龍膽瀉肝湯合牽正散治療三叉神經痛1例

蘇 鈺,朱文浩

(1.山東中醫藥大學,山東 濟南250355;2.山東省淄博市中醫醫院,山東 淄博255300)

三叉神經痛以一側面部三叉神經分布區內反復發作的陣發性劇烈疼痛為主要表現,發作時表現為面頰、上下頜及舌部明顯的劇烈電擊樣、針刺樣、刀割樣或撕裂樣疼痛,持續數秒或1～2 min,突發突止,間歇期完全正常。患者口角、鼻翼、頰部或舌部為敏感區,輕觸可觸發。本病病程呈周期性,發作可為數日、數周或數月不等,緩解期如正常人。臨床治療本病多采用卡馬西平口服,也可手術切除止痛,但部分患者效果不佳,或復發。

中醫無三叉神經痛對應病名,因其疼痛部位多為頭面部,故可從“頭痛”“面痛”論治。歷代醫家對頭痛的論述較多,可從外感六淫、內傷七情、痰濁、瘀血、氣血陰陽虧虛等論治。三叉神經痛所致頭痛多由風火痰瘀所致。關于面痛,在《素問·刺熱》中可見“頰痛”的描述：“脾熱病者,先頭重、頰痛、煩心、顏青、欲嘔、身熱。”古代醫書中專門論述面痛的文獻較少,將面痛與頭痛結合論述。《備急千金要方》載：“治頭面游風,菊花散方。”《普濟方》載：“治偏正頭痛,夾腦風,連眉項頸,上徹腮頂,疼痛不可忍者,神效麝香散。”《醫宗金鑒》言：“內熱頭痛屬陽明,鼻干,目痛,齒頰疼,清熱加味茶調治,便秘加入大黃攻。”《醫學心悟》則從肝經論治頭痛：“眉棱骨痛,或眼眶痛,俱屬肝經,見光則頭痛者,屬血虛,逍遙散。痛不可開者,屬風熱,清空膏。”筆者從風火論治三叉神經痛取得較好療效,舉例如下。

患者,男,57歲,2017年3月20日初診。反復發作面頰部疼痛3年,再次發作5 d。患者3年前出現面頰部疼痛,診斷為“三叉神經痛”,服用卡馬西平片效可,但逐漸產生耐藥性,后經手術治療,病情好轉半年。5 d前再次出現右側面痛,右側口角、顳頜關節處疼痛明顯,咀嚼時誘發,目紅,納眠可,二便調,舌淡紅,邊有齒痕,脈弦數。西醫診斷：三叉神經痛。中醫診斷：面痛病(風痰入絡證)。處方：附片3 g,全蝎3 g,炒僵蠶10 g,川芎10 g,細辛3 g,防風10 g,3劑,中藥顆粒。每日1劑,水沖服,分兩次服用,配合卡馬西平口服,每次0.1 g,每日3次。3月23日復診：患者妻子來述,患者服用上方后,面痛未再發作。處方同上,繼服6劑。4月18日三診：患者妻子來述,患者面痛近幾日再次發作,咀嚼或大聲說話時疼痛,舌脈未見。上述處方加酒黃芩10 g,蜈蚣2 g,6劑。7月31日四診：患者病情再次發作,改用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草10 g,梔子10 g,黃芩片10 g,柴胡10 g,生地黃10 g,車前子10 g,澤瀉10 g,通草10 g,甘草片6 g,附片3 g,炒僵蠶10 g,全蝎3 g,延胡索10 g,6劑,中藥顆粒。每日1劑,水沖服,分兩次服用,配合馬可西平治療。后未再復診,電話隨訪,痊愈。

按語：患者疼痛時作時止,符合“風者善行數變”的特點,故從風論治。疼痛以右側口角、顳頜關節處明顯,屬陽明經、少陽經。處方選用附片、全蝎、炒僵蠶,即牽正散。牽正散出自《楊氏家藏方》中“治口眼斜”,具有祛風化痰、通絡止痙的功效,臨床多用此方治療風痰阻于頭面經絡所致的面癱。本案取牽正散祛風通絡之效。附片辛溫,祛風止痙、止痛,入陽明經,走頭面,善治頭面之風,正如《雷公炮制藥性解》所述：“陽中之陽,能上升,故治面病。”全蝎、僵蠶均能祛風通絡,助附片祛風之功。川芎辛散入肝經,為血中氣藥,具有活血祛風止痛的功效,且能上行頭目,故而為治療頭痛之要藥,又可作為引經藥入少陽,治頰部疼痛。細辛善走竄,有較好的祛風止痛效果。防風辛而甘潤,為風藥中潤劑,能祛風止痛而無傷津之弊。

患者三診時,再次發作。因前方有效,考慮患者久病入絡,故加入蜈蚣,加重蟲類藥的搜風通絡止痛之效。正如葉天士《臨證指南醫案》所言：“初病在經,久病入絡。”患者咀嚼或大聲說話時加重,因未見舌脈,推測患者內熱加重,加入酒黃芩,清上焦之熱。患者四診,再次發作,原方已無效,故改變診療思路,重新審視患者面色舌脈。患者目紅,脈弦數,皆為肝火上炎之證。肝失疏泄,郁而化火,上擾清竅,引發頭面部疼痛,故選用龍膽瀉肝湯加減。龍膽草為君,瀉肝膽實火;黃芩、梔子苦寒瀉火,清瀉肝膽之火;車前子、澤瀉、通草滲濕泄熱,使熱從小便而去;肝藏血,肝火過盛可消耗陰血,選用生地黃養血滋陰,滋養肝血,同時防止過多苦寒燥濕藥物傷陰;柴胡疏泄肝膽之氣,防止氣郁化火,加重肝火上炎之證,同時柴胡可引諸藥入肝經;甘草調和諸藥;牽正散祛風通絡;延胡索入肝經,活血行氣止痛,能治“一身上下諸痛”。

臨床有很多運用牽正散有效治療三叉神經痛的研究和臨床經驗,牽正散祛風通絡,治療面痛,療效顯著。臨證遇到三叉神經痛患者,如無明顯偏性,可以嘗試使用此方。但在辨病的同時應注重與辨證結合。如本例最初只選用牽正散,雖有效果,但之后出現反復,沒有根治。患者有明顯的肝火上炎之象,故選用龍膽瀉肝湯結合牽正散取得較好的臨床效果。因此,對于有明顯偏性的患者,先以糾正偏性的方劑為君方,以牽正散為臣方,再結合其他藥物加減方可取得良效。由于三叉神經痛患者病程一般較長,遵循“久病入絡”,可考慮加入蟲類藥,捜風通絡,解痙定痛,如全蝎、蜈蚣等。治療時也要注意引經藥的使用,引經上行,入頭面之絡,如附片、柴胡等藥。