傳統解剖定位中,不可預知的神經解剖變異性可對阻滯效果產生影響。黃剛［9］的研究指出,在傳統麻醉定位中,易出現進針點較淺、局部麻醉藥物劑量不足等情況,部分患者可出現尺神經阻滯延遲等,超聲技術的引導恰可以彌補這一不足。

研究結果顯示,在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中,使用的羅哌卡因濃度不同,麻醉效果具有差異性。觀察組采用0.4%濃度的羅哌卡因,在麻醉完善率及感覺神經阻滯效果中,研究數據均優于采用0.3%濃度羅哌卡因的對照組。考慮其原因在于,在同種阻滯方式中,因用藥劑量減少,濃度較高時,臨床阻滯效果較好。而在注入麻醉藥物后,超聲技術的配合應用,可充分觀察局部麻醉藥物的擴散范圍,使藥效充分浸潤神經周圍,提高阻滯成功率。但是,觀察組的運動阻滯恢復時間長于對照組,說明麻醉用藥濃度較高時,患者麻醉后恢復時間有所延長。臨床研究指出,經超聲引導下的肌間溝臂叢神經阻滯,具有起效快、麻醉用藥劑量少等優勢。本次研究選擇的麻醉藥物劑量為30 ml,經超聲引導精確定位后,可確保局部麻醉藥物均勻擴散至神經周圍,無需高劑量麻醉藥物的應用。但是,本次研究數據顯示,觀察組在注射0.4%濃度的局部麻醉藥物后,起效時間快于對照組,這表明,在同種局部麻醉藥物中,應用濃度較高時,起效時間較快。此外,黃以庭等［10］的研究結論提出,超聲引導的準確應用,可減少肌間溝臂叢神經阻滯后的并發癥。

綜上所述,在超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯中,采用0.4%濃度的羅哌卡因麻醉效果較完善,能提升神經支配區域阻滯效果,麻醉起效時間快,阻滯效果優于0.3%濃度的羅哌卡因。