柴胡劑在治療老年難治性發熱中的運用?

鄭開明 白 宇

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210000）

難治性發熱又稱頑固性發熱，尚無統一診斷標準，一般是指雖經歷各種治療措施后超過1周仍發熱不止或止而復熱［1］。難治性發熱是老年科臨床危急癥狀，也是老年患者死亡的重要原因之一?，F代醫學對此類疾病主要以抗感染、退熱等治療為主，雖經治療后部分有效，但仍有相當一部分患者難以取得理想的效果。難治性發熱之所以難治，主要是由于病情復雜，同時還夾雜著失治、誤治等因素，致使辨證困難，常規用藥難以奏效，加之老年人“易虛易實”的病理生理特點，使得難治性發熱病機更加復雜，一般治療更加難以取得理想的療效［2］。老年難治性發熱往往會存在寒熱錯雜、虛實夾雜等不典型證候，甚至會出現一些真熱假寒、真寒假熱等難辨的情況，臨證之時需要仔細推敲，去偽存真，辨證求源，結合病、證等多種因素綜合考慮。

1 病因病機

在老年難治性發熱的病情變化中常出現類似少陽證的表現［3］。少陽經為表里陰陽順接之樞紐，掌內外出入之途，司上下升降之機。凡邪氣侵犯少陽，使少陽經腑同病，可致肝膽疏泄不利，氣機不舒，氣血津液不行，內外上下不通，諸病生焉［4］。難治性發熱往往病程較長，在漫長的病程中必然接受過中西醫等多方治療。雖可取得暫時療效，但由于老年人體質多虛正氣不足，病邪不易徹底根除，潛伏于少陽經半表半里之處，故而出現反復發熱甚至寒熱往來的癥狀。除此以外，在治療過程中由于辨證難以把握，常誤辨為實熱、實寒、濕熱等證，進而妄投清熱、辛溫、辛涼、發汗、苦寒等藥物。過汗損陰，苦寒伐胃，清熱辛涼傷陽，誤治同樣會導致正氣衰敗，難以達邪外出?！靶爸鶞悾錃獗靥摗保皻鉂摲诎氡戆肜镏?，蠶食正氣，反復交爭，故可見癥狀反復發作，甚至寒熱往來。

2 柴胡劑的運用

經方藥雖然藥味較少，但組方精煉嚴謹，理深意奧，對臨床中的疑難雜癥常有奇效，故有“能起大病者經方也”的說法。柴胡類方是經方的一類代表，主要是指《傷寒論》《金匱要略》中以及后世以柴胡為主藥的經典名方，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散等［5］。柴胡類方的臨床應用非常廣泛，單以小柴胡湯論就可應用于感冒、咳嗽、哮喘、厭食、肝硬化腹水、慢性腎功能衰竭等各系疾病治療中［6-8］。筆者近年發現，運用柴胡劑尤其是小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯治療老年難治性發熱，只要辨證準確均能取得較好療效。柴胡劑以柴胡、黃芩為治療少陽病之核心藥物，其中小柴胡湯為代表，主要用于治療傷寒中風少陽證，主證為往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦等［8-12］。小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥則為大柴胡湯。方中柴胡、黃芩和解少陽之邪；大黃、枳實通瀉陽明之實；芍藥于土中伐木，可斂陰和營，緩解腹中急痛；重用生姜，配半夏能止嘔而又制大黃之迅下，配以大棗能補脾生津，調和營衛。八藥相合，共為和解少陽兼瀉陽明之劑［13］。如少陽兼表則可選用柴胡桂枝湯解表清里；如誤治后病證不除伴有潮熱，仍少陽兼陽明里實之證，柴胡加芒硝湯以和解少陽，瀉熱潤燥；如因膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋出現午后腹脹，小便不利，口渴心煩，或脅痛控背，手指發麻，脈弦而緩，舌淡苔白等，可選柴胡桂枝干姜湯理肝膽、健脾溫肺、通陽化飲、兼顧陰津；如因表病誤下，邪氣內陷，彌漫周身，出現表里俱病，虛實互見則可以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽，通陽瀉熱，兼以重鎮安神。綜上所述，柴胡證癥狀變化多端多有兼見證，而柴胡劑亦可隨證變通，在老年難治性發熱中可隨意變通加減。現將以下3則柴胡湯辨治老年難治性發熱的驗案報告如下。

