閆慧敏教授基于肺絡病理論分期治療兒童閉塞性細支氣管炎經驗探析?

何 強 趙 騫舒 靜 李亞男 郝 靜

（國家兒童醫學中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院，北京 100045）

閆慧敏教授是第5批、第6批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師，博士生導師，北京中西醫結合學會兒科分會主任委員，北京中西醫結合兒科研究所副所長。閆慧敏教授從事中西醫結合兒科臨床工作40余年，她勤求古訓，博采眾長，運用中西醫結合方法治療小兒呼吸道疾病，臨床療效顯著。根據其多年臨床經驗，本院研制開發了院內制劑“痰喘寧合劑”，應用于小兒肺炎喘嗽、哮證等肺系疾病的治療，深受患兒及家長的歡迎。閆教授在治療呼吸系統疑難雜病方面具有獨到的心得體會，其經驗值得進一步的研究與推廣。

閉塞性細支氣管炎是一種細支氣管炎性損傷所致的慢性氣流受限綜合征［1］。其臨床表現以持續或反復咳嗽、喘息、運動耐受差為特點，部分患兒可出現呼吸困難。肺高分辨CT可見典型馬賽克征改變，肺功能可見不可逆的阻塞性通氣功能障礙。本病易反復、遷延，預后不良。目前無特效藥物治療，西醫以對癥治療為主，大多以吸入糖皮質激素、口服白三烯調節劑、大環內酯類藥物等治療，但療效均不確定［2］。本病屬中醫學“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。閆慧敏教授經過多年臨床實踐，提出了可根據中醫肺絡病理論，分期治療兒童閉塞性細支氣管炎，獲得較好療效。現將閆教授臨床經驗介紹如下，以饗同道。

1 肺絡病與肺部疾患關系

絡脈是經脈支別出的分支。《靈樞經·脈度》中提出“經脈為里，支而橫者為絡；絡之別者為孫”。絡脈包括大絡、孫絡、浮絡等，具有滲灌血氣，互滲津血的功能［3］。絡脈分布廣泛，遍布于五臟六腑，通行于四肢九竅。閆教授認為，從絡脈的結構特點、解剖位置以及生理功能來看，和現代醫學中的毛細血管、毛細血管網以及組織器官中的微循環結構相似，而微循環障礙則是導致慢性頑固性疾病最為常見的病理基礎［4］。絡病是以絡脈損傷為基礎，以氣血瘀阻為特征，以臟腑功能障礙為臨床表現的一系列病證［5］。東漢時期張仲景首創活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法，推動了絡病理論的發展［6］。葉天士將絡病理論進一步完善，提出“久病入絡”“久痛入絡”“久瘀入絡”等觀點，并強調“初為氣結在經，久則血傷入絡”，形成了較系統的絡病理論［7］。目前認為，絡病不是一個具體的病種，而是多指邪入十五別絡、孫絡、浮絡、血絡等而發生的病變，是以絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡虛不榮為主要病理變化的一類疾病［8］。

肺絡隸屬于整個絡脈系統，又自成一體形成肺臟的有機組成部分［9］。肺絡由肺中經脈別出，支橫交錯，如網絡分布于肺表及肺中。肺絡病是指邪入肺中絡脈而發生的病變［10］。閆教授認為，肺絡病所涵蓋的疾病很多，重癥支原體肺炎、支氣管哮喘、肺間質病變等均可以出現肺絡受損表現，應用肺絡病理論予以中西醫聯合治療，可取得較好療效。

肺主氣、朝百脈，經絡氣血與肺關系密切。張介賓云“諸氣皆生于肺”。《靈樞經·營衛生會》云“中焦亦并胃中，出上焦之后此所受氣者……上注于肺脈，乃化而為血”。氣血本出同源，其形成和運行均與肺有密切的關系。肺主氣功能正常，才能使氣血運行、水液代謝正常，使百脈通利，正如《素問·經脈別論》指出“經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。閆教授認為，肺主氣、朝百脈的功能，就是通過肺絡來實現。肺絡作為主氣、行水、主治節的通道，來布散津液、滲灌氣血、輸布周身。病理狀態下，當外邪侵襲或久病入絡，可導致肺臟氣機失常，津聚為痰，肺絡痰瘀，肺絡不通，終致肺絡瘀滯，產生肺絡疾患。《諸病源候論·久咳逆上氣候》指出“久咳逆氣……定后復發，連滯經久也”。唐容川在《血證論·咳嗽篇》中云“人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血則阻礙氣道不得升降，是以壅而為咳”。因此，閆教授在臨證中，強調肺絡病的基本病機是“氣血失調”。當肺氣受邪，氣機不利，津聚為痰，肺絡痰瘀，肺絡不通，終致肺絡瘀滯，產生肺絡疾患。臨床上咳嗽氣喘、胸悶胸痛等癥狀均為肺絡受損、肺失宣降、肺營不榮之象。

