頸源性眩暈的診療進展※

李建壘,曹向陽,宋永偉

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州450046;2.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院,河南 洛陽471002)

頸源性眩暈,又稱椎動脈頸椎病、椎動脈壓迫綜合征、眩暈型頸椎病[1],與椎動脈具有相關性。20世紀80年代全國專題會統一定義頸椎病,認定頸源性眩暈可見于椎動脈型及交感神經型頸椎病。該病定名時間為近代,部分相關概念尚未完全統一。頸源性眩暈(source of cervical vertigo,SCV)主要表現為眩暈及平衡問題,以頸部疼痛及感覺障礙為特征[2]。平衡問題是頸源性眩暈的關鍵,易由體位變換導致。SCV為發作性眩暈,在晨起和午休后由于體位和頭部位置的變化突然出現,當停止活動時可緩解或消失,有時伴有惡心、嘔吐,以及耳、眼部相關疾病[3]。該病以中老年患者居多,且發病風險性較高,頸椎屈伸及旋轉等動作的穩定可以降低突發性SCV的發病率[4]。

1 中醫對SCV的認識

《臨證指南醫案·眩暈門》華蚰云按:“所患眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之風陽上冒耳,甚則有昏厥跌仆之虞。”《靈樞·海論》載:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒。”朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中云:“無痰不作眩。”《沈氏尊生書》載:“氣運于血,血隨氣以周流。”《仁齋直指方》言:“瘀滯不行,則生眩暈。”《靈樞·大惑論》云:“故邪中于頂,因逢其身之虛……入于腦則腦轉,腦轉則引目系急,目系急則目眩以轉矣。”《素問·至真要大論》載:“濕淫所勝……病沖頭痛,目似脫,項似拔……諸痙項強,皆屬于濕。”《靈樞·衛氣》言:“上虛則眩。”有“無風不作眩”“無虛不作眩”的說法。《景岳全書·眩暈》指出:“眩暈一證,虛者居其八九,而兼火、兼痰者不過十中一二耳。”可見,SCV與肝、腦、有形之痰、無形之氣、風濕外邪等息息相關。

SCV在中醫中沒有對應病名,結合其臨床特點并查閱相關資料,該病可歸屬于“眩暈”范疇,同時有“冒眩”“眩”“掉眩”等稱謂[5]。中醫認為,眩暈多因嗜食肥甘厚味,脾胃受損,運化失職,導致脾主升清功能不足,水谷精微不能及時運化,濕濁中阻,痰蒙清竅而發[6]。現代中醫認為,本病多因風寒濕邪侵襲、慢性勞損或頸部外傷等致筋骨不利,氣血虛弱,濕濁阻遏,氣機升降失常,清陽受擾,髓海空虛而發,故該病主要以肝腎虧虛、氣虛血瘀為發病基礎[7]。該病在本證肝腎虧虛的基礎上產生標證血瘀。SCV反復發作,病程遷延,則氣血陰陽平衡失調,產生抑郁,因而該病以內虛為本,以血瘀實證為標[8]。

2 SCV的病因

關于SCV的發病機制及診療指南,尚無清晰闡述[9]。臨床對SCV的發病機制認識不一,目前公認的學說包括本體感受器紊亂、姿勢性不穩、交感神經刺激學說等[10]。但SCV以椎動脈壓迫及頸交感神經刺激為主[11]。該病發病機制及相關機制雖尚未完全統一,但與椎動脈的相關性較高。

現代醫學認為,平衡失調是SCV的根本原因,該病發作大多與頸椎活動及關節位置變化相關。從發病機制及學說機制看,SCV的病因源于脊柱頸部節段解剖特點。該病發病包括血管壓迫、神經反射、交感神經刺激3種學說,且均與頸椎疾病有關[12]。因此,眩暈發病機制固然復雜,但其與脊柱系統的相關性較高,當頸椎損傷,長期肌肉勞損后頸部生理曲度變直,關節退變及其功能紊亂,頸部周圍組織發生炎癥性改變刺激椎動脈,進而導致基底動脈缺血,從而引起腦供血不足[13]。從分型角度看,椎動脈與SCV的關聯值得深思。SCV病名源于《上海市中醫病證診療常規》,此常規將其分為椎動脈障礙、交感亢進、頸本體感覺紊亂3種類型,且與椎動脈的相關性較高,并從全方位闡述了SCV的發病原理[14]。多重角度及深層次解析SCV發病原因,最終實質性因素回歸于頸部退行性變。SCV致病因素大致包含以下3種:頸椎退行性改變刺激椎動脈部分節段,減少了頸部向上的血液供應量;寰椎上下兩個關節的位置改變,減少了椎動脈部分血液量;退行性病變及慢性勞損刺激交感神經,降低了椎動脈的收縮功能和前庭器官血流量,從而引發眩暈[15]。

