結直腸癌病人自我報告癥狀評估工具研究進展

熊 燕，魏清風，李菊萍，王乾沙，鐘春霞，陳 嬌

（1.佛山市第一人民醫院，廣東528000；2.南昌大學護理學院；3.江西省腫瘤醫院）

2018 年最新報告數據顯示，在全球范圍內，結直腸癌發病率居惡性腫瘤第4 位，死亡率居第2 位[1]。隨著醫學模式的轉變和精準醫療的快速發展，癌癥病人的結局評價已不再局限于治愈率和生存率，而癌癥病人在診治過程中的身心不適體驗已逐漸成為衡量疾病結局的重要指標。有證據表明，結直腸癌術后出現的身心癥狀給病人帶來了嚴重的不適，是降低其生活質量的主要因素[2]。病人自我報告的不適或結局是準確測評癌癥病人身心體驗的重要信息，也是護理人員提供針對性干預的依據。病人自我報告結局(patient?reported outcomes，PROMs) 是指沒有經過醫護人員或其他人的解釋，直接由病人表述有關其身心癥狀方面的信息[3]，能為醫護人員及時、準確獲取疾病信息，實施精準治療和照護提供準確的依據。但研究結直腸癌病人自我報告結局學者使用的量表不同，評價效果也有各自特色?，F對國內外結直腸癌病人自我報告結局評估工具的適應范圍、應用現狀、優勢與不足等方面進行系統介紹，并提出自己的見解，為后續研究者提供借鑒。

1 癌癥人群自我報告癥狀通用量表

1.1 埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS) 1991年加拿大學者Bruera等[4]編制，用于評估病人過去24 h 癥狀發生情況，采集了10 個常見癥狀的發生率和嚴重程度，評估時間約3 min，采用0～10 分線性模擬方式評分，總分越高，代表癥狀越嚴重，量表的Cronbach′s α 系數為0.79。該表簡潔易懂，無填表負擔，但有研究表明該量表用于癥狀評估僅具有中等可靠性[5]，且其有效性、敏感性和特異性結果不一致[5?7]，這可能與問卷填寫指導語不一致和定義分歧有關[8]。2009 年Watanabe 等[9]對量表癥狀添加了簡要定義，形成修訂版ESAS?r，保留了9 大核心癥狀，并添加定義疲倦（缺乏活力）、嗜睡（感到困倦）、抑郁（感到悲傷）、焦慮（感覺緊張）和幸福（你的整體感覺），“食欲”更改為“缺乏胃口”，修訂后條目簡潔明了，受 到 姑 息 照 護 提 供 者 的 青 睞[10?11]。2015 年，Dong 等[12]將其翻譯為中文版本C?ESAS，測得Cronbach′s α 系數為0.72，表明該量表可用于我國病人的多維度癥狀測量，且其簡單易懂，同時適用于文化水平較低人群，不會造成填表負擔，但由于其評估癥狀較單一，無法全面評估病人的整體癥狀，不適用于臨床癥狀嚴重且多樣化的疾病人群，不同疾病人群使用仍需要進行信度檢驗。

1.2 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assess?ment Scale，MSAS) 1994 年，紀念斯隆?凱特琳癌癥中心制定了MSAS 量表[13]，主要用于評估惡性腫瘤病人，問卷包含24 個身體癥狀和8 個心理癥狀，評估癥狀的發生率、頻發程度、嚴重程度和困擾程度，采用Likert評分法，得分越高，則癥狀越嚴重，量表Cronbach′s α 系數為0.58～0.88。2009 年，Cheng 等[14]將其漢化后用于370 例癌癥病人，測得Cronbach′s α 系數為0.79～0.87。該量表包含癥狀維度較全面，臨床使用頻率高，但問卷題量較多，計分方式較復雜，導致病人依從性低。2008年，Lam 等[15]對量表進行簡化，濃縮成14 個條目并用于256 例直腸癌病人，評估時間約6 min，測得Cronbach′s α系數為0.84～0.91，臨床研究僅見于直腸癌病人，若需用于其他疾病病人還需進一步檢驗其信度。由于量表簡化后對癥狀評估不夠全面、系統，容易遺漏部分癥狀，目前研究者仍傾向于使用MSAS，目前已被翻譯成中文、瑞典語[16]、土耳奇語[17]、德語[18]等10 余種語言。

