運用《傷寒論》真武湯加減治療多種疑難雜癥體會

岳太繪

作者單位：551600 貴州 畢節，貴州省大方縣中醫醫院

筆者自2017年11月參加第四批全國中醫(臨床、基礎)優秀人才研修項目以來，通過中醫經典的再研習，對《傷寒論》真武湯有了更深入的領悟，臨床運用真武湯加減治療屬脾腎陽虛、水濕內停的慢性腎功能衰竭、風濕性心瓣膜病變、2型糖尿病、甲狀腺功能低下、慢性支氣管炎、慢性腸炎、周圍性面神經麻痹等多種疑難雜癥，均取得顯著療效，既經濟又無副作用，在臨床中值得推廣。現將上述疑難雜癥中的典型病例各舉一例如下，以饗同道。

1 慢性腎功能衰竭

1.1 病例資料 患者陳某，男，18歲，2017年12月1日初診。主訴：反復全身浮腫3年，復發并加重10 d。現病史：3年前，患者受涼后出現全身浮腫，于上級醫院確診為“腎小球腎炎”，予住院治療，藥用“青霉素”“潘生丁”等，病情好轉出院。以后，每逢受涼則上癥復發，繼予“潘生丁”服用，病情時輕時重。1年多前上癥復發，于上級醫院確診為“慢性腎功能衰竭”，予住院治療，藥用“頭孢哌酮鈉”“百令膠囊”等，病情緩解出院。10 d前，上癥復發并加重，無心慌、胸悶、胸痛、厭食油膩等，于某醫院予“腎衰寧膠囊”“尿毒清顆粒”等服用，病情未見明顯好轉，遂就診于我院。刻下癥：全身浮腫，腰以下甚，頭暈目眩，食入即吐，呃逆頻作，四肢沉重，畏寒肢冷，筋肉瞤動，站立不穩，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉。查體：心律齊，心音有力，雙腎區叩痛，全身凹陷性水腫。尿常規結果回示：黃清，尿蛋白++/HP。腎功能結果回示：尿素(UREA)17.1 mmol/L，血肌酐(CRE)349 μmol/L，血尿酸(UA)530 μmol/L。西醫診斷：慢性腎功能衰竭。中醫診斷：水腫脾腎陽虛型。中醫治以溫陽利水為法，方宗真武湯加味：茯苓25 g、白芍15 g、生姜15 g、附子先煎10 g、白術30 g、黃芪30 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法：先將附子加溫開水500 mL浸泡30 min，文火久煎1 h后，加入諸藥，再加溫開水500 mL浸泡30 min，文火久煎30 min，取汁300 mL，分早、中、晚飯前溫服。于2017年12月8日二診，嘔吐胃內容物少許，余癥緩解，予前方加吳茱萸6 g溫胃止嘔,再服7劑。于2017年12月15日三診，已無嘔吐癥狀，余癥明顯好轉，效不更方，繼服前方7劑。于2017年12月22日四診，諸癥已無。查體：心律齊，心音有力，雙腎區無叩痛，全身無水腫。復查尿常規結果回示：黃清，尿蛋白-/HP；腎功能結果回示：無異常。中病即止。隨訪至今，未見復發。

1.2 中醫辨證 西醫“慢性腎功能衰竭”屬中醫“關格”之范疇，該患者病位在脾、腎。因水之制在脾，水之主在腎，脾陽虛則水濕失于運化，腎陽虛乃水不化氣，故水濕內停。水濕泛溢于四肢，乃全身浮腫、腰以下甚、四肢沉重；上逆于胃，則食入即吐、呃逆頻作；水氣凌心，故心悸；水濕中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則筋肉瞤動、站立不穩；腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，故小便不利；舌質淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛之征。其證因于脾腎陽虛、水濕內停，故方以真武湯加味。因水寒犯胃而食入即吐、呃逆頻作，則加重生姜用量以增強溫中散寒、和胃降逆之力，可加吳茱萸、半夏以溫胃止嘔；脾虛濕阻而全身浮腫甚，加黃芪健脾補氣、利尿消腫。全方共奏溫陽利水、佐以溫胃止嘔之功。

