阿爾茨海默病的診斷和鑒別診斷

陳雪 齊中華

（大連醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧 大連，116011）

阿爾茨海默病(AD)通常隱襲起病，很難確切了解具體的起病時間，病程為持續進行性，無緩解，停止進展的平穩期即使有也極罕見。

1 臨床表現

AD的臨床癥狀分為兩方面，即認知功能減退及其伴隨的社會生活功能減退癥狀和非認知性神經精神癥狀。根據疾病的發展，一般分為輕度、中度和重度AD。

1.1 認知及社會生活功能減退癥狀

1.1.1 輕度 近記憶障礙多是本病的首發癥狀，并因此引起家屬和同事的注意。患者對新近發生的事情容易遺忘，難以學習新知識，忘記約會和事務安排，看書讀報后能記住的內容甚少，記不住新面孔的名字，注意集中困難，容易分心，忘記正在做的事情如烹調、關閉煤氣等；在不熟悉的地方容易迷路；時間定向常有障礙，搞不清楚年、月、日甚至季節；計算力減退，即便受過良好教育也很難完成100連續減7的計算；找詞困難，思考問題緩慢，思維不想以前那樣清晰和有條不紊；早期患者對自己的認知功能缺陷有一定的自知力，可伴有輕度的焦慮和抑郁。在社會生活能力方面，患者對工作及家務漫不經心，處理復雜的生活事務有困難，如合理的管理錢財、購物、安排及準備膳食；工作能力減退常引人注目，對過去熟悉的工作顯得力不從心，患者常回避競爭，盡管有多種認知功能缺陷，但患者的個人基本生活，如吃飯、穿衣、洗漱等能完全自理。輕癥患者可能顯得淡漠、退縮、行動比以前遲緩，初看似乎像抑郁癥，但仔細檢查常沒有消極及食欲和睡眠節律改變等典型的抑郁癥狀。此期病程約持續3年左右。

1.1.2 中度 隨著癡呆的進展，記憶障礙日益嚴重，變得前事后忘。記不住自己的地址，忘記親人的名字，但一般能記住自己的名字。遠記憶障礙越來越明顯，對個人的經歷明顯遺忘，記不起個人的重要生活事件，如結婚日期、參加工作日期等。除時間定向力外，地點定向力也出現障礙，在熟悉的地方也容易迷路，甚至在家里也找不到自己的房間。語言功能退化明顯，思維變得無目的，內容空洞或贅述。對口語和書面語的理解困難，思維內容越來越貧乏。注意力和計算能力明顯受損，不能完成20連續減2，甚至10連減1的計算。由于判斷能力損害，患者對危險估計不足，對自己的能力給予不現實的評價。由于失認，患者逐漸不能辨認熟人和親人，常把配偶當作死去的父母，最終不認識鏡子中自己的影像。由于失用，完全不能工作，患者不能按指令選擇衣服，難以完成各種家務活動，甚至洗臉、穿衣、洗澡等基本生活料理能力也越來越差，需要他人幫助料理。常有大小便失禁。此期患者的精神和行為癥狀比較突出，情緒波動、不穩，恐懼、激越、幻覺、妄想觀念；睡眠障礙，少數患者白天思睡，晚上活動。大部分患者需要藥物來治療這些精神癥狀，并需要專人照料。在此期末，語言能力明顯減退，可能只會重復說一些短句或詞匯。此期的病程約為2年左右。

1.1.3 重度 重度患者一般不知道自己的姓名和年齡，更不認識親人。患者只能說簡單的詞匯，往往只有自發語言，言語簡短，重復或刻板，或反復發某種聲音，最終完全不能說話。但對痛覺刺激偶爾會有語言反應。語言功能喪失后，患者逐漸喪失走路能力，坐下后不能自行站立，患者只能終日臥床，大小便失禁，進食困難。此期的精神行為癥狀漸減輕至消失。對精神藥物耐受性明顯降低。大部分患者在進入此期后2年內死于營養不良、壓瘡、肺部感染或其他軀體病。如護理及營養狀況好，又無其他種嚴重軀體病，少數患者仍可存活較長時間，有報道患者存活超過7年或更長時間。

1.2 非認知性精神癥狀 在AD整個病程中都可伴有非認知性精神癥狀，但多見于中度患者和認知功能明顯惡化時。這些癥狀概括起來有如下幾類：猜疑或妄想、幻覺行為異常或攻擊行為，睡眠障礙，情緒紊亂、焦慮和恐懼。中度患者，約40%的患者有猜疑或妄想。患者的猜疑或妄想多不固定，不系統，多變化。常見的妄想內容有被竊被害，懷疑自己的家不是真的，懷疑配偶不忠，認為死去的親人仍活著，懷疑配偶和照料者是假的等。少數患者有幻覺，以視幻覺最常見，患者看見死去的親人，或聽到他們說話。幻覺妄想內容也常涉及親屬以外的其他人。偶爾可有幻嗅，患者可能嗅到各種異味。行為癥狀常見的有漫游，患者因認知減退、幻覺妄想、恐懼焦慮的影響，總想離家漫游，如加以勸阻，則引起憤怒或攻擊。AD患者因認知減退，很難進行有目的行為，有的患者翻箱倒柜，無目的性地搬移物品，反復雜亂無章地收拾、藏匿物品。有些患者抗拒吃飯、洗漱、換衣等。睡眠障礙比較常見的是晚上易醒，白天嗜睡。輕度患者可伴有典型的抑郁障礙，而中重度患者實際上從不會有典型的抑郁障礙，雖然有些患者有重復的消極言語，但不會有真正的抑郁心境。焦慮、恐懼比較常見，多與患者的幻覺、妄想判斷能力下降有關。輕中度患者常沒有明顯的神經系統軟體征。少數患者有錐體外系受損的體征。重度晚期患者出現神經系統原始性反射，如強握、吸吮反射等。晚期患者最明顯的神經系統體征是肌張力增高，四肢屈曲性僵硬。

