新型冠狀病毒肺炎危重癥患者無創正壓通氣的護理

孫雪平，姚紅瑛，丁芬娟，黃贛英

新型冠狀病毒肺炎具有極強的傳染性，且傳播速度快，主要通過呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，人群普遍易感[1]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》指出[2]，對于重型、危重型新型冠狀病毒肺炎患者給予呼吸支持，進行高流量鼻導管氧療、無創或有創機械通氣。無創通氣操作簡便、創傷小，可有效減少氣管插管率, 從而避免有創通氣導致的相關并發癥[3]，同時降低醫護人員因氣管插管、氣管切開等相關操作帶來感染的風險。筆者作為抗疫援鄂醫療隊護理人員，與團隊成員一起對本病區收治的3例危重癥新型冠狀病毒肺炎行BIPAP呼吸機輔助正壓通氣治療患者，給予相關護理措施，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組3例新型冠狀病毒肺炎危重癥患者均為男性，年齡分別為38歲、57歲、70歲。有明確新型冠狀病毒感染人群接觸史，患者均有“發熱、咳嗽咳痰、胸悶氣促”癥狀，經肺部CT、ncoV咽試核酸檢查確診發病后第8天、第7天、第6天由于病情加重，轉入華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院光谷院區治療。3例患者均有慢性基礎疾病，其中糖尿病1例，高血壓2例；1例有腦出血史，1例患者治療期間并發心功能不全。

1.2治療方法 3例患者均給予抗感染，阿比多爾抗病毒、甲潑尼龍、連花清瘟膠囊、清肺排毒湯等治療，分別于入院第3天、第6天和當天給予呼吸機無創正壓通氣。均予邁思BPAP30Plus型正壓通氣治療機，通過單向呼氣瓣和螺紋管與呼吸機連接，并用與組織相容性好的硅膠制成的全面罩，用頭帶固定，松緊適宜。取自主觸發/定時模式(S/T),吸氣壓力(IPAP)12～14 mmH2O，呼氣壓力(EPAP)4 mmH2O，氧流量5 L/min，全天間斷應用(包括睡眠時間)。

1.3結果 呼吸機無創正壓通氣治療1～2 d,2例患者胸悶、呼吸困難癥狀有不同程度改善，活動能力增強。其中1例2 d后脫機，經鼻導管吸氧3 L/min下血氧飽和度0.98～1.00，呼吸頻率20～23次/min，PaO2>8.0 kPa，調整為無創正壓通氣必要時，每天21：00～1：00予呼吸機無創通氣治療；在入院后第21天，停止無創正壓通氣治療。1例1 d后脫機，經鼻導管吸氧4 L/min下血氧飽和度0.97～1.00，呼吸頻率18～25次/min，PaO2>8.0 kPa；患者患有呼吸睡眠暫停綜合征，調整為無創正壓通氣必要時，每天睡前予2～3 h呼吸機無創通氣治療；現仍予睡前無創正壓通氣治療。1例呼吸機無創通氣治療后缺氧癥狀無緩解，入院第2天轉入ICU行經口氣管插管輔助機械通氣，現仍在治療中。

2 無創通氣護理

2.1面罩的選擇及護理 漏氣是無創通氣失敗的主要原因，佩戴是否舒適會直接影響患者無創通氣治療依從性和通氣效果，因此需要根據患者的臉型選擇適合的無創面罩，以達到無創面罩與患者面部密閉狀態。由于目前所使用的無創面罩只有一種型號，2例患者適用；1例患者臉型較瘦，在無創面罩與臉頰部接觸部位填充紗布，以防止漏氣。固定頭帶松緊度以容納1指為宜，兩側對稱。長時間佩戴易對鼻面部皮膚造成損傷[4]，在患者的鼻梁及雙側臉頰處粘貼水膠體敷料，頭帶與耳廊、面部接觸部位酌情墊紗布, 使患者感覺舒適，2～3 h放松頭帶5～10 min，以改善局部血液循環，預防壓力性損傷。

2.2呼吸機相關護理

2.2.1氣道濕化護理 在無創通氣治療上機前，檢查呼吸機性能，在濕化器內倒入適量蒸餾水，濕化氣體，防止呼吸道干燥。當有明顯分泌物時及時給予更換，使用過程中若螺紋管冷凝水過多及時傾倒，防止倒流。隔離治療期間，患者所處病房環境相對封閉，在無創面罩出氣孔處覆蓋普通外科口罩，以降低病室內氣溶膠濃度[2]。無創通氣時鼓勵患者自主咳痰，本組1例患者咳嗽明顯，痰不易咳出，給予霧化吸入每日2次；霧化后鼓勵并指導患者咳嗽、排痰，保證霧化后排痰效果。