2 風濕性心瓣膜病變

2.1 病例資料 患者張某，女，65歲，于2018年1月13日初診。主訴：反復心慌、雙下肢浮腫2年，復發并加重1周。現病史：2年前，患者勞累后出現心慌、雙下肢浮腫，于上級醫院確診為“風濕性心瓣膜病變、左心擴大、二尖瓣關閉不全、心功能三級”，予住院治療，藥用“青霉素”“呋塞米”等，病情好轉出院。以后，勞累后則上癥復發，曾于多家醫院住院治療，藥用“頭孢唑林鈉”“地高辛”“呋塞米”等，病情緩解出院。1周前，上癥復發并加重，無言語不利、胸悶、胸痛、昏迷、肢體功能障礙等，于某醫院住院治療，藥用“頭孢哌酮鈉”“酒石酸美托洛爾”“呋塞米”“螺內酯”等，病情未見好轉，遂就治于我院。刻下癥：心慌，雙下肢浮腫，頭暈目眩，時有咳喘，偶有嘔逆，全腹隱痛，四肢疼痛，畏寒肢冷，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，舌底脈絡迂曲，舌苔白滑，脈沉細。查體：心律齊，心音低鈍，二尖瓣聽診區可聞及4/6級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導，雙下肢中度凹陷性水腫。心電圖結果回示：竇性心律，T波低平，V3、V4、V5導聯ST段中度下移。心臟彩色B超提示：左室增大，二尖瓣中度關閉不全，左室舒張功能明顯降低。西醫診斷：風濕性心瓣膜病變、左心擴大、二尖瓣關閉不全、心功能四級。中醫診斷：心悸脾腎陽虛兼瘀型。中醫治以溫陽利水、佐以活血為法，方宗真武湯加味：茯苓20 g、白芍10 g、生姜10 g、附子先煎10 g、白術30 g、三七粉沖服6 g、肉桂后下10 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法：先將附子加溫開水500 mL浸泡30 min后，文火久煎1 h，加入諸藥，再加溫開水500 mL浸泡30 min后，文火久煎25 min，加入肉桂后再用文火煎5 min，取汁300 mL，加入三七粉，分早、中、晚飯前溫服。于2018年1月20日二診，諸癥緩解，予前方加黨參30 g溫補脾陽，再進7劑。于2018年1月27日三診，諸癥明顯好轉，繼服前方7劑。于2018年2月3日四診，諸癥消退。查體：心律齊，心音有力，二尖瓣聽診區可聞及4/6級收縮期吹風樣雜音，雙下肢無水腫。復查心電圖結果回示：竇性心律，非特異性T波。心臟彩色B超提示：左室增大，二尖瓣中度關閉不全，左室舒張功能稍低。隨訪，未見復發。

2.2 中醫辨證 西醫“風濕性心瓣膜病變”屬中醫“心悸”之范疇，該患者病位在心、脾、腎。脾陽虛則水濕失于運化，腎陽虛則水不化氣，故水濕內停。腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，則小便不利；水濕泛溢于四肢，故沉重疼痛，或肢體浮腫；水濕流于腸間，乃腹痛下利；上逆肺胃，則或咳或嘔；水氣凌心，故心慌；水濕中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則筋肉瞤動、站立不穩；舌質淡胖、邊有齒痕、舌底脈絡迂曲、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛兼瘀之象。方以真武湯加味。因腎陽虛衰、水飲凌心而心慌甚，故加肉桂溫通心脈；因脾虛濕阻而全腹隱痛，故加黨參溫補脾陽而祛寒濕；因久病挾瘀，則加三七粉以活血祛瘀。全方共奏溫陽利水、佐以活血之功。