3 臨床驗案

病例1：患某，男性，82歲，因“間斷高熱昏迷2年余”于2018年9月6日初診?；颊?年來無明顯誘因間斷高熱，最初2～3月發熱1次，時間在傍晚及夜間，每次癥狀相同，先惡寒后發熱，體溫39～40℃，發熱時意識不清，譫妄，持續約4～6 h后汗出熱退，意識轉清，在多家醫院反復住院診治，抗核抗體全套、結核4項、瘧原蟲檢查等均正常，發熱原因不明，中西藥物無效，近1年來發熱間隔期逐漸縮短，7 d左右發熱1次，平素怕冷，頭昏，口干，胸悶氣短。刻下：不發熱，怕冷，頭昏，口干，胸悶氣短，舌淡苔稍膩，脈弦細。高血壓病史20余年。辨證屬少陽證兼水飲內停。治以和解少陽、溫陽化飲，予以柴胡桂枝干姜湯加苓桂術甘湯加減。處方：醋柴胡18 g，桂枝10 g，干姜10 g，黃芩10 g，炙甘草10 g，天花粉15 g，牡蠣15 g，姜半夏10 g，黨參10 g，紅棗10 g，茯苓30 g，麩炒蒼術10 g。14劑。二診（2018年9月19日）其子代訴：14 d內有1次怕冷，持續時間2 h，無寒熱往來，測體溫正常，有1次頭昏，無昏睡，口干好轉，無胸悶氣短，舌紅苔薄白，脈未診。原方加炒蒺藜20 g以補益肝腎、平肝潛陽治療頭昏，繼投14劑。三診（2018年9月30日）時患者未發熱，偶怕冷，頭昏，血壓偏高，無胸悶氣短，舌紅苔薄白，脈未診。繼續予原方加天麻20 g加強平肝潛陽之功，14劑。四診（2018年10月17日）患者未再發熱，怕冷，頭昏好轉，無胸悶氣短，舌紅苔薄白，脈未診。原方加炮附子6 g，14劑。五診（2018年11月2日）患者體溫正常，怕冷減輕，頭昏好轉，無胸悶氣短，舌紅苔薄白，脈未診，肝腎功能檢查正常。繼續予原方14劑鞏固治療。后患者中藥減量為每日1次，隨訪患者未再發熱。

按語：患者間隔數日即出現往來寒熱類似間日瘧，主要表現為少陽證，少陽樞機不利，正邪交爭于表里之間，邪勝則惡寒，正勝則發熱，邪正交爭，互有勝負，故見惡寒發熱時作，休作有時。邪犯少陽，經氣不利，肝膽疏泄失常，故見頭昏、胸悶、口干等。且患者怕冷時間多于發熱時間，類似《金匱要略·瘧病脈證并治第四》“柴胡桂姜湯治瘧，寒多微有熱，或但寒不熱”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“水停心下，甚者則悸，微者短氣”“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。水為陰邪，其性寒，患者素有水飲內停，故怕冷，水氣上凌則頭昏、胸悶氣短。方用柴胡桂枝干姜湯合苓桂術甘湯加減，方中柴胡、黃芩和解少陽，桂枝合柴胡透表達邪，牡蠣、天花粉生津止渴。干姜、半夏配合苓桂術甘湯溫陽化飲，使少陽樞機得轉，肝膽疏泄恢復，溫中化飲，寒飲之邪得去，津液歸于正化，中焦得轉，氣機得復。飲停日久易傷陽氣，故怕冷日久不除，虛陽上越易加重頭昏，故以茯苓、桂枝、蒼術溫陽化飲，加天麻、白蒺藜以潛上越之陽治標，附子引火歸元助陽氣恢復以治本；“邪之所湊，其氣必虛”，故加黨參扶助正氣以防正虛邪氣復聚。諸藥合用共奏和解少陽、溫陽化飲之功，遷延2年頑疾得除。

