針刺治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的研究現(xiàn)狀*

李季霖 周紅海 陸 延 黃楊竣 陸慶旺（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀，是指腰椎間盤突出癥患者在接受手術治療后，仍會出現(xiàn)腰痛，伴或不伴下肢感覺和運動功能障礙，有學者認為腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀就是腰椎手術失敗綜合征（FBSS）［1］，但臨床上即使有些患者手術很成功，也仍然存在殘留癥狀。目前現(xiàn)代醫(yī)學主要運用脊髓刺激、硬膜外注射、運動療法和心理療法等［2］治療術后殘余癥狀，而中醫(yī)傳統(tǒng)治療特別是針刺對這種癥狀有著獨特的治療優(yōu)勢，現(xiàn)將近年來關于針刺治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的相關研究綜述如下。

1 針刺治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的現(xiàn)代醫(yī)學機制

腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的發(fā)生原因復雜，目前普遍認為與心理變化、神經卡壓、血腫機化、炎癥反應等因素相關［3-8］。

1.1 針刺對神經系統(tǒng)的影響 腰椎間盤突出癥術后的患者常常因為術后沒有達到預期效果，而進一步加重焦慮抑郁狀態(tài)。Leung［9］團隊認為針刺能夠影響中樞神經系統(tǒng)內的腺苷酸環(huán)化酶環(huán)狀單磷酸腺苷-蛋白激酶A（AC-cAMPPKA）級聯(lián)的5-羥色胺和去甲腎上腺素的神經遞質水平，從而起到抗抑郁作用。因術后脊柱不穩(wěn)定性增加以及硬膜外纖維化等原因導致的神經再壓迫［10］是腰椎間盤突出癥術后產生殘留癥狀的重要原因，有學者研究發(fā)現(xiàn)電針可以改變背根神經節(jié)中的P2X3R活性以產生鎮(zhèn)痛作用［11］，而Liang等［12］認為抑制脊髓小膠質細胞和星形膠質細胞的活化可能是減輕腰腿部疼痛的原因。也有研究表明，針刺可以促進受損脊神經修復，其機制可能與雪旺氏細胞增殖的增強和神經生長因子的上調有關［13］。

1.2 針刺對血液循環(huán)的影響 Santos等［14］發(fā)現(xiàn)術后殘留癥狀患者伴有軟組織血腫及纖維化。溫熱刺激有舒張血管的生物學效應，其作用不單單局限于淺表血管，對深層及遠端血管也有效［15］。利用溫針灸在腰部相關腧穴進行操作，亦可起到舒張腰部血管的作用從而加快血液循環(huán)，祛除血腫。研究人員發(fā)現(xiàn)［16］，在針刺結合中藥治療過程中患者的血漿黏度、紅細胞比容、血小板聚集率明顯改善。有學者由此將其應用于治療腰椎間盤突出癥的患者［17］，結果顯示紅細胞變形指數(shù)優(yōu)于對照組，可見針刺可明顯改善腰部血運的狀況，從而緩解因血栓或者血腫機化而引起的腰腿痛。

1.3 針刺對致痛及炎性介質的影響 腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的患者往往血清中致痛因子及促炎因子異常表達［18］。針刺治療消炎鎮(zhèn)痛效果顯著。有學者［19］就腰椎間盤突出癥患者施以針刺治療，發(fā)現(xiàn)血漿內啡肽含量提高。崔家銘［20］也證實了針刺可通過提高內啡肽含量而達到鎮(zhèn)痛效果。毛珍等［21］認為溫針灸能降低人體血清中IL-6、NO含量，減輕病灶組織的炎性反應，減輕神經根水腫，從而緩解腰腿痛，與此同時電針也被證明有增強針刺的抗炎鎮(zhèn)痛作用［22］。

綜上所述，針刺既可以通過作用外周神經減輕周圍軟組織對神經根的壓迫，又可促進神經修復和鎮(zhèn)痛消炎，對術后殘留癥狀的恢復有利。

2 不同取穴與針刺手法在腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀中的應用及效果

根據(jù)腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的表現(xiàn)和體征，本癥仍屬于腰痛的范疇，故在臨床上治療該癥的過程中，與腰痛的治則相似。而穴位及針刺手法的正確選擇對于提高針刺對炎性物質的抑制效果、促進神經修復及血液循環(huán)［23-26］等方面尤為重要。