3 2型糖尿病

3.1 病例資料 患者王某，女，55歲，于2019年8月29日初診。主訴：反復多尿1年，復發并加重半個月。現病史：1年前，患者無明顯誘因出現多尿癥狀，曾于上級醫院確診為“2型糖尿病”，予住院治療，藥用“鹽酸二甲雙胍膠囊”“格列苯脲片”等，病情好轉出院，自行停藥。以后，上癥時常復發，多次于各級醫院住院治療，藥用“鹽酸二甲雙胍膠囊”“格列齊特緩釋片”等，病情緩解出院。半+月前，上癥復發并加重，無發熱、頭痛、尿頻、尿急、尿痛等，于某醫院住院治療，具體不詳，病情未見減輕，遂就診于我院。刻下癥：多尿，頭暈目眩，筋肉瞤動，全腹隱痛，四肢疼痛，畏寒肢冷，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，舌根部少苔，脈沉細。查體：心律齊，心音有力。空腹血糖結果回示：15.6 mmol/L。空腹尿糖結果回示：++/HP。西醫診斷：2型糖尿病。中醫診斷：消渴脾腎陽虛兼陰虛型。中醫治以溫補脾腎、佐以養陰填髓為法，方宗真武湯加味：茯苓15 g、白芍15 g、生姜10 g、附子先煎10 g、白術15 g、天花粉30 g、熟地黃15 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法同第一個病例。于2019年9月5日二診，諸癥緩解，再進7劑。于2019年9月12日三診，諸癥明顯好轉，效不更方，繼服前方7劑。于2019年9月19日四診，諸癥消失。查體：心律齊，心音有力。復查空腹血糖結果回示：6.1 mmol/L；空腹尿糖結果回示：-/HP。中病即止。隨訪，未復發。

3.2 中醫辨證 西醫“2型糖尿病”屬中醫“消渴”之范疇，該患者病位在脾、腎。脾陽虛則水濕失于運化，腎陽虛乃水不化氣，故水濕內停。腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，則多尿；水濕流于腸間，乃全腹隱痛；水濕中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，故筋肉瞤動、四肢疼痛；舌質淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑根部少苔、脈沉細為脾腎陽虛兼陰虛之征。故方以真武湯加味。因兼陰虛之象，則加天花粉養陰生津，加熟地黃養陰填髓。全方共奏溫補脾腎、佐以養陰填髓之功。

4 甲狀腺功能低下

4.1 病例資料 患者李某，女，69歲，于2018年4月17日初診。主訴：乏力10個月。現病史：10個月前，患者無明顯誘因出現乏力，無發熱、頭昏、頭痛、咳嗽、厭食油膩等，于上級醫院確診為“甲狀腺功能低下”，予“優甲樂片”服用，自覺無效，遂就治于我院。刻下癥：神疲乏力，心慌，頭暈目眩，筋肉瞤動，全身浮腫，腰以下甚，四肢沉重，畏寒肢冷，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉細。查體：心律齊，心音有力，全身非凹陷性水腫。西醫診斷：甲狀腺功能低下。中醫診斷：虛勞脾腎陽虛型。中醫治以溫補脾腎為法，方宗真武湯加味：茯苓25 g、白芍15 g、生姜10 g、附子先煎10 g、白術25 g、黨參30 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法同第一個病例。于2018年4月24日二診，諸癥緩解，繼進前方7劑。于2018年5月1日三診，諸癥明顯好轉，繼服前方7劑。于2018年5月8日四診，諸癥消失。查體：心律齊，心音有力，全身無水腫。復查甲功五項結果回示：無異常。隨訪至今，未復發。

4.2 中醫辨證 西醫“甲狀腺功能低下”屬中醫“虛勞”之范疇，該患者病位在脾、腎、心。脾陽虛則水濕失于運化，腎陽虛則水不化氣，故水濕內停。脾腎陽虛，機體失養，乃神疲乏力；腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，則小便不利；水濕泛溢于四肢，故全身浮腫、腰以下甚、四肢沉重；水氣凌心，致心慌；水濕中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則筋肉瞤動、畏寒肢冷；舌質淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑、脈沉細為脾腎陽虛之象。故方以真武湯加味。因脾虛濕阻而神疲乏力、全身浮腫甚，故加黃芪健脾補氣、利尿消腫。全方共奏溫脾腎以助陽氣、利小便而祛水邪之功。