病例2：患某，男性，94歲，因“神識呆鈍進行性加重8年余”于2019年5月31日入院?；颊呷朐汉?∶00左右嘔血1次，量多，夾有大量血塊，解大量黑便，予止血輸血治療后出血停止。后予左側鎖骨下深靜脈置管以便于輸液治療，當天夜間初選發熱，體溫38℃。白細胞計數14.29×109/L，紅細胞計數2.99×1012/L，血紅蛋白88 g/L，中性粒細胞百分比80.3%。予以頭孢呋辛鈉抗感染治療后仍持續低熱，體溫不超過38.3℃，白細胞計數進一步升高。雖排除導管感染改予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，但患者仍發熱不退?；颊?019年6月11日初診見低熱，無汗，咳嗽有痰，痰少色黃質稠，左下肢不自主抽動，左上肢腫脹，上腹部硬滿，矢氣少，大便4 d未解，舌淡苔白，脈沉細數?？紤]證屬少陽陽明合病兼瘀血證，治以和解少陽兼清里熱、活血逐瘀。予大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏。處方：柴胡24 g，大黃6 g，麩炒枳實15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，炒白芍15 g，紅棗10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，燀桃仁 10 g，牡丹皮10 g，生石膏50 g（先煎），生姜15 g。共2劑，每日1劑。2劑后患者2019年6月13日夜間有低熱煩躁，體溫37.5℃，汗出，無鼻塞噴嚏，上腹部硬滿，矢氣少，無大便，小便調，舌淡苔白，脈沉細數。仍考慮為少陽陽明合病兼瘀血證，故予以大柴胡湯合抵當湯加石膏加強祛瘀之力。處方：柴胡24 g，大黃10 g，麩炒枳實15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，炒白芍10 g，紅棗10 g，生石膏50 g，燀桃仁10 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲6 g，生姜15 g。共3劑。三診（2019年6月15日）患者仍低熱，腹部鼓脹，上腹硬滿，矢氣少，舌淡苔白，脈沉細數。證屬少陽陽明合病兼氣滯血瘀，治以和解少陽兼清里熱，行氣逐瘀，予以大柴胡湯、抵當湯合厚樸姜半甘參湯加石膏。處方：柴胡24 g，大黃15 g，麩炒枳實20 g，黃芩10 g，姜半夏20 g，炒白芍10 g，紅棗10 g，生石膏50 g，姜厚樸25 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲6 g，黨參3 g，炙甘草6 g，生姜25 g。共3劑。患者服藥后于夜間大便1次，量多色暗，第2日晨起體溫恢復正常，上肢不腫。后停止抗感染，但停服中藥后再次發熱。2019年6月25日見體溫37.9℃，無汗出，上腹部硬滿，矢氣少，舌淡苔白，脈沉細數。仍考慮為少陽陽明合病兼氣滯血瘀，治以和解少陽兼清里熱，行氣逐瘀，仍予以大柴胡湯、抵當湯合厚樸姜半甘參湯加石膏；不予抗生素治療，處方：柴胡24 g，大黃15 g，麩炒枳實20 g，黃芩10 g，姜半夏20 g，炒白芍10 g，紅棗10 g，姜厚樸25 g，燙水蛭6 g，土鱉蟲6 g，黨參3 g，炙甘草6 g，生石膏60 g，生姜25 g。共6劑。體溫即正常，后隨訪1個月患者未再發熱。

按語：《傷寒論》247條“患者無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。假令已下，脈數不解，合熱則消谷喜饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯”?；颊邿o表里證指患者既無明顯惡寒發熱太陽證，也無發熱汗出的陽明證，如果發熱七八日，“雖脈浮數可下之”中“雖”意為脈浮數可以用大柴胡湯，脈不浮數也可以用大柴胡湯。該患者高齡癡呆，不能自訴苦楚，切診尤為重要，除切脈外，切胸腹更重要，患者上腹部硬滿，低熱，咳嗽有痰，痰少色黃質稠屬少陽證，矢氣少，四日不大便屬陽明，消化道出血，腸道必有瘀血，脈浮數亦為內熱之像。故辨證屬于少陽陽明合病兼瘀血，治當和解攻里兼區瘀血，初以大柴胡湯合桂枝茯苓丸加石膏，方中柴胡、黃芩疏利少陽，清泄郁熱；白芍緩急，半夏和胃降逆；枳實、大黃通熱下結；石膏辛甘大寒，擅能清熱；桂枝、茯苓、燀桃仁、牡丹皮、白芍活血祛瘀，生姜、大棗和中，調和諸藥。患者體溫雖有下降，對于體內瘀血來說桂枝茯苓丸祛瘀之功仍嫌不足，二診去桂枝茯苓丸加抵擋湯并加重大黃用量，與水蛭、土鱉蟲（本院無虻蟲）、燀桃仁加強活血祛瘀之功。三診繼續加重枳實、大黃用量加強通腑瀉熱之功，患者腹部鼓脹屬氣滯，氣滯則血瘀，氣行血亦行，故以厚樸姜半甘參湯行氣導滯，厚樸、枳實相配以下氣，半夏散結氣，以使氣行則血行，加強抵擋湯祛瘀之力，邪之所湊其氣必虛，氣滯血瘀于腸胃，必先因腸胃之氣虛，故以少量甘草、黨參補氣以防邪去復生。諸藥合用少陽得解，氣滯得行，瘀血得祛，里熱得清。

