中西醫結合治療乙肝病毒相關性腎炎研究進展

于市委,李清茹

(河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州450000)

乙型肝炎病毒相關性腎炎(HBV-GN)簡稱乙肝腎炎,是由慢性乙型肝炎病毒(HBV)導致的免疫復合物性腎小球疾病[1],是臨床較常見的繼發性腎小球腎病。本病臨床表現多樣復雜,主要表現為腎病綜合征或腎炎綜合征,起病多隱匿,有不同程度的水腫和疲乏無力,幾乎所有患者均可出現鏡下血尿或蛋白尿,部分患者以腎病綜合征起病。目前,此病的發病機制尚不完全清楚,西醫治療主要采用免疫抑制、抗病毒和對癥治療[2]。然而,免疫抑制治療可延遲HBV中和抗體的產生、促進HBV-DNA復制而加重病情,且患者對抗病毒藥物的敏感性不同,導致西醫治療HBV-GN的療效欠佳。近年來,大量臨床實踐表明,中醫藥治療HBV-GN療效顯著,不僅能改善臨床癥狀,延緩病情進展,增加西藥敏感性,且能減輕西藥的不良反應。

1 病因病機

HBV-GN的病理類型多樣,最常見的為HBV相關性膜性腎病,其次為HBV相關性膜增生性腎炎。一般認為膜性腎病是由于小分子的HBe抗原先種植在腎小球毛細血管襻的上皮下,帶陽性電荷的抗HBe抗體再與預先種植在上皮下的HBe抗原結合而引起的原位免疫復合物性腎炎所致。膜增生性腎炎則是由于大分子的表面抗原(HBs Ag)及其免疫復合物經由循環免疫復合物性腎炎的機制在腎小球毛細血管襻內皮下沉積所致。HBV-GN具有不典型、多樣化、遷延性等特點[3]。國內依據以下3點進行診斷：①血清乙型肝炎病毒抗原陽性;②有腎小球腎炎臨床表現,并排除狼瘡性腎炎等繼發性腎小球腎炎;③腎活檢切片中找到乙型肝炎病毒抗原。中醫無HBV-GN這一病名,根據其臨床表現,屬中醫“水腫”“腰痛”“尿濁”“鼓脹”等范疇。多數學者認為,本病的發生主要因肝脾腎虧虛,正氣不足,感受濕熱疫毒。病位在肝、脾、腎,病機總屬本虛標實、虛實夾雜。王耀光教授認為乙肝病毒屬中醫“疫毒”范疇,具有強烈的傳染性,本病病機關鍵是腎虛而濕熱毒侵,毒損腎絡[4]。趙勇[5]根據“肝腎同源”理論,認為本病總屬本虛標實,本虛為肝腎虧虛,標實多以濕、熱、毒、瘀為患。馮志瑀等[6]認為本病病機為本虛標實,本虛有肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽兩虛;標實多為血瘀、濕毒。占永立等[7]認為本病的發生因脾腎氣虛,復感濕熱毒邪,壅滯三焦,導致水濕運化失常,瘀血阻滯。

2 辨證分型

畢爽等[8]認為本病為本虛標實,本虛以肝、脾、腎三臟為主,標實以濕、熱、瘀、毒為主,分為濕熱蘊結型、瘀阻腎絡型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型,分別給予茵陳五苓散合黃連解毒湯加減、桃紅四物湯合五苓散加減、實脾飲加減、知柏地黃丸加減。錢英教授堅守“肝腎同治”理念,認為治療本病當以固腎調肝、解毒通絡為法[9]。王耀光教授認為本病病機為脾腎陽虛,外感濕熱疫毒,根據其臨床變化特點,可分為早期、中期、穩定期和晚期;早期治以清熱利濕、涼血解毒,中期治以健脾益腎、活血化瘀,穩定期治以健脾益腎,晚期治以陰陽雙補、瀉濁解毒,分別給予茵陳蒿湯和大黃蟲丸加減、腎疏寧加減、鞏堤丸或腎疏寧加減、真武湯或濟生腎氣丸合蘇葉黃連湯加減[10]。

3 中西醫結合治療

肖晶[11]用肝腎清毒飲(丹參15 g,白花蛇舌草20 g,墨旱蓮10 g,女貞子10 g,葉下珠15 g,茯苓20 g,苦參15 g,北黃芪20 g,大青葉12 g,芡實15 g,金櫻子15 g,赤芍12 g,枸杞子15 g,甘草片6 g)治療HBV-GN患者,對照組予常規治療(恩替卡韋、纈沙坦、阿托伐他汀鈣片等),結果表明,觀察組治療總有效率為96.3%,明顯優于對照組的79.2%。程無為[12]將40例HBV-GN患者隨機分為西醫組與中西醫組,后者在西醫組治療(抗病毒、利尿消腫、降壓、降脂等)基礎上加服中藥湯劑[黃芪30 g,枸杞子15 g,虎杖15 g,女貞子15 g,山慈菇10 g,丹參片10 g,三七粉6 g(沖),五味子6 g,山豆根6 g,甘草片6 g]治療,結果發現,在緩解臨床癥狀、改善腎功能及血清標志物陰轉方面,中西醫組均優于西醫組。王曉玲[13]用乙肝腎合劑(半枝蓮30 g,川芎30 g,干益母草30 g,黃芪30 g,丹參20 g,山萸肉20 g,黨參片20 g,山藥15 g,熟地黃15 g,豬苓15 g,何首烏15 g,白術15 g,茯苓15 g,甘草片12 g,佩蘭10 g)為主方治療HBV-GN,對照組予常規西藥治療(恩替卡韋、貝那普利等)治療,結果顯示,治療組治療總有效率為91.67%,對照組為66.67%,治療組在改善臨床癥狀、肝腎功能等方面均明顯優于對照組。趙景軍[14]將56例HBV-GN患者隨機分為對照組與試驗組,對照組予西醫基礎治療(抗病毒、保肝降酶、減少尿蛋白、降壓、降脂等),試驗組通過四診合參,辨證論治,加用中藥湯劑[黃芪30 g,虎杖15 g,五味子6 g,山豆根6 g,三七粉6 g(沖),丹參10 g,枸杞子15 g,山慈菇10 g,女貞子15 g,甘草片6 g]治療,結果發現,對照組有效率為75.0%,試驗組有效率為89.3%,表明中西醫結合療效優于單純西醫基礎治療。蔡本強[15]回顧性分析在常規治療(以抗病毒、降低蛋白尿為主)的基礎上加用腎復康湯(黨參、黃芪、白花蛇舌草、山藥、茯苓、丹參、女貞子、麩炒白術、當歸、何首烏、枸杞子、赤芍、山茱萸、柴胡、甘草片、陳皮)治療102例HBV-GN患者,結果發現,腎復康湯不僅可改善臨床癥狀,減少24 h尿蛋白,改善肝腎功能,且安全性較高。

4 小結

大量臨床研究表明,中醫藥在治療乙肝病毒相關性腎炎方面扮演著越來越重要的角色,在減少蛋白尿、改善臨床癥狀、保護肝腎功能、減少西藥的不良反應等方面發揮著不可替代的作用。筆者認為,脾為后天之本,中醫在治療HBV-GN的過程中,在固腎調肝的同時,還要重視健脾,將健脾補腎貫穿本病治療始終。目前,中醫藥治療HBV-GN上存在中醫辨證分型、分期不夠完善,中醫證候缺乏統一的標準等問題,需要進一步研究,為中醫藥治療HBV-GN提供更客觀的依據,以充分發揮中醫藥治療HBV-GN的優勢。

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