5 慢性支氣管炎

5.1 病例資料 患者謝某，女，71歲，于2019年5月13日初診。主訴：反復咳嗽、咳痰、氣喘10年，復發5 d。現病史：10年前，患者受涼后出現咳嗽、咳痰、氣喘，曾于上級醫院住院治療，具體用藥不詳，病情好轉。以后，每逢受涼則上癥復發，曾于多家醫院住院治療，具體用藥不詳，病情緩解出院。5 d前，受涼后上癥復發，無發熱、咳血、食欲減退、盜汗、形體消瘦等，于某醫院住院治療，藥用“頭孢哌酮鈉”“氨茶堿”等，未見減輕，遂就診于我院。刻下癥：咳嗽，咳白色泡沫痰，氣喘，心慌，四肢疼痛，畏寒肢冷，小便不利，舌質淡胖，舌苔白滑，脈沉。查體：雙肺叩清，呼吸音粗，可聞及干性啰音，心律齊，心音有力。胸片結果回示：雙肺紋理增多、紊亂。西醫診斷：慢性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽脾腎陽虛型。中醫治以溫補脾腎為法，方宗真武湯加味：茯苓20 g、白芍10 g、生姜10 g、附子先煎9 g、白術15 g、細辛3 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法同第一個病例。于2019年5月20日二診，諸癥明顯好轉，予前方佐以五味子6 g斂肺止咳，繼進7劑。于2019年5月27日三診，諸癥已無，查體：雙肺叩清，呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心律齊，心音有力。復查胸片結果回示：雙肺紋理稍多。隨訪，未見復發。

5.2 中醫辨證 西醫“慢性支氣管炎急性發作”屬中醫“咳嗽”之范疇，《黃帝內經》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”該患者病位在脾、腎、肺、心。脾陽虛則水濕失于運化，腎陽虛乃水不化氣，故水濕內停。水濕上逆于肺，肺失宣肅，則咳嗽、咳白色泡沫痰、氣喘；水氣凌心，故心悸；水濕中阻，清陽不升，乃頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則四肢疼痛，畏寒肢冷；腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，致小便不利；舌質淡胖、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛之象。故方以真武湯加味。因水寒射肺而咳，故可加細辛、干姜溫肺化飲，可加五味子斂肺止咳。全方共奏溫補脾腎、佐以斂肺止咳之功。

6 慢性腸炎

6.1 病例資料 患者楊某，男，34歲，于2019年7月15日初診。主訴：反復瀉下綠色稀便2年，復發并加重4 d。現病史：2年前，患者因過食辛辣食物出現瀉下綠色稀便，日行4～5次，每日總量約500 g，于上級醫院住院治療，藥用“氨芐青霉素”“清開靈”等，病情緩解出院。此后，每因過食辛辣食物則上癥復發，多次于某醫院住院治療，藥用“頭孢唑林鈉”“雙黃連”等，病情好轉出院。4 d前，上癥復發并加重，日行5～6次，每日總量約600 g，無發熱、黃疸、厭食油膩、便血等，于私人診所輸液治療，藥用“頭孢哌酮鈉”“氯化鉀”等，病情未見減輕，遂就治于我院。刻下癥：瀉下綠色稀便，日行5～6次，每日總量約600 g，偶有呃逆，全腹隱痛，畏寒肢冷，小便不利，舌質淡胖，邊有齒痕，舌苔白滑，脈沉。查體：腹部平軟，質中，壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴8次/min。血常規結果回示：無明顯異常。大便常規結果回示：綠色稀便，白細胞+/HP。西醫診斷：慢性腸炎。中醫診斷：泄瀉脾腎陽虛型。中醫治以溫補脾腎、利小便為法，方宗真武湯加減：茯苓25 g、生姜10 g、附子先煎10 g、白術30 g、干姜10 g，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法同第一個病例。于2019年7月22日二診，諸癥明顯好轉，繼進前方7劑。于2019年7月29日三診，諸癥消失。查體：腹部平軟，質中，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴4次/min。復查大便常規結果回示：黃色軟便，白細胞-/HP。中病即止。隨訪至今，未復發。

6.2 中醫辨證 西醫“慢性腸炎”屬中醫“泄瀉”之范疇，該患者病位在脾、腎、腸道。脾陽虛則水濕失于運化，腎陽虛乃水不化氣，故水濕內停。脾主運化，腎司二便，脾腎陽虛，脾失所主，腎失所司，則瀉下綠色稀便、小便不利；水濕流于腸道，乃全腹隱痛；上逆于胃，乃偶有呃逆；陽氣失溫煦，則畏寒肢冷；舌質淡胖、邊有齒痕、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛之象。故方以真武湯加減。因陰盛陽衰而下利，故去陰柔之芍藥，加干姜以溫里散寒。全方共奏溫脾腎以助陽氣、利小便而祛水邪之功。

