痔瘡的臨床治療研究進展

李夢麗,宋紅旗

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046；2.河南省南陽市第八人民醫院,河南 南陽473000)

痔瘡是臨床常見病和多發病。隨著人們工作方式、飲食結構及生活環境的改變,痔瘡的患病率增高,嚴重影響人們的生活質量[1]。本文對痔瘡的病因病機、非手術療法、手術療法進行綜述,為臨床治療提供指導意義。

1 病因病機

中醫認為痔瘡主要是因長時間蹲坐、負重、便秘、瀉痢、喜辛辣飲食、情緒失調、血氣虧虛等因素,導致臟腑功能失調,風、濕、熱等邪氣下迫大腸瘀阻于魄門(即肛門),使瘀血、濁氣結滯不散,筋脈懈縱,從而導致痔瘡的發生[2]?！稏|垣十書》中指出痔瘡是由于濕、熱、風、燥、火等邪傷及陰血,致使氣血運行不暢,瘀滯成塊,而成痔瘡[3]。因此,痔瘡的病機主要是經脈氣血瘀滯,瘀毒損絡是發病的關鍵,在臨床上癥狀多表現在身體局部有實證、熱證、瘀證,而全身癥狀較輕或無。

目前,西醫普遍認為痔瘡的病因病機主要與生理缺陷、便秘、感染、妊娠分娩、門靜脈高壓、遺傳等因素有關[4],主要有“靜脈曲張”“血管增生”“肛墊下移”理論。而肛墊下移學說即肛墊的病理性肥大發生轉移或肛門周圍皮下血管出現血流瘀滯而形成的團塊。

2 非手術療法

2.1 內治法 內治法是指通過口服藥物的方式進行治療,主要以中藥湯劑和中成藥為主。中醫內治法在辨證的基礎上,通過清熱燥濕、活血消腫、涼血祛風、補氣升提來指導用藥。在《備急千金要方》中載有治療痔瘡的內治方藥30余篇,其中的槐子丸、猬皮丸、內補散等沿用至今,療效顯著[5]。近年來西醫內治藥物在消除水腫、止血方面療效明顯,如地奧司明片。總之,內治法操作簡便,療效顯著,在痔瘡的預防、治療中占有重要地位。

2.2 外治法 在臨床上,對于Ⅰ期、Ⅱ期痔瘡患者以消炎、疼痛、止血、預防痔核脫垂為主,常采用外治法治療。目前臨床常用的有熏洗、敷藥、塞藥等方法。①熏洗法：熏洗法是用開水沖泡藥散,或藥物加水煮沸,取其汁,先熏后洗,亦可用毛巾蘸取藥汁敷于患處的方法。熏洗可以緩解平滑肌痙攣,加快血液循環,達到消炎、消腫、止血的目的,還能起到局部清潔的作用,可以明顯減輕患者的疼痛感,提升傷口愈合的速度。李珍紅[6]分別采用中藥熏洗和高錳酸鉀治療痔瘡術后患者,結果顯示：采用中藥熏洗治療的總有效率為96.67%,明顯優于高錳酸鉀治療。臨床常用的方劑如參黃袋泡劑,常用的藥物有金銀花、白礬、連翹、沒藥和乳香等。②敷藥法：外敷藥物既可以保護皮膚,促進傷口愈合,還可以防止術后出血。敷藥法成為痔瘡術后有效的治療手段,適用于各期內痔及手術后恢復治療。肖團有等[7]研究雙柏散外敷治療混合痔術后水腫的臨床療效,采用雙柏散(大黃、側柏葉、黃柏、澤蘭、薄荷按2∶2∶1∶1∶1比例組成)貼敷患處治療,42例患者全部治愈,效果顯著。敷藥法的優點為直接將藥物敷于病變組織局部,直接作用于痔瘡部位,療效迅速。常用的外敷藥物有如意金黃散、中藥膏劑等。③塞藥法：塞藥法是將治療藥物直接塞入肛門內,直接作用于發病部位,起效快,效果好。石沖等[8]將150例痔瘡患者作為研究對象,觀察肛泰栓治療內痔的臨床療效,用藥6 d后觀察患者出血和脫出癥狀,結果Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度內痔治療有效率分別是96.1%、80.6%、43.5%、22.2%,可見肛泰栓塞藥法治療Ⅰ度、Ⅱ度內痔療效明顯,對出血癥狀明顯的早中期內痔患者效果顯著。塞藥法相較于內治法可避免胃酸分解,同時對胃黏膜等部位不構成損傷。常用的納肛藥物有牛黃痔清栓、肛泰栓、馬應龍麝香痔瘡栓等栓劑及各類痔瘡膏劑。