2 閉塞性細支氣管炎與肺絡病的聯系

閉塞性細支氣管炎屬中醫學“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痹”等范疇［11-12］，可見咳嗽、喘憋、悶脹、痞滿，與歷代醫家對絡病的闡述相符［5］。閆教授認為，六淫之邪、疫癘之邪是導致閉塞性細支氣管炎的病因之一。風邪為百病之長，“傷于風者，上先受之”，肺為華蓋，位居高位，清輕嬌嫩，喜肅降而畏擾，不容纖塵，不耐邪氣，為外感六淫之邪首犯之清臟［13］。外邪客肺，久之入絡，氣血不行，津液不布；或聚于絡外，水濕內生，聚濕生痰則壅塞肺絡。《黃帝內經》所云“營衛之行澀，經絡時疏，故不能通”。肺絡瘀滯，肺失宣肅，如《素問》所云“病入舍于肺，名曰肺痹，發咳上氣”“肺痹者，煩滿喘而嘔”，故見咳嗽喘息，呼吸困難。

閆教授認為兒童閉塞性細支氣管炎在臨床中病例逐漸增多，與小兒生理、病理特點有密切關系。小兒為稚陽之體，易虛易實。衛外不固，最易感風邪。風邪外襲，夾熱或夾寒或夾毒，侵犯肺衛，肺失宣降，清肅之令不行，致肺被邪束，閉郁不宣，化熱爍津，煉液成痰，阻于氣道，痰濁阻滯、血運失常、血行不暢，瘀血內生。痰瘀互結，膠著纏綿，阻塞肺絡，使肺絡郁閉，而見反復胸悶、憋喘，甚則紫紺，遷延難愈。因此，閆教授認為，痰瘀互結，氣滯血瘀，肺絡郁閉，是兒童閉塞性細支氣管炎急性期的最主要原因。同時，閆教授也指出，肺絡病的產生與正氣虛損密切相關。“邪不能獨傷人”“正氣存內，邪不可干”，小兒閉塞性細支氣管炎的發生，除了外邪致病外，肺脾腎諸臟不足，也是導致肺絡郁閉的基礎。如《醫學三字經·咳嗽》載“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”。若肺氣虛，無力輸布衛之精氣于表，衛外不足，更易受外邪侵襲。肺氣不足，無力推動血液運行，肺朝百脈功能失司，導致肺絡瘀滯，肺絡不榮［14］。脾為生痰之源。脾主運化水谷精微，散精于肺，若脾失健運，津液輸布失常，則郁結體內，形成痰飲，阻于肺絡，加重病情，咯痰喘嗽加重。脾為肺之母，若脾失健運，母病及子，肺脾兩虛，外邪趁虛而入，加重病情。腎主納氣，為氣之根，人體的呼吸運動的正常進行，還需腎的納氣功能。肺主呼吸與腎主納氣相互為用，缺一不可。若腎不納氣，肺氣上浮，導致氣短少氣，喘息發作。同時腎主一身陽氣，腎氣充足，溫煦功能才得以發揮。腎氣不足，則無力溫化水液，積聚成飲。如葉天士所說“凡是陽氣不到之處，便是陰邪凝聚之所”。腎陽不足，溫煦失司，血凝為瘀，壅滯肺絡，導致病情遷延難愈。

3 閉塞性細支氣管炎的分期論治

絡脈具有絡體細窄、氣血緩行等生理特點［15］，因此絡病具有“易虛易滯、易入難出、易積成形”的特點［16］。有學者認為，絡病的基本病因是絡脈瘀滯，伴有瘀血、痰、濕、毒等病邪的聚集，也可以認為歸屬于廣義血瘀證的范疇［17-18］。因此在絡病的治療上，應重視針對“氣血”的治療。如《靈樞經·九針十二原》曰“菀陳則除之”，葉天士繼“久病入絡”理論后創絡虛通補之法，主張標本同治、內外兼顧。閆教授遵從《素問》“經病者治其經，孫絡病者治其孫絡血……上實下虛，切而從之，索其結絡脈，刺出其血，以見通之”的治療原則，提出行氣活血通絡是絡病治療的根本原則。

