護理模擬引導者資格認證研究進展

徐麗華，金瑞華*，王金玄，淮盼盼，凌 陶，劉婉瑩

（1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.The University of Sheffield）

隨著“以病人為中心”理念的深入，模擬教學迅速發展。國家在政策上給予了大力支持，教育部將模擬教學中心的建設、使用情況作為院校專業教學認證標準之一[1]。此外，還發布了相應的通知[2?3]鼓勵院校發展虛擬仿真教學項目，建設年齡、職稱、知識、能力結構合理的虛擬仿真實驗教學團隊，形成教育理念先進、教學科研水平高、實踐經驗豐富的虛擬仿真實驗教學隊伍。目前，在模擬護理教育領域，尚存在模擬中心（center for medical simulation，CMS）使用率低、模擬教學（simulation?based education，SBE）課程體系建設不完全、模擬教師培訓及考核認證制度缺乏等問題[4?5]。且有研究表明，這些問題的出現與模擬教學師資相關研究的滯后相關[6?7]。基于此，本研究介紹國外護理模擬引導者認證標準及現狀，以期為國內護理模擬引導者認證標準的建立提供參考依據，促進模擬教學事業及護理教育的發展。

1 模擬引導者的定義及內涵

模擬引導者，又稱模擬教學教師、模擬教學人員[8?9]。Nestel 等[10]認為，模擬引導者包括模擬教育工作者和技術人員。模擬引導者作為模擬教學與學生之間的媒介，是模擬教學的重要組成部分。國內外對于模擬引導者這一術語的具體稱謂各不相同。Amy等[11]研究表明，為滿足規范術語對指導未來研究的需要，建議將術語從教師改為引導者。2011 年，國際臨床模擬及教學護理協會(International Nursing Association for Clinical Simulation and Learning，INACSL)制訂了一系列情景模擬教學最佳實踐標準[12]，明確表示模擬教師為引導者，模擬引導者是在基于模擬的學習過程中提供指導、支持和結構化策略的人。國內由中國醫學模擬教學聯盟[13]提出，模擬教學人員是直接指導學員學習的醫學模擬教學服務工作人員。雖然國內外對于模擬引導者的定義不盡相同，但他們都是基于教師因素，表明模擬引導者為學生提供模擬教學指導，促進學生深化理解這種新型教學方式，從而達到培養優質人才及推動模擬教學事業發展的目的。

2 護理模擬引導者認證現狀

2.1 護理模擬引導者國外認證現狀

2.1.1 國外護理模擬引導者認證機構 資格認證是確保人才質量、規范崗位要求的重要因素。模擬引導者認證，即組織對符合某些既定標準和資格準則的醫療模擬教育人員的認可過程，以證明其在模擬教學方面的專業水準[14]。美國主要由美國護士認證中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）與醫療模擬協會（the Society for Simulation in Healthcare，SSH）及INACSL 共同認證，澳大利亞主要由澳大利亞醫療模擬協會（Australian Society for Simulation in Healthcare,ASSH）認證，歐洲主要由歐洲模擬醫學協會（Society in Europe for Simulation Applied to Medicine,SESAM）認證。目前，全球經過認證的模擬醫學教學設施和網站共21 所，以美國及歐洲國家的網站為主[15]。