1.3 安德森癥狀量表（M. D Anderson Symptom Inventory，MDASI） 2000 年，美國安德森癌癥中心Cleeland 等[19]研制出MDASI，用于評估癌癥病人過去24 h 的癥狀，量表包括癌癥病人常見的13 項核心癥狀以及癥狀對日常生活的干擾程度兩部分，評估時間約5 min，采用0～10 分的計分方式，0 分表示無癥狀，10分表示癥狀極其嚴重，Cronbach′s α 系數為0.82～0.85，量表具有較好的敏感性。Wang 等[20]將其譯為中文版MDASI?C，應用于249 例癌癥病人，測得Cronbach′s α系數為0.82～0.94，問卷回收率達99.6%，說明該漢化量表適用于中國癌癥病人且不會造成病人填表負擔。2010 年Wang 等[21]以MDASI 為核心研制了針對胃腸癌（MDASI?GI）的特異性模塊，增加了便秘、腹瀉、吞咽困難、胃口改變、飽脹5 個癥狀，測得Cronbach′s α 系數為0.80～0.87；李桂等[22]將胃腸癌版本MDASI?GI應用于110 例術后結直腸癌化療病人，研究結果顯示，化療期間病人多個癥狀間呈正相關，并通過因子分析得 出5 個 癥 狀 群，并 測 得Cronbach′s α 系 數 為0.819。MDASI 及MDASI?GI 量表囊括了癌癥病人的主要癥狀，簡潔明了，測評過程耗時較短，臨床應用依從性較高，該量表使用的局限性主要為：①癥狀嚴重程度評分僅為病人主觀判斷，未進行條件限定，容易造成測量偏差；②量表引進存在中西方文化差異性，量表中個別條目無法準確定義。

2 結直腸癌病人自我報告癥狀專用量表

2.1 大腸癌生活質量專用量表（European Organization for Research and Reatment Quality of Life Questionaire?CR38，EORTC QLQ?CR38) 1999 年，歐洲癌癥研究與治療組織的學者Sprangers 等[23]研制的大腸癌專用量表，共38 個條目，包含4 個功能維度和8 個癥狀維度，與生活質量核心量表EORTC QLQ?C30 共同用于測評大腸癌病人，兩個量表條目合計為68 條，評估時間約10.3 min；采用Likert 4 級評分法，通過線性轉換使其得分為0～100 分，功能維度得分越高，表明該功能越好；癥狀維度得分越高，表明癥狀越嚴重。Sprangers 等[23]將其首次運用于117 例大腸癌病人中測得Cronbach′s α系數為0.70，該量表在歐洲運用廣泛，并在其他國家和地區逐步推廣，已被翻譯為100 多種語言版本[24]。日本[25]和丹麥[26]本土化研究顯示量表良好的接受性，蘇格蘭[27]和法國[28]的本土化研究顯示問卷信效度不理想，仍需要進一步完善。2007 年，姜丹等[29]將其翻譯為中文版本并將其運用于110例大腸癌病人，測得Cronbach′s α系數大部分在0.7 以上，具有較好的信度、效度、反應度，適用于我國大腸癌病人測評。該量表與核心量表合用時癥狀評估全面，但兩表合用條目數眾多，加重病人填表負擔，降低填表依從性，不利于臨床應用；其次，中西方文化存在較大差異，中國人情感表達較含蓄，條目中關于性生活的條目可能會導致所測數據產生較大偏差；最后，該量表進行信度檢驗人群均為小樣本，還需運用于大樣本進一步檢驗其內部一致性。