7 周圍性面神經麻痹

7.1 病例資料 患者黃某，男，43歲，于2018年2月25日初診。主訴：左側口角向右歪斜3個月。現病史：3個月前，患者受涼后出現左側口角向右歪斜，無頭痛、意識障礙、言語不利、半身不遂等，于上級醫院確診為“周圍性面神經麻痹”，予住院治療，藥用“利巴韋林”“地塞米松”“甲鈷胺”等配合針刺治療，病情未見明顯好轉，遂就診于我院。刻下癥：左側口角向右歪斜，左眼閉合不全，頭暈目眩，筋肉瞤動，畏寒肢冷，小便不利，舌質淡胖，舌苔白滑，脈沉。查體：左側額紋消失，左眼閉合不全，左側口角向右歪斜，不能鼓腮，漏水試驗陽性。頭顱CT結果回示：未見異常。西醫診斷：周圍性面神經麻痹。中醫診斷：口僻脾腎陽虛型。中醫治以溫補脾腎、佐以搜風通絡為法，方宗真武湯加味：茯苓20 g、白芍15 g、生姜12 g、附子先煎9 g、白術20 g、蜈蚣去頭、足，磨粉1條，7劑，每日1劑，水煎服。煎服法：先將附子加溫開水500 mL浸泡30 min，文火久煎1 h后，加入諸藥，再加溫開水500 mL浸泡30 min，文火久煎30 min，取汁300 mL，加入蜈蚣粉，分早、中、晚飯前溫服。于2018年3月4日二診，諸癥明顯好轉，繼進前方7劑。于2018年3月11日三診，諸癥已無。查體：左側額紋正常，左眼閉合可，左側口角無歪斜，能鼓腮，漏水試驗陰性。隨訪，未復發。

7.2 中醫辨證 西醫“面神經麻痹”屬中醫“口僻”之范疇，該患者病位在脾、腎、面部。脾陽虛則水濕失于運化，腎陽虛乃水不化氣，故水濕內停。水濕中阻，清陽不升，乃左側口角向右歪斜、左眼閉合不全、頭暈目眩；陽氣失溫煦，加之水漬筋肉，則筋肉瞤動；腎司二便，腎中陽氣虛衰，腎失所主，故小便不利；舌質淡胖、舌苔白滑、脈沉為脾腎陽虛之征。故方以真武湯加味。因久病入絡，故可加蟲類藥如蜈蚣、全蝎、僵蠶等以搜風通絡。全方共奏溫補脾腎、佐以搜風通絡之功。

8 體會

真武湯出自《傷寒論》，為祛濕劑 中溫化寒濕劑，功效為溫補脾腎、利小便，主治陽虛水泛證。此方以附子為君藥，附子辛甘、性熱，用之溫腎助陽以化氣行水、暖脾土以溫運水濕。臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；以白術健脾燥濕。佐以生姜溫中散寒、和胃降逆，既助附子溫陽散寒，又協同茯苓、白術宣散水濕；白芍亦為佐藥，其意有四：一是利小便以行水氣，二是柔肝緩急以改善腹痛，三是斂陰舒筋以緩解筋肉瞤動，四是防止附子燥熱傷陰以利于久服緩治。全方共奏溫脾腎以助陽氣、利小便而祛水邪之功。臨床運用化裁：因水寒犯胃而食入即吐、呃逆頻作者，則加重生姜用量以增強溫中散寒、和胃降逆之力，可加吳茱萸、半夏以溫胃止嘔；脾虛濕阻而全身浮腫甚者，加黃芪健脾補氣、利尿消腫；脾虛濕阻而全腹隱痛者，加黨參溫補脾陽而祛寒濕；久病挾瘀者，加三七粉以活血祛瘀；水寒射肺而咳者，可加細辛、干姜溫肺化飲，加五味子斂肺止咳；陰盛陽衰而下利者，去陰柔之芍藥，加干姜以溫里散寒；兼陰虛者，加天花粉養陰生津，加熟地黃養陰填髓；若因久病入絡者，可加蟲類藥如蜈蚣、全蝎、僵蠶等以搜風通絡。