2.1.2 國外護理模擬引導者認證標準 為了構建護理模擬引導者認證標準，國外學者進行了不斷探索。Jeffries 等[16?17]于2003 年 首 次 提 出 了NLN/Jeffries 模 擬仿真框架，并于2007 年確定了5 種結構來指導模擬教學的實現與評估，其中模擬教師作為NLN/Jeffries 模擬仿真框架重要組成部分，是模擬教學不可或缺的構成。有學者在NLN/Jeffries 模擬仿真框架基礎上提出模擬引導者的結構組成為人口統計學特征、角色與職責、屬性與價值觀4 部分[18]，并對各部分細則做了具體闡述，為護理模擬引導者認證標準的細則確立提供指導。美國護理聯盟（the National League for Nursing,NLN）[11]在國際護理模擬學習會議上召集專家通過對文獻回顧規范了一些模擬教學術語[11，19?21]，這也成為護理模擬引導者認證標準的一部分。澳大利亞為提高模擬教學的質量，于2011 年制訂了澳大利亞模擬教育工作者和技術人員培訓（AusSETT）計劃[10]，該計劃作為一項重要而持久的學習資源，表明制定國家培訓方案來支持稱職的模擬工作人員是可行的，對該計劃的評價也為模擬教育工作者和技術人員國家戰略的下個階段提供了信息，有利于模擬引導者認證標準的構建。在專家的不懈努力下，護理模擬引導者認證標準逐步形成。目前，被廣為應用的標準是由SSH 發布的《醫療模擬教育者認證標準》（the Certified Healthcare Simulation Educator，CHSE）[22]與INACSL 發布的一系列情景模擬最佳實踐標準[12]。2011 年，SSH 修訂發布了CHSE標準，該標準包括顯示專業價值和能力、醫學與模擬的知識/原則、應用于模擬的教學原則、模擬資源與環境4 個 方 面，共39 個 條 目。2017 年，INACSL 發 布 了 第3版情景模擬最佳實踐標準，內容涉及9 個標準43 個準則的制定，其中《情景模擬最佳實踐標準五：引導者》[23]中提到引導者具有相關正規培訓教育經歷與繼續教育培訓經歷，并與專家進行過相關合作。CHSE 標準與《情景模擬最佳實踐標準五：引導者》兩個標準既有相同點，又存在差異性。兩者均涉及引導者特點、模擬過程及理論基礎3 方面。在引導者特點方面提到引導者應具備專業性和職業性，有良好的組織力、判斷力、團體合作能力和溝通能力，對倫理問題有一定敏感力及適宜的角色分工能力等。在模擬過程方面提到安全的模擬環境、保證模擬真實度、使用具有一定信效度的評估工具進行模擬過程評價、引導學員反饋及引導者評估等。在理論基礎方面提到模擬作為教學工具的原則，如學習分類法、教學設計原則、需求評價原則等。兩者在條目細則上存在一定差異性?！肚榫澳M最佳實踐標準五：引導者》提及設計與學員知識、經驗層次及勝任力等相匹配的模擬方案，應用學習目標及期望結果構建學員表現的反饋框架。CHSE 標準提及不同模擬模態，影響個人及團體表現的因素，平衡真實與模擬情景的風險，模擬過程中需要的一般資源及特定資源等，此外CHSE 標準還詳細規定了引導者申請資格和要求，為模擬引導者申請認證提供了方向及指導。CHSE 標準與《情景模擬最佳實踐標準五：引導者》作為模擬教學事業發展的一盞指明燈，也為護理模擬教學指明了道路。其中引導者與學員之間就學習目標進行有效溝通，模擬過程中進行質量管理，模擬人員的團隊合作也是護理特色之一。護理模擬引導者認證標準的構建為廣大模擬教育工作者帶來福音。Tonya 等表明，CHSE 標準的構建證明了模擬教育工作者的專業水平，經過認證的模擬教育人員有更明確的個人價值觀與職業價值觀，對個人職業目標的追求也有很大指引作用[24]。Michelle 等[25]表明，基于INACSL 最佳實踐標準的建議，由有經驗的模擬引導者為預科護生教授模擬臨床經驗，取得了良好效果。由此看來，護理模擬引導者認證標準的構建對模擬教育工作人員乃至模擬教學事業都具有里程碑意義。

2.1.3 國外護理模擬引導者認證時間 國外護理模擬引導者認證機構對于護理模擬引導者認證時間、形式及證書更新條件做了不同規定。ANCC 認證[26]分為首次認證和延續認證。申請者全年均可申請認證考試，并在90 d 內完成考試。通過認證考試將獲得注冊護士委員會認證（RN?BC）證書，該證書有效期為5 年，延續認證需在認證到期日前1 年提交續訂申請。通過繼續教育、學術課程、演講和講座、專業服務等專業發展類別的活動或參加復審考試進行證書更新，以提供專業知識擴展和證明專業持續能力的證據。國家認證機構委員會和護理模擬教學專業認證委員會認可ANCC認證。SSH 認證分為完全認證、臨時認證、中期認證、重新認證4 種認證方式[27]。SSH 的醫療模擬認證委員會目前正在接受以上4 種認證申請，其中完全認證、臨時認證、重新認證均有兩個年度審查周期，截止日期為5 月15 日和12 月15 日，中期認證有1 個年度審查周期，申請的截止日期為6 月15 日。每種認證的證書有效期均為5 年。雖然不同機構對于護理模擬引導者認證時間、形式有所差別，但通過對護理模擬引導者認證時間的規定，一方面對護理模擬引導者專業水平及學習能力進行認可，從而促進護理模擬引導者個人更好地職業發展；另一方面通過不同形式認證，可以滿足護理模擬引導者不同階段、不同資質的認證，有利于模擬教學的多層次發展。