病例3：患某，女性，78歲，因“夜間高熱，晨起熱退10 d”于2018年9月14日入院?；颊?0 d前無明顯誘因出現夜間高熱，體溫最高達39℃，高熱時昏睡譫語，晨起熱退，伴心慌胸悶，氣喘，至當地醫院住院診治，診斷為：慢性心力衰竭、高血壓病、甲狀腺功能亢進、2型糖尿病、膽囊炎，查胸部CT示：1）慢性支氣管炎、肺氣腫；2）右肺下葉小結節；3）縱隔多發稍大淋巴結；4）動脈粥樣硬化；腦鈉肽為1 689.9 pg/mL；甲狀腺功能示游離三碘甲腺原氨酸22.85 pmol/L，游離四碘甲腺原氨酸45.78 pmol/L，促甲狀腺激素＜0.005 μIU/mL。治療予擴冠、利尿強心，控制心室率，解痙平喘，抗感染，抗甲亢等治療后仍高熱不愈。入院時：汗出較多，惡心欲吐，口干，飲水較多，腹部脹痛時作，硬滿，偶有心慌胸悶，休息后緩解，偶有咳嗽，少痰，無頭暈頭痛，雙下肢輕度水腫，大便不成形，每日2～3次，小便量多色偏黃，舌質偏紅，苔白微黃膩，脈滑數。考慮患者辨證屬少陽陽明合病，治以和解少陽兼清里熱，予大柴胡湯加減。處方：柴胡24 g，大黃6 g，麩炒枳實15 g，黃芩9 g，姜半夏12 g，赤芍15 g，炒白芍15 g，紅棗10 g，石膏40 g（先煎）。3劑水煎服，每日1劑，每日2次，每次200 mL口服。藥后當夜未再發熱，汗出較多，無惡心欲吐，無腹部脹痛，心慌胸悶好轉，偶有咳嗽，少痰，口干好轉，無頭暈頭痛，雙下肢水腫好轉，納食可，大便偏溏，每日2行，小便量多，夜寐尚安，舌淡苔薄白，脈弦，繼服2劑，患者未再發熱，諸癥好轉，1周后出院。

按語：《傷寒論》165條“傷寒，發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。本證屬少陽郁熱兼有陽明里實之證。少陽受邪，樞機不利，正邪分爭，進退于表里之間，正勝則發熱，邪勝則熱減，邪正交爭，互有勝負，故見發熱時作，休作有時。邪犯少陽，經氣不利，故見胸悶，肝膽氣郁，疏泄失職，故而脅肋不適，膽熱犯胃，脾胃失和，故見心中腹部脹痛時作而硬滿。病兼陽明，熱結在里，熱迫津液外泄則汗出，熱盛傷津，故口干飲水較多，邪熱迫津下泄，故見大便日行2～3次，苔脈俱為佐證。方用大柴胡湯加減，和解少陽，內瀉熱結。方中柴胡、黃芩疏利少陽，清泄郁熱；赤芍白芍同用，既能緩急止痛，又加強清熱之效；半夏和胃降逆；枳實、大黃利氣消痞，通熱下結；石膏辛甘大寒，擅能清熱；大棗和中，調和諸藥。服1劑盡，患者熱去癥消。

4 結語

正如仲景所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。老年難治性發熱發展到一定階段，病情會更復雜，其發生發展受人體內在和外界的各種因素影響［14-15］。不同性質的疾病因素必然會表現出特定證候，如寒證表現出怕冷、喜熱等。有時甚至會在發熱的過程中兩種相互對立的證候同時在一個人身上出現，如表證未解，仍惡寒發熱，但又出現煩躁、口渴、便結等陽明熱結的表現。而在老年難治性發熱的發展過程中，特別是在病情危重階段出現的一些假象，掩蓋著疾病的本質。少陽經作為表里傳變的樞紐，往往是正邪交爭最盛之地，因而在老年難治性發熱的發病進程中往往會出現類似少陽證的相關癥狀［16］。如能準確辨證求源，“有是證用是藥”選取合適的柴胡劑，往往能取得奇效。