2.2.2脫機前后的護理 患者在進食、飲水時均需暫停無創通氣，尤其在進餐后，暫停無創通氣30 min，以避免造成胃脹氣[5]，導致胃內容物反流引起誤吸。暫停無創通氣期間患者血氧飽和度會有下降趨勢，改用雙鼻腔吸氧3～4 L/min，同時加強專人護理，密切關注患者呼吸、心率及血氧飽和度變化。1例患者在暫停無創通氣期間，血氧飽和度0.93～0.97，將暫停餐后無創正壓通氣時間由30 min縮短為20 min，血氧飽和度保持在0.97～1.00。

2.2.3管道的消毒處置 本病區為普通病房改建而成，為減少醫院感染，在病房內安裝離子空氣消毒機不間斷消毒[6]。使用的濕化器和呼吸機螺紋管道每24小時更換1次。呼吸機螺紋管道為一次性使用；濕化器噴灑84消毒液后，用雙層黃色塑料袋打包送供應室消毒后備用。

2.3心理護理 新型冠狀病毒肺炎截至目前，尚無特效藥物及疫苗。本組3例患者病情較為危重，患者感到十分恐懼，加上對使用無創通氣技術輔助通氣不理解，表現為抵觸，不配合治療。護理人員主動與患者溝通，告訴患者我們是援鄂醫療隊員，有豐富的臨床救護經驗，會對其進行負責的治療和護理，做到耐心講解、細心操作。在建立初步的信任后，向患者講解早期使用無創呼吸機輔助通氣是為了積極治療，盡早預防嚴重并發癥，取得患者的理解，幫助其改善焦慮、恐懼心理。在給患者上呼吸機無創通氣治療時，先用手扶著面罩對著患者吹，讓患者有個適應的過程，待其接受后再固定于頭面部。治療期間，專人看護、動態觀察，經常詢問患者使用無創通氣后的感受。無創正壓通氣時，面罩覆蓋住口鼻，患者不能進行正常語言交流，我們設計了一些日常用語簡板與患者溝通，患者只需簡單的點頭或搖頭示意，或必要時用紙筆寫出他們的問題及需求，護理人員均及時予以滿足和解決。經常以其他相同治療后好轉患者為例鼓勵患者，不斷增強其戰勝疾病的信心。

2.4病情觀察 無創通氣開始后的第1個小時，是影響其效果的關鍵階段。安排呼吸或重癥專科護士持續床邊監護，密切觀察患者病情和生命體征變化，特別是呼吸形態、血氧飽和度變化，定時進行血氣分析。本組2例患者由于對無創通氣的恐懼，開始不能很好地配合無創通氣，感覺不適，甚至拒絕接受。由經驗豐富的ICU醫生和專科護士對其耐心解釋和指導后，患者能正確配合。患者在無創通氣期間氧飽和度達到0.97以上，隨時給予調節氧濃度及呼吸機參數，避免造成呼吸機依賴。

2.5營養支持 新型冠狀病毒肺炎危重癥患者除心肺支持外，還需給予足夠的營養支持治療，補充充足的蛋白質及豐富的維生素[7]。本組1例患者合并糖尿病，提供糖尿病飲食，在無創正壓通氣治療第1天，進中餐前出現乏力、出虛汗等低血糖癥狀，測指端末梢血糖3.7 mmol/L。暫停無創正壓通氣，改用鼻導管吸氧4 L/min，予進食糕點，定時監測血糖變化，諾和銳30R注射液由早餐前12 U改為10 U，經調整后癥狀緩解，血糖值穩定。1例并發心功能不全患者，只能進食少許普食，增加瑞能口服，200 mL/d。

3 小結

無創通氣能有效降低患者氣管插管率，避免有創通氣所致并發癥，也能降低醫護人員被感染的心理擔憂。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》已明確推薦[2]。本科室對3例危重癥新型冠狀病毒肺炎患者實施無創通氣，在護理過程中密切觀察患者病情變化，做好呼吸機相關護理和心理疏導、營養支持等護理，保障了呼吸機無創正壓通氣治療的有效落實，有助于提升患者血氧飽和度，使患者缺氧癥狀得到改善。