2.2 護理模擬引導者認證的國內現狀 《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010—2020 年）》[28]指出，未來10 年要貫徹教育改革發展方針，支持模擬教學等教育改革創新，努力造就師德高尚、業務精湛的高素質專業化教師隊伍。此文件作為目前教育改革發展的行動綱領，在一定程度上推動了我國模擬教學的發展。教育 部 于2013 年—2019 年 不 斷 發 布 相 關 通 知[29?32]，鼓 勵各院校建設虛擬仿真實驗教學中心，開展虛擬仿真實驗教學項目，促進我國模擬教學事業繁榮發展。目前，我國虛擬仿真實驗教學中心建設呈現以北京協和醫學院虛擬仿真實驗教學中心、四川大學華西醫院臨床技能中心、上海瑞金醫學模擬中心等為引領，多個醫學院校虛擬仿真實驗中心共同發展的趨勢。在2018 年首批國家級虛擬仿真實驗教學項目名單中臨床醫學類虛擬仿真實驗教學項目有25 個（23.81%），對我國的醫學模擬教學發展起到激勵示范作用。目前，國內模擬教學正在如火如荼地開展，國內陸續成立了若干以模擬教學為主體的學術組織，建設了一些模擬教學中心，舉辦了模擬教學師資班，模擬教學正在蓬勃發展[4?5]。近年來，國內很多護理院校、臨床醫院添置了先進的模擬教學設備，培訓標準化病人（SP），開展客觀結構化臨床技能考試（OSCE），進行了模擬教學各種形式的探索，北京護理學會、吳階平醫學基金會、中國國際科技促進會等舉辦了相應的護理情景模擬教學及標準化病人師資培訓會議和課程[33?34]，為國內護理模擬引導者認證標準的建立奠定了良好的基礎。國內醫學模擬教育專家姜冠潮等[4?5,35]研究顯示，近幾年我國模擬教學在模擬教學中心建設、模擬技術的應用以及模擬教學會議的舉辦等方面得到快速發展，但與國外發達國家相比還存在較大差距，主要體現在虛擬仿真實驗教學中心使用率低、模擬課程缺乏系統性、缺乏模擬師資考核認證制度等方面?；谝陨蠁栴}，特別是模擬教學師資方面，我國模擬教師與臨床教師需要進行有效的角色轉化，并且要轉變觀念，正確認識模擬教學的作用，對于模擬教學中存在的問題（如模擬教學設施設備的利用、臨床病例的轉化、學生的組織、多學科合作訓練課程的設計等）目前國內尚沒有完全成熟的模擬培訓經驗及師資認證標準可以借鑒，需要重點研究，才能更好地開展模擬教學。護理模擬教學團隊建設尚處于起步階段，模擬教師在模擬教學中也存在很大的挑戰。北京協和醫學院護理學院自2008 年將模擬教學應用于護理學課程以來，模擬教學法對教師的臨床專業水平、教學觀念和方法、綜合素質及評價體系提出了挑戰，出現了師資能力不足、課程設置不合理、病例編制水平有限、教學研究缺乏等問題[36]。因此，護理模擬引導者在情景模擬教學方面的培訓及資質認證至關重要。四川大學華西醫院將模擬教學作為理論知識與臨床實踐之間的紐帶，將臨床技能的培養看作模擬實踐教學的主要任務之一，而師資力量的支撐是培養高素質、高水平、高能力臨床學生的關鍵樞紐。在師資參與模擬教學方面，華西臨床技能中心授課教師既有華西醫院資深教授，也有經驗豐富的臨床骨干教師[37]。師資的認證標準是今后的努力方向。泰山醫學院外聘美國護理專家對該院護理教師從臨床推理中的評判性思維技巧、構建護理教育與臨床實踐的橋梁、模擬教學在臨床護理教學中的應用三方面進行培訓[38?39]，提高了護理教師對模擬教學的認知水平，但由于缺乏模擬教學的實踐環節，故對于模擬教學的進一步開展也形成了一定的挑戰。中國醫療器械行業協會模擬醫學教育分會（APSSH）對模擬教學進行了不斷探索。APSSH與國際標準化病人導師協會(ASPE)及上海瑞金醫學模擬中心、北京協和醫院、南京醫科大學等合作主辦了多期標準化病人導師培訓班[40?42]，圍繞模擬醫學機構評審認證、研究標準、個人認證過程、CHSE 藍圖、系統整合標準和教育教學標準等多個主題進行講解，引領國內模擬醫學教育，促進了模擬教學事業發展，也為護理模擬引導者認證標準的構建奠定基礎，加快了我國模擬醫學教育行業與世界接軌。APSSH 基于CHSE標準制定了模擬醫學教育人員資格認證考試藍圖[43]，但該藍圖內容以CHSE 標準為主，本土化內容較少，這也促使我國盡快制定適合我國國情的護理模擬引導者認證標準，引導模擬教學健康發展。綜上所述，目前我國模擬教學發展速度快，但發展異質性較大，發展水平參差不齊。我國模擬教學大多體現在應用層面，對護理模擬引導者師資認證方面較少。盡管部分國內機構不斷進行學術推廣，但護理模擬引導者發展很大程度上仍然無組織、無系統規范性，整體呈現出缺乏統一課程、行政支持、專業知識、技術技能、認證標準等狀態。開展護理模擬引導者認證標準研究，在一定程度上改變了當前國內模擬引導者的發展局限，有利于模擬教學學科發展，達到推動社會高素質護理人才培養需求的目的。