3 手術外治法

3.1 痔切除術 痔切除術是將痔核切除,包括部分切除和完全切除,手術方式有：創面開放式手術；創面半開放式手術；創面閉合式手術；外切內扎術加硬化注射術；環形痔切除術,包括半閉合式和閉合式兩種,但該手術方式并發癥相對較多,目前臨床已基本不用。

3.2 吻合器痔上黏膜環切術(PPH) PPH是用吻合器經肛門環形切除部分直腸黏膜和黏膜下組織,具有手術時間短、創傷小、術后疼痛輕、恢復快等特點,在治療重度Ⅲ～Ⅳ期內痔及環形混合痔方面較傳統手術效果更佳[9]。陳進鏗[10]分析PPH與傳統痔切除術療效發現,臨床應用PPH可以有效切除痔瘡,不僅能縮短手術時間,減少手術過程中的出血,而且在PPH手術后切口愈合速度快,手術切口引起的并發癥較少,患者術后生活質量改善更加明顯。

3.3 選擇性痔上黏膜吻合術(TST) TST是在PPH的基礎上發展的新型手術方式,可有效避免PPH術中荷包縫合處理不當可能出現的吻合口狹窄、吻合口瘢痕等并發癥。較之PPH,TST保留了部分正常的直腸黏膜,只是切除了部分黏膜和黏膜下部分組織,最大限度地保留了正常的解剖形態,且達到了提升肛墊和斷流的作用,大大減輕了手術后創傷。研究表明,與PPH相比,TST可以更有效地保留痔瘡患者術后的肛腸功能[11]。TST治療痔瘡療效確切,可減輕手術后創傷,減少并發癥,值得臨床推廣應用。

3.4 自動痔瘡套扎術(RPH) RPH是從傳統結扎療法發展而來,利用負壓吸引器,將自動痔瘡套扎器吸附于齒線上1.5～3 cm處,發射膠圈使之套于痔瘡或痔瘡上黏膜基底部,通過膠圈緊縮阻斷痔瘡的血供或靜脈回流,使痔核缺血萎縮、壞死脫落[12]。近年來該技術亦有創新性的改進,用彈力線痔瘡套扎吻合器對內痔及混合痔在不同平面進行點狀套扎,操作方便,效果顯著,術后并發癥少[13]。

3.5 痔動脈結扎術(DG-HAL) DG-HAL是通過肛門鏡或多普勒探頭找到痔核的供血血管,再將此血管結扎阻斷血流,使痔核血供不足而萎縮,以達到治療痔瘡的目的。于偉剛等[14]研究超聲多普勒引導下DGHAL治療痔病的臨床療效,結果顯示與常規痔瘡切除術相比,采用DG-HAL治療創傷更小,患者的術后疼痛情況得到改善,平均手術時間與住院時間及不良反應發生率明顯減少。因此,DG-HAL作為治療痔瘡的一種新型微創手術,不用切除肛墊及周圍組織,盡可能保留正常的組織結構,具有損傷小、疼痛輕的優點。

4 小結

目前,針對痔瘡Ⅲ期、Ⅳ期及更嚴重的痔瘡患者臨床上主要以手術治療為主。由于手術方式多種多樣,臨床上主要根據痔瘡的分類和分期,依靠醫生的臨床經驗進行手術方式的選擇。隨著科學技術的快速發展,不斷涌現出各種各樣痔瘡手術治療的輔助器械,手術治療方法也經歷了從傳統的痔切除術到傳統的膠圈套扎術再到PPH、RPH、TST及DG-HAL等手術方式開展的過程,不僅方便了痔瘡的手術治療,也減輕了患者的痛苦。