對于兒童閉塞性細支氣管炎，閆教授提出可以根據肺絡病理論，并在辨證的基礎上，將“通絡”之法作為總治療原則，根據不同時期，分別應用宣肺透絡、解毒清絡、祛風逐絡、化瘀通絡、補養榮絡等方法，通補并用，補瀉兼施，以達到行氣、活血、化瘀、通絡的功效。

3.1 初期 閉塞性細支氣管炎在初期以咳嗽、咯痰等肺氣不利癥狀為主要表現，可伴有鼻塞、流涕、噴嚏、發熱等癥狀。部分患兒可因感受瘟疫邪氣，突然高熱，咳嗽、喘息頻作。此時基本病機多為外邪閉肺，肺氣不宣，氣機失調，痰瘀或痰熱內擾，肺絡失暢。閆教授多以辛散之品為主，以宣肺透絡，止咳化痰平喘。正如葉天士所言：“絡以辛為泄，酸苦甘膩不能入絡”，明確了辛味藥對疏通絡脈具有重要作用。閆教授在本期治療以麻杏石甘湯為主，酌情加用加荊芥、防風、蘆根、黃芩、魚腥草等疏散風邪、清熱通絡藥物。若起病急驟，突發高熱，伴咳喘加重，往往加用金銀花、連翹、薄荷、蘆根、白茅根等辛涼解毒清絡之品，以圖速效。

3.2 極期 本期患兒咳嗽、喘息明顯，呼吸困難，張口抬肩，喉中痰鳴，口唇發紺，舌質紫暗，部分患兒脈弦滑數急。此時基本病機為痰瘀閉肺，肺絡受阻。因此閆教授以化痰開閉，化瘀通絡為主要治療方法。若痰熱壅盛者，治以清金化痰湯加減；若痰濕壅滯者，治以異功散加三子養親湯加減治療。同時在此期，進一步加強活血化瘀通絡之品的應用，酌情選用桃仁、杏仁、紅花、丹參、赤芍、貝母、青礞石、全瓜蔞等藥物，逐瘀通絡，化痰散結。閆教授尤擅加川芎。她指出川芎乃血中氣藥，上行頭目，中開郁結，為通絡逐瘀不可缺少之品。在病情危重時，閆教授依據葉天士“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”的經驗，酌情選取地龍、蜈蚣、僵蠶、全蝎等蟲類藥物，搜風通經，散瘀除閉。此期正邪交爭劇烈，化瘀通絡之品易耗傷人體正氣，因此閆教授常加用太子參等補益肺氣，防止邪盛正衰的發生。

3.3 恢復期 此期患兒喘憋緩解，咳嗽減輕，病情趨于平穩，但氣血耗傷，絡脈失養，肺絡失榮。可見少氣懶言，乏力倦怠，咳聲低微，面色少華，心悸氣短，舌淡脈澀等表現。閆教授此時加強益氣養陰，補血養血，補肺榮絡，促進肺絡恢復，增強肺臟宣肅功能，調理脾胃，減少本病發作的頻率。臨床常以六味地黃丸為基礎，補益肺脾腎諸臟不足，酌情加用太子參、炙黃芪等補益脾肺之氣，加用當歸、阿膠補血養肺，佐以丹參、赤芍等活血通絡。同時根據小兒胃常有余、脾常不足的特點，加用炒麥芽、焦山楂、焦神曲、陳皮、藿香等運脾和胃，以待脾胃功能恢復，運化如常，精微充足，方可榮養肺絡，預防復發。