2.2 結直腸癌生活質量測量量表29（EORTC QLQ?CR29）由于EORTC QLQ?CR38 問卷無法評估造瘺與非造瘺者在身體形象、尿頻、胃腸癥狀、性生活方面的差異，2007年歐洲癌癥研究與治療組織對EORTC QLQ?CR38進行更新和修改，形成了EORTC QLQ?CR29 量表，刪除一些不常見和不重要的條目，增加了造瘺與非造瘺、男性與女性性生活的特異性條目，共29 個條目，包含6個癥狀領域和11 個單獨癥狀，評估時間在15 min 以內，評分方式與EORTC QLQ?CR38 相同。歐洲癌癥研究與治療組織對7 個國家和地區的351 例病人進行測試[30]，結果顯示不會重疊核心問卷EORTC QLQ?C30中的問題，對癥狀有較高區分度，具有良好的信效度和可行性，Cronbach′s α 系數為0.54～0.84。目前，已被翻譯為法語、德語等多國語言版本并進行本土化研究[31]。馬來西亞學者對EORTC QLQ?CR29 進行本土化研究結果顯示，問卷中總體生活質量、健康狀況、性生活的定義解釋度不足，信效度及可行性結果較好，適用于當地大腸癌病人，評估時間大約10 min[32]。2017 年Lin[33]將其漢化后運用于4 所大型醫院356 例大腸癌病人，測得Cronbach′s α 系數大于0.7，適用于我國大腸癌病人。EORTC QLQ?CR29 量表可以全面評估目前不斷發展的臨床治療技術所帶來的癥狀改變，能更科學、準確地反映病人客觀現狀，是目前國際上測評大腸癌病人生活質量最常用的問卷。

2.3 紀念斯隆?凱特林癌癥中心腸道功能問卷 2005年，紀念斯隆?凱特林癌癥中心（Memorial Sloan?Kettering Cancer Center，MSKCC）Temple 等[34]學者研制了針對直腸癌保留括約肌術后病人的腸道功能問卷，該問卷共18 個條目，包括3 個維度和4 個單項條目，其中第1個條目根據近1 個月內總大便次數均分為5 等份，按次數由高到低賦值為1～5 分，其他條目則采用Likert 5級評分法，條目4，5，7，11，12 為反向計分，總分越高則說明腸道功能越好。Temple 等[34]將量表用于184 例直腸 癌 保 肛 手 術 病 人，測 得Cronbach′s α 系 數 為0.84。2014 年，侯曉婷等[35]將其漢化，用于102 例直腸癌保肛手術病人，測得Cronbach′s α 系數為0.847，說明此量表適用于我國直腸癌保肛術后病人腸道功能評估。該量表具有較強的針對性人群以及針對性癥狀群，可以全面評估直腸癌保肛術病人術后低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS），但該問卷評估癥狀過于單一，缺乏心理癥狀的評估，無法體現“以病人為中心”的整體護理理念，且條目過多、過長，增加了臨床使用依從性的難度。丹麥學者Emmertsen 等[36]針對LARS 研制了專項量表，包含27 個條目，用于961例直腸癌病人的研究結果顯示，專項量表有較高的敏感性（72.54%）和特異性（82.52%），且臨床使用簡單便捷[37]，成為病人生活質量評估的重要工具[38]。目前，該量表尚無漢化版本。

3 小結

結直腸癌病人術后生理結構的改變給病人帶來諸多臨床癥狀，影響病人的生活質量，根據臨床情況選擇適用的癥狀評估工具是解決這一問題的前提。目前，結直腸癌研究中使用的量表大多為國外量表引進漢化，信效度檢驗良好。隨著醫療技術快速發展，準確、全面評估不斷變化的臨床癥狀需要實時引進或研制最新量表投入臨床使用，這往往需要大量研究來檢驗引進量表的適用性，有一定的時間跨度；另一方面，跨文化調試表明，中英文量表之間存在文化差異，漢化量表不一定完全適合于我國病人，尤其表現在性功能信息的評估，鼓勵我國學者在自己的研究領域研制符合我國本土文化的測量工具；其次，結腸癌和直腸癌在臨床上是截然不同的疾病，臨床癥狀各有特征，目前已引起學者的關注，將兩種疾病的癥狀分開管理值得學者關注；最后，具有我國中醫特色的PROMs 自評工具始終未被國外數據庫認可，運用具有我國文化特色的自我報告結局測量系統需要大量收錄自我報告評估工具，需要各研究領域學者不懈努力。