3 SCV的診斷思路

國外學者診斷SCV,首先比較患側及健側的椎動脈血流量圖,其次比較眼球震顫,最后比較姿勢的穩定性,也即步態測試[16]。SCV的診斷應當與位置性眩暈、梅尼埃病、偏頭痛、神經官能癥及神經系統疾病如顱內惡性疾病等鑒別。首選的輔助檢查為X線檢查(正常側位、寰樞關節張口位及功能位攝片)。X線檢查與經顱多普勒超聲檢查(TCD)結果發現,TCD兩側椎動脈血流不對稱,對診斷SCV的意義明顯優于X線改變。結合以上SCV的診斷,筆者大致可將其診斷要點概括為以下5個方面:既往頸椎病史診斷明確;尤其注重頸部疼痛、酸困等綜合性臨床表現;頸椎旋轉活動受限;普通頸椎正側位顯示曲度變直或椎體不穩;血管成像檢測提示雙側椎動脈血流圖不一致。

4 SCV的治療

SCV的治療包括保守治療及手術治療,在無明顯手術指征的情況下,常以非手術療法對癥用藥,以促進血液循環為主,該療法見效慢、周期長、癥狀反復出現,效果不佳[17]。對于SCV的治療方案,國內外暫無統一治療方法且診療觀念相差較大。如國外學者對于本體感覺紊亂型眩暈多以手法、理療及恢復前庭功能為主,而國內專家則專注于血管機理層面研究微創手術治療[18]。SCV暫無特殊治療策略,多以保守療法為主,包含理療、口服藥物、智能化非手術頸椎減壓牽引、康復鍛煉等[11]。SCV的保守療法在用藥層面多以改善微循環為主,用藥原則主要是促進血液循環、抗膽堿及促進神經功能恢復[19]。

消除無菌性炎癥反應、緩解肌肉的緊張狀態是治療SCV的目的[20]。保持血液循環的通暢是SCV恢復的關鍵所在,解決問題的根本在于筋骨平衡。《素問·五臟生成》云:“諸筋者,皆屬于節。”頸部肌群功能降低、本體感覺減退、退行性病變的關節及心腦血管疾病常見于中老年患者,在基礎治療情況下聯合服用促進血液循環藥物,可以高效持續緩解SCV患者臨床表現[4],其機制與該病發病機制有相關性。SCV發病機制與頸椎周圍軟組織無菌性炎癥、痙攣具有密切聯系,神經壓迫及炎性刺激是關鍵的病理變化,這也為內科藥物治療提供了理論依據[21]。

中醫認為,頸椎周圍軟組織慢性勞損、急性外傷導致的椎體失穩、椎間盤突出、椎管狹窄等疾病與“筋出槽,骨錯縫”理論相符合[22]。從骨傷科層次探索SCV,該病源于“筋出槽,骨錯縫”理論。“骨錯縫”出自清·吳謙《醫宗金鑒·正骨心法要旨》:“若脊筋隴起,骨縫必錯則成傴僂之形。”又云:“面仰頭不能垂,或筋長骨錯,或筋聚,或筋強骨隨頭低。”清·胡廷光《傷科匯纂》有“筋離出位”的記述。《仙授理傷續斷秘方》載:“凡左右損處,只相度骨縫,仔細捻捺,忖度便見大概。”“筋出槽,骨錯縫”反映了包括SCV在內的多種骨傷科疾病的深刻內涵。

基于“筋出槽,骨錯縫”理論治療頸椎小關節紊亂、椎體旋轉錯位者,運用定點復位手法治療SCV,主要有以下優點:一是定位準確,針對性強,能夠解除對椎動脈的壓迫和刺激;二是運用理筋手法,可梳理椎體外的軟組織系統,解除軟組織痙攣。臨床醫師可于患者牽引治療結束40 min后行手法理筋。同時也可利用點穴及星狀神經節阻滯等方法。中醫手法及物理治療能改善微循環血流狀態,改變肌肉緊張狀態,緩解患者眩暈癥狀。分析原因,可能是通過拔伸頸椎,可有效調節頸椎小關節位置,再結合頸椎棘突頂推手法調整頸椎的生理曲度,恢復頸部軟組織與椎體的空間結構,在提高頸椎穩定性的基礎上,再以小幅度旋轉頸椎,促使椎間盤和椎管內組織產生內波動,促進血液循環[23]。正骨理筋手法結合整脊復位,主要目的是改善椎動脈微循環血流狀態。SCV的發病源于椎動脈型頸椎病,因此在治療過程中要注重改變頸椎及其附件的生物力學狀態,從而改善微循環血流[24]。隨著該病病程延長,SCV患者會逐漸出現焦慮、抑郁[25]。焦慮、抑郁情緒可能造成患者自我調節功能減退,并降低治療療效,同時損傷心身健康[26]。長期維持該狀態,則SCV遷延難愈。此外,手法整脊治療SCV后佩戴頸圍,3周后去頸圍,行頸項部功能鍛煉,可有效保證治療的連續性及鞏固療效。

綜上所述,SCV治療早期理筋、舒筋(牽引、熏洗、推拿、針灸),中期正骨復位(微調關節恢復構架),后期強筋束骨(固定、鍛煉與防護)。該療法動靜結合,下地活動佩戴頸圍為動,臥床制動為靜,可減輕眩暈發作,綜合高效治療SCV。