4 病案舉隅

患某，男性，6歲，2018年6月11日初診。患兒6個月前主因“發熱伴咳嗽喘憋13 d，加重3 d”在本院住院治療，診斷為“重癥支原體肺炎”，予阿奇霉素、甲強龍及布地奈德等霧化治療。體溫恢復正常，但仍咳嗽，間斷喘促。3個月前門診復查，胸部高分辨CT提示可見馬賽克樣灌注征，肺功能提示阻塞性通氣功能障礙（輕中度），診斷為“閉塞性細支氣管炎”。先后予紅霉素、甲強龍口服，布地奈德霧化治療，效果欠佳，患兒仍陣咳，喘息，間斷發熱，間斷訴有胸悶、發憋等表現。就診前3 d患兒再次發熱，體溫最高38.7℃，陣咳明顯，喘促加重，為進一步治療，來中醫科門診，尋求中藥治療。患兒癥見時發熱，陣咳，喘促，痰黏難以咯出，陣咳后惡心、干嘔，納食欠佳，汗多，大便稍干，舌暗紅，苔黃膩，脈浮數。查體：神清，神疲，面色少華，三凹征陽性，口唇色暗，咽充血，扁桃體Ⅰ度腫大，未見膿性分泌物，雙肺呼吸音粗，可聞及干鳴音及喘鳴音，心腹及神經系統查體未見明顯異常。西醫診斷：閉塞性毛細支氣管炎。中醫診斷：肺脹，證屬痰瘀閉肺。治療以化瘀通絡，宣肺化痰。處方：炙麻黃6 g，杏仁6 g，生石膏15 g，黃芩9 g，瓜蔞15 g，桃仁6 g，枇杷葉9 g，六一散15 g，鮮茅根30 g，鮮蘆根30 g，竹茹9 g，丹參9 g。7劑，每日1 劑，煎湯口服，每次50 mL，每日3次。二診，患兒體溫較前下降，最高37.8℃，咳嗽有所減輕，但喘息明顯，夜眠不安，食欲欠佳，舌質暗紅，苔薄黃，脈滑數，閆教授認為表邪已解，但痰瘀閉阻肺絡加重，導致肺失宣肅，喘息加重，因此繼續加強化瘀通絡之法，同時增強化痰平喘之力，兼顧培育正氣，處方：炙麻黃6 g，杏仁6 g，生石膏9 g，紫蘇子 9 g，萊菔子 9 g，葶藶子9 g，干姜 6 g，桃仁6 g，紅花6 g，丹參9 g，川芎9 g，太子參9 g。14劑，每日1劑，煎湯口服，每次50 mL。三診，患兒熱退，喘息明顯好轉，仍有咳嗽，有痰，食欲稍欠佳，口渴喜飲，大便一日一行，稍干，夜間睡眠好轉，汗出減少。仍訴乏力，神疲，查體三凹征陰性，口唇稍干，色澤稍暗，雙肺聽診可聞及少許痰鳴音及干鳴音，喘鳴音未聞及，手足心稍熱，舌暗紅，苔薄白，脈數。證屬氣陰兩傷，肺絡失養，治以養陰益氣，榮養肺絡。處方：陳皮9 g，炒麥芽6 g，焦山楂9 g，焦神曲9 g，沙參9 g，麥冬9 g，知母6 g，丹參9 g，赤芍9 g，桔梗9 g，炙黃芪9 g，炙甘草6 g。14劑，用法同前，同時服用六味地黃丸，每日半丸，睡前服用。經過治療，患兒體溫正常，咳喘緩解，肺部啰音消失，病情好轉。隨診半年復查肺部CT較前好轉，復查肺功能較前有所改善，繼續門診隨訪治療。

按：本例兒童初診以痰、熱、瘀等實邪為主，故應用麻杏石甘湯為基礎，配以枇杷葉、六一散、鮮茅根、鮮蘆根清泄肺熱，化痰止咳，丹參活血化瘀，桃仁配杏仁通絡活血。經過治療，肺熱得宣，熱勢減輕。但病情日久，肺絡不暢，加之復有新感，痰瘀互結，加重肺絡受損，肺氣失宣，故喘促加重。因此二診加用桃仁、紅花、丹參、川芎加強活血通絡化瘀之力，同時予三子養親湯加減化痰平喘，并加用太子參補益肺氣，協助正氣恢復。三診患兒邪去正衰，肺絡失養，故加強健脾益氣養陰榮絡之力。

5 小 結

絡脈乃人體氣血運行之通路，無氣則不通，無血則不充，故絡脈功能以氣血正常運行為基礎。肺絡病理論對臨床應用有很大的指導意義。從肺絡病理論的角度，可以通過“氣血失調”的基本病機和“絡以通為用”的治療原則指導兒童肺系疾病的治療。縱觀閆慧敏教授在兒童閉塞性細支氣管炎中的治療經驗，緊扣病因病機，以“肺絡受損”為核心，通補兼用，補瀉兼施，分期治療，效果較為滿意。