2 輔助檢查

2.1 腦電圖 AD患者早期的腦電圖改變主要是波幅降低和α波節律減慢。少數AD患者早期就有腦電圖α波明顯減少，甚至完全消失，如果出現這種情況，有助于AD的診斷。隨著AD患者病情進展，可逐漸出現較廣泛的中波幅不規則活動，以額葉和頂葉比較明顯。晚期可出現彌漫性慢波，但局灶性或陣發性異常則少見，典型表現是在普遍θ波的背景上重疊著δ波。聽覺和視覺誘發電位檢查對診斷AD可能有用。總之，AD的腦電圖缺乏特異性，腦電圖主要用于AD的鑒別診斷。

2.2 影像學 CT對AD的診斷與鑒別診斷很有幫助，尤其是基層醫院的專科醫生。AD患者腦CT的主要異常表現為皮質性腦萎縮和腦室擴大，伴腦溝裂增寬。磁共振(MRI)檢查可見同樣的腦萎縮結果。但需注意，腦萎縮并不意味著可以診斷AD，應結合臨床綜合分析，因為正常腦老化及許多疾病都可有腦萎縮，相反，AD患者無腦萎縮也并不鮮見。研究發現，AD患者的顳葉角＞3 mm，而正常人≤3 mm。顳葉特別是海馬結構的選擇性萎縮是AD的重要病理變化，磁共振(MRI)檢查能比CT更早預測到此變化。單電子發射計算機斷層掃描(SEPET)能反映腦代謝功能及某些生理變化，特別是腦血流。正電子發射斷層掃描(PET)可對腦的能量代謝進行三維測量。雖然正常腦區代謝也有下降，但所有癡呆患者都有明顯的糖代謝下降。AD的頂顳葉代謝和后額葉的聯絡皮質代謝紊亂最明顯，基底節、小腦、丘腦、腦干不受影響，此為AD的特征性表現。受損腦區與非受損腦區的糖代謝比率變化可以區分AD和正常人群，并且能鑒別85%的其他原因引起的認知功能損害。由于PET檢查的費用昂貴，功能性磁共振(MRI)的檢查費用更高，而且需要更高的技術條件，檢查程序復雜，許多檢查對象往往難以完成檢查。而SEPET和CT檢查簡單易行，價格低廉，普及面廣，患者樂意接受。近年來，此兩項檢查被廣泛用于AD的診斷、鑒別診斷以及疾病進展和療效的評價。

2.3 腦脊液 AD患者的腦脊液檢查一般沒有異常，該檢查常用于與慢性及亞急性腦部炎性疾病的鑒別。測定腦脊液中tau蛋白可望成為診斷AD的標志，尤其是tau蛋白增高與起病年齡及臨床階段無關。

3 診斷

目前，AD的診斷仍然依靠排除法，即先根據臨床表現做出癡呆的診斷，然后對病史、病程、體檢和輔助檢查的資料進行綜合分析，排除特殊原因引起的癡呆后，才能得出AD的臨床診斷。確診AD有賴于腦組織的病理檢查。診斷AD的常規檢查項目需包括血、尿、便常規，血生化、梅毒、HIV檢查，甲狀腺功能、血維生素及葉酸測定，有條件的可以做腦CT或磁共振(MRI)檢查及其他輔助檢查。有經驗的醫生根據上述排除法，臨床診斷正確率可達90%。

4 鑒別診斷

4.1 血管性癡呆 血管性癡呆(VD)是臨床上僅次于AD的第2位導致癡呆的原因，臨床上可以從以下幾個方面進行鑒別。

4.1.1 病史 VD患者常有高血壓、血管疾病等病史，而AD患者常無特殊疾病史。

4.1.2 發病形式與病程 AD起病隱匿，漸進性緩慢發展。VD呈急性或亞急性發病，也有緩慢起病者；病程呈波動性、階梯樣惡化。

4.1.3 早期癥狀 AD患者早期無自覺癥狀。VD患者早期自覺癥狀明顯，如頭痛、眩暈、肢體麻木、記憶力下降、失眠等，往往伴有焦慮或抑郁心境。4.1.4 精神癥狀 早期的癡呆癥精神癥狀不同。AD患者對記憶力下降及認知缺損無自知力；而VD患者有自知力，而且判斷力、理解力以及抽象思維能力、人格均能較長時間保持良好。AD患者一般情感淡漠或欣快較多；而VD患者早期多為情感脆弱、情緒不穩或情緒低落，晩期表現出情感失控(強制性笑)，有的患者出現幻覺、妄想狀態。

4.1.5 神經系統局灶性癥狀和體征 VD患者早期可因不同病變部位而出現不同的局灶性癥狀和體征，如偏癱、步行障礙、假性球麻痹等。AD患者早期往往無神經系統局灶性癥狀和體征，在疾病進展過程中可出現肌萎縮、肌陣攣，較少出現局灶性癥狀。

4.1.6 神經影像學檢查所見 多發性梗死性癡呆(MID)患者的CT或磁共振(MRI)檢查可見缺血性病灶，Binswanger病可見腦室擴大，腦室周圍白質改變。AD患者的CT或磁共振(MRI)檢查可見對稱性腦溝增寬和腦室擴大，早期可無明顯改變，隨著病情進展而顯著。

4.2 其他原因導致的癡呆 額顳葉癡呆患者的早期癥狀主要是行為和情緒改變，額葉和顳葉萎縮是其典型的影像學特征。進行性核上性麻痹患者則主要表現為眼球運動障礙、癡呆以及錐體外系的臨床特征。