2.1 近端選穴結合不同針刺法 近端取穴［27］主要以夾脊穴、腎俞、環(huán)跳等為主要穴位。夾脊穴緊鄰督脈、膀胱經，針刺夾脊穴可調理督脈和膀胱經的氣血。從解剖角度看，夾脊穴淺層有腰神經的內側皮支，深層有腰神經后支的肌支。王海燕［28］對腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀患者選用夾脊等穴位采用平補平瀉手法得氣，總有效率在94.6%。劉通等［29］在夾脊穴處采用刺骨調筋法治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀，從而促進多裂肌的修復而保證腰椎穩(wěn)定，總有效率可達100%。腎俞穴是足太陽膀胱經絡的穴位，腰為腎之府，腎與腰脊痛關系密切，其深層又有第一腰神經后支的肌支，針刺腎俞穴可以補腎強骨，緩解腰痛。竺永達［30］在治療組通過腎俞穴等腰部穴位上行導氣針法并結合電針治療腰椎術后疼痛，對照組采用單純電針治療，觀察治療前后腰部疼痛部位紅外熱像圖發(fā)現(xiàn)，治療組疼痛部位溫度下降幅度優(yōu)于對照組，治療組總有效率為87.2%，高于對照組的74.4%。環(huán)跳穴為膽經穴位，少陽樞機不利亦可引起腰腿痛，坐骨神經沿線上的重要穴位，深層存在坐骨神經干，針刺可直接作用于坐骨神經上，起到行宣通氣血、活血止痛的作用，通過強刺激環(huán)跳穴［31］可有效改善腰腿痛，而蒼龜探穴針法［32］具有刺激量強、作用面寬、引導經氣直達病所的特點，對于術后腰腿痛的患者同樣具有治療作用。

2.2 循經取穴結合不同針刺法 在該癥的臨床表現(xiàn)上，患者其疼痛區(qū)域多與督脈、膀胱經、膽經、胃經關系密切。根據(jù)“經脈所過，所致所及”的理論，由于腰椎手術多導致有形之邪阻礙督脈，故可選取督脈進行針刺。田靖等［33］運用“益髓通督”針刺法治療腰痛結果顯示其有效率為96.4%，明顯高于對照組。對于下肢外側麻木者可選取膽經進行針刺，吳珍鎧等［34］研究發(fā)現(xiàn)針刺足少陽膽經使用頻率較高且療效顯著。大腿前側麻木不仁，可選足陽明經，高春雨等［35］取陽明經相關穴位平補平瀉，結果顯示觀察組功能障礙指數(shù)評的評分顯著低于對照組。張立恒等［36］對腰痛患者采用經絡辨證選穴的方法平補平瀉相關經脈腧穴，臨床治愈率40%，總有效率87.69%。孫淑芬等［37］依據(jù)子午流注理論，在申時和酉時取太溪穴、京骨穴，施提插瀉法，以局部酸麻脹沉為度，結果顯示治療組治療后VAS評分及ODI指數(shù)均低于對照組。在臨床上，采用陰蹺脈、陽蹺脈治療腰腿痛的研究并不多，陽蹺為足太陽之別，主衛(wèi)氣行于陽，陰蹺為足少陰之別，主衛(wèi)氣行于陰，對一身的陰陽和機體運動起重要作用，所以從陰陽蹺脈論治腰突術后腰腿痛的患者仍有療效。

2.3 辨證選穴結合不同針刺法 有學者［38］對腰椎術后14 d的患者進行分型，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型患者最多，在術后第90日肝腎虧虛以及寒濕痹阻型所占比例最大。手術本身就是一種損傷，會導致氣虛血瘀。崇菲菲［39］針對血瘀型腰痛采用平補平瀉的方法進行針刺，可以明顯提高氣滯血瘀型腰痛的臨床療效。然而對于術后的患者，根據(jù)“氣為血之帥”的理論，加入足三里、腎俞、血海等益氣活血的穴位會更利于健康的恢復。本病病位在骨、筋，而腎在體合骨、肝在體合筋，肝腎生理功能受損就會出現(xiàn)腰痛，有學者［40］對肝腎虧虛型腰痛針刺腰陽關，太溪，腎俞等穴位，其中腰陽關等采用導氣法弱刺激，其他穴位進行提插捻轉補法，總有效率為96.88%。對于一些年輕患者，肝腎虧虛并不明顯，但在治療過程中及早補肝腎以加快恢復。由于術后患者受飲食失調、過逸以及焦慮的影響使脾胃氣機受損，易感寒濕。此外術后的靜脈用藥也會增加感受寒濕的風險。陳柳丹等［41］對寒濕腰痛的患者在大腸俞、委中等穴采用溫針灸治療，臨床發(fā)現(xiàn)溫針在治療寒濕腰痛的療效要優(yōu)于常規(guī)針刺。陳旭龍［42］認為傳統(tǒng)的溫針灸治療范圍小，部位淺，且易掉落傷及患者，而運用內熱針取腰部腧穴治療寒濕腰痛，不僅安全性高，而且可以精準的熱傳導。鄭文諾［43］對寒濕型腰痛的患者采用火針治療，有效率可達92.81%。亦有學者對濕熱型腰痛進行論述，但作為腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的患者，其多以氣滯血瘀、肝腎虧虛及寒濕型為主，濕熱型腰痛少見，所以針刺對于氣虛血瘀和寒濕型以及肝腎虧虛型患者效果最為確切。

3 結語

中醫(yī)的針刺療法在臨床中效果好，且副作用小。但針刺治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀的現(xiàn)代醫(yī)學機理仍不完善。在治療中，該病的辨證分型及選穴目前大多參照腰痛，對于該癥以虛為主，虛中夾實的動態(tài)變化規(guī)律有待進一步研究，每種選穴以及針刺方法治療不同證型的療效也參差不齊。因此，對于針刺治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀，今后需加大基礎研究，開展大數(shù)據(jù)臨床試驗，從而提高針刺治療腰椎間盤突出癥術后殘留癥狀有效率。