心房顫動患者合并焦慮、抑郁的研究進展

王可妍 李益萍 王肖龍

上海中醫藥大學附屬曙光醫院心血管科，上海 201203

心房顫動簡稱房顫（atrial fibrillation，AF），是最常見的快速心律失常之一，通常會導致心力衰竭、血栓栓塞（尤其是缺血性腦卒中）等并發癥。其發病率隨年齡的增加而上升，人群中總體患病率為0.4%～1.0%，≥85 歲的人群患病率可高達17.4%[1]。隨著人類壽命的延長及診斷水平的提高，預估AF 發病率會在未來幾十年內會急劇增加[2]。AF 患者常伴有焦慮、抑郁等心理障礙，并影響患者的臨床轉歸及生活質量。本文就AF 合并焦慮抑郁的流行病學、臨床預后、相關因素、發生機制、評估及診斷流程、治療等相關研究進展作一簡要概述。

1 AF 合并抑郁、焦慮的流行病學

普通人群在生物-心理-社會因素的綜合作用下會發生一定程度的焦慮、抑郁。然而，AF 患者合并焦慮、抑郁的發生率明顯大于普通人群，尤其是抑郁情緒[3]。與此同時，國內外研究均顯示[4-5]AF 患者合并抑郁比例約占1/3，超過1/3 的患者伴有不同程度的焦慮，提示AF 較容易導致焦慮、抑郁等心理障礙的發生。

2 AF 合并焦慮、抑郁與臨床轉歸

AF 合并焦慮或抑郁會影響患者的臨床轉歸，包括生活質量及死亡率等。一般而言，抑郁對心血管結局事件有確定的影響，而焦慮尚還存在爭議[6]。一項研究表明，男性AF 伴發抑郁的患者死亡率增加30%，而焦慮則對死亡率無明顯變化[7]。另一項對3682 例AF患者的研究經過校正AF 的危險因素后發現，焦慮使男性和女性死亡率均明顯增加[8]。

3 AF 出現抑郁、焦慮的相關因素

AF 合并焦慮、抑郁與年齡、心血管并發癥、性格特征、文化程度、婚姻狀況和社區社會經濟地位顯著相關。同時也表明AF 患者合并抑郁、焦慮等心理障礙存在性別差異，女性AF 患者較男性相比更加容易出現抑郁或焦慮[7]。老年AF 患者有較高水平的抑郁和焦慮，其原因可能與身體功能損害、不健康的生活方式或不良的治療依從性等有關[9]。此外，不同AF 的臨床分型也會影響患者抑郁或焦慮的發生，持續性AF 比陣發性AF 或永久性AF 患者更易發生抑郁或焦慮[10-12]。

4 AF 與焦慮、抑郁相互影響的機制

AF 與焦慮、抑郁之間相互影響、相互作用。AF 可以增加抑郁和焦慮情緒的發生率，反之焦慮和抑郁等心理障礙也可導致AF 癥狀加重和AF 復發。研究發現，醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）抑郁評分>7 分是唯一獨立預測AF 復發的變量[13-14]

4.1 AF 引起抑郁和焦慮的相關機制

AF 患者由于心功能受損，日常生活活動受到限制，必須服用藥物或接受手術，對生活質量產生直接影響，由此產生抑郁和焦慮；很多患者由于對疾病認知的有限性，將AF 定義為嚴重且難控制的疾病，認為各種嚴重并發癥、心血管不良結局事件是其必然結局，因此內心易恐懼、焦慮、抑郁[15]；相對封閉的D 型人格或疾病管理能力較差的患者，則由于自身因素的影響，容易焦慮、抑郁[16]。

4.2 焦慮、抑郁引起AF 的發生機制

由于自主神經功能紊亂，導致副交感神經功能減退，交感神經功能亢進，兒茶酚胺釋放水平增加從而導致AF 的發生[17]；抑郁使血管緊張素Ⅱ水平升高，促進心臟纖維化，擴張的左心房提供更大的折返面積導致AF 的發生和維持[15]；此外，抑郁癥患者及D 型人格炎癥因子高表達，亦可能與AF 發生機制相關[18-19]。

5 AF 合并抑郁、焦慮的評估方法及診斷流程

心血管科心理障礙的識別率很低，這是因為焦慮、抑郁患者所表現出來的是軀體癥狀，并不是相應的精神癥狀。同時，焦慮、抑郁患者的一些臨床癥狀如心悸等與AF 患者相似。因此，在臨床中應該借助一些焦慮、抑郁量表來進行識別，不同量表各有優缺點，應該視情況選擇應用。

5.1 焦慮、抑郁的評估方法

抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）由于使用簡便，并能相當直觀地反映患者的主觀感受，在醫院初級門診被廣泛應用，但有學者認為其檢出率不高[20]。HADS 評估抑郁焦慮水平敏感性、特異性較好，但其軀體化癥狀得不到很好的體現。漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）采用訪談的方式由兩名專業人員分別獨立評分，最后根據評定的總分來反映病情的嚴重程度，也可根據因子分反映靶癥群，該量表總體來說較客觀全面，但因為其需要專業的評分人員，故而在非心理科的應用得到很大的限制[21-23]。廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder 7，GAD-7）和患者健康問卷（patient health questionnaire 9，PHQ-9）屬于自評量表，不僅可以用于焦慮、抑郁的篩查，也可以評估癥狀的嚴重程度。量表內容簡單，可操作性強，特異性和敏感性均較高。研究表明在綜合性醫院門診的運用具有較好的信度和效度[24]。