3 啟示及展望

國外發達國家模擬教學發展早，已經有比較成熟的資格認證制度，我國模擬教學發展相對較晚，特別是護理領域模擬教學的發展還處于起步階段，資格認證制度不健全，進一步建立和完善相關師資認證制度是我國目前護理模擬教學發展的主要任務。通過研究國外的護理模擬引導者認證制度，學習和借鑒其先進經驗，以期在未來建立相對合理、完善的認證制度。

3.1 豐富護理模擬引導者推廣形式，促進模擬教學良好發展 INACSL 在模擬教育中通過網絡研討會、領導書籍俱樂部、期刊圓桌會議等形式[44]使護理模擬引導者得到了更深入的交流學習，國內護理模擬引導者也可以進行此類活動來促進師資建設。例如國內可以采用專題學習座談會、專業機構培訓會等形式促進護理模擬引導者的交流學習，并通過臨床競賽等形式來評價其效果。此外，在師資培養與護理教育中應充分發揮教育專家的作用，建立與教育專家聯系的有效途徑，并使教育專家參與到教育決策、計劃制定、方法改革中。還可以通過教育交流，如學分互認、繼續教育培訓、進修機制等來加強護理模擬引導者的培養。

3.2 充分發揮護理學會等專業組織作用，形成專業協會合作管理機制 專業協會合作管理機制是促進多學科融合發展、推動人才培養的有利方式。歐美多個護理專業學會在護理人才培養、職業資格認證、專業合格鑒定等方面起到積極的推動作用[45?46]。我國護理專業學會可借鑒該做法，充分發揮各地護理學會協調組織作用，增強護理學會與中國醫學模擬教學聯盟等組織的合作交流，形成與國際標準相統一，與社會需求相適應，與崗位要求相結合，與個人發展相協調的護理模擬引導者認證體系。將護理模擬引導者的培養、職業資格認證、專業合格鑒定綜合起來形成可持續發展的循環監督機制，從而促進模擬教學及護理教育事業的不斷發展。

3.3 結合國內現狀，建立護理模擬引導者分級認證體系 良好的師資政策及師資培養能保證教學、科研、服務職能的平衡，確保人才培養的中心地位。制訂護理模擬引導者分級認證體系，保證教師的培養、考核和交流，為教師提供專業發展機會。情景模擬教學相關教育學理論中專長發展理論提到，Benner 博士以德萊弗斯模型為架構，發展了描述護理模擬引導者從新手成長為專家的5 級階梯模式，分別為新手、高級新手、勝任者、熟練者、專家等[47]，并在臨床上得到了廣泛應用。也有研究將護理模擬引導者分為新手型、熟手型、專家型3 種[48]。目前，我國護理模擬引導者的學歷、職稱、技能水平存在不同程度的差異，因此，建議有關部門機構立足我國國情及社會需求，根據我國護士資格認證制度及等級評定標準，針對不同學歷層次、職稱及技能水平以及不同的崗位需求建設多層次、?？苹淖o理模擬引導者分級認證體系，以期為護理行業培養適合各崗位需求的優質人才，促進護理教育的不斷發展。