5.2 診斷流程

對于臨床明確AF 的患者，按照《雙心疾病中西醫結合診治專家共識》的推薦[25]，建議首先用“三問法”初篩：①是否有睡眠欠佳，甚至是已經明顯影響白天的精神狀態或需要用藥緩解；②是否有煩躁不安及對以前很感興趣的事物突然喪失興趣；③是否有明顯身體不適，但多次檢查均不能發現有能夠解釋的原因。若以上3 個問題僅有一個問題回答“是”，則該患者采用房顫標準治療即可；若有兩個及以上問題回答“是”，則推薦使用GAD-7 和PHQ-9 評估患者是否存在焦慮、抑郁。

6 治療

AF 總體治療原則是復律后維持竇性心律，不能復率者控制心室率，并且預防并發癥（主要是抗凝治療）的發生。合并焦慮或抑郁的AF 患者，可以考慮抗抑郁藥物、中醫藥或替代療法等進行干預。

6.1 導管消融術

導管消融術為治療AF 安全有效的微創干預方法。研究發現導管消融不僅可以改善AF 相關臨床癥狀，還可以較好地緩解焦慮、抑郁等不良情緒，提高生活質量[26]，但左房增大和抑郁狀態是AF 射頻消融術后復發的獨立危險因素[27]。導管消融治療AF 合并心理障礙具有較好的臨床療效，與其較快緩解癥狀，避免長期使用藥物，減少藥物不良反應，提高生活質量等有關。

6.2 西藥治療

6.2.1 抗凝治療 抗凝治療是預防AF 患者缺血性卒中的重要措施。傳統口服抗凝藥華法林可以顯著增加AF 伴焦慮患者的缺血性腦卒中和顱內出血風險，而AF 伴抑郁或同時伴焦慮和抑郁的患者則與不良反應事件風險無關[28]。與華法林比較，新型口服抗凝劑可以改善心理障礙和生活質量[29]。

6.2.2 抗焦慮、抑郁藥物 AF 患者經治療仍然存在焦慮、抑郁癥狀，則需進行抗焦慮、抑郁藥物治療，目前臨床上較常使用的是5-羥色胺再攝取抑制（SSRI）。研究顯示[23]，SSRI 類藥物鹽酸帕羅西汀不僅可以緩解焦慮抑郁不良情緒，還可以控制AF 的發生頻率。但是，AF 患者使用抗焦慮、抑郁藥物改善不良心理情緒或者預防AF 的療效研究尚不充分，且存在一定的局限性，如一些SSRI 可以延長QT 間期，且與華法林合用時出血風險遠遠大于單用華法林[30]。

6.3 中醫藥治療

中醫藥治療心理性疾病有著傳統的優勢，長期使用安全有效。心可舒片主要成分為丹參、葛根、山楂、木香等，其中葛根為君藥，現代藥理學研究發現葛根有顯著的抗心律失常作用，其次丹參、山楂、木香入肝膽經，可調節情緒[31]；另外，β 受體阻滯劑可明顯減緩AF 伴發焦慮患者的疾病進展，白志冬等[32]發現富馬酸比索洛爾與參松養心膠囊的中西醫結合治療方法，可以顯著緩解AF 相關臨床癥狀和心理障礙。

6.4 心理治療

針對不同程度的焦慮、抑郁患者應采取個體化治療方案。輕度焦慮、抑郁患者主要給予心理治療，而認知行為干預是一種有效的心理療法。醫生幫助患者全面而深刻的認識疾病，包括疾病的發生發展、治療方法、并發癥等，同時采取鼓勵性、客觀性、正能量的言語，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。通過認知行為干預可以有效緩解患者焦慮、抑郁癥狀[33]。

6.5 替代療法

瑜伽是一種有組織的體育鍛煉、呼吸技術和冥想的結合，被證明對心臟自主神經功能有積極的影響。Lakkireddy 等[34]研究發現，瑜伽可以改善陣發性房顫患者的癥狀、心率、血壓、焦慮和抑郁評分，提高生活質量。針灸治療可以調節自主神經，改善心理狀況，研究顯示[35-36]，通過針刺內關、神門、心俞穴后，其治療效果與胺碘酮類似。因此瑜伽和針灸被認為是AF 伴焦慮和抑郁治療的有效補充和替代。

7 小結

AF 和心理困擾之間存在雙向關系，AF 患者長期服用相關治療藥物，擔心副作用和出血傾向，以及影響日常生活，由此產生抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒，反之，抑郁、焦慮等不良情緒影響疾病發生發展、預后轉歸，增加AF 復發率。然而臨床工作當中，仍有醫生尚未認識到心理障礙在疾病中的重要角色，導致臨床療效不佳。因此，在治療疾病的同時，應當對抑郁、焦慮等心理障礙進行干預，以此更好地緩解患者臨床癥狀，提高生活質量。