輕度認知功能障礙病人營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)干預(yù)研究進展

楊紅艷，吳 茜

（1.同濟大學醫(yī)學院，上海200092；2.上海市第一人民醫(yī)院；3.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院）

隨著人類壽命增加，人口老齡化加速，2015 年全球有近4 700 萬人受到老年癡呆癥的影響，15 年后，這個數(shù)字預(yù)計將達到7 500 萬，再過20 年后將達到1.31億[1]。輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是癡呆的前期狀態(tài)，老年MCI 病人在5～10 年進展為癡呆者占60%～100%[2]。由此可見，認知功能的進展速度嚴重影響病人的臨床結(jié)局。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀態(tài)與認知功能障礙嚴重程度關(guān)系密切[3]。因此，早期識別MCI 并進行營養(yǎng)干預(yù)，預(yù)防或延緩認知功能減退，可以更好地防止癡呆的發(fā)生。本研究通過對國內(nèi)外MCI 病人營養(yǎng)相關(guān)研究的分析，從營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)干預(yù)兩方面，總結(jié)MCI 與營養(yǎng)之間的關(guān)聯(lián)，深入分析飲食模式和營養(yǎng)要素兩大營養(yǎng)干預(yù)，為MCI 病人在日常生活中改善膳食方案和認知功能提供線索，為MCI 病人營養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

1 概念界定

1.1 MCI 指個體表現(xiàn)出認知障礙，但在日常生活活動方面仍是獨立的，處于認知正常與癡呆之間的中間狀態(tài)，一般影響最近的情節(jié)記憶功能，并且可能會導(dǎo)致其他幾個認知領(lǐng)域功能進行性減退，包括執(zhí)行能力、計算能力、語言理解和表達能力、視覺空間技能等方面。盡管MCI 可能是癡呆的首個表現(xiàn)，也可以繼發(fā)于其他疾病過程（即其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)退行性疾病、系統(tǒng)性疾病或精神疾病）[4]。

1.2 營養(yǎng)狀態(tài) 與食物的攝入、消化以及代謝吸收關(guān)系密切，一般用消瘦和肥胖來描述營養(yǎng)的異常狀態(tài)，臨床上常稱之為營養(yǎng)不良，是用來鑒定疾病發(fā)展程度和人體健康的重要標準。營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、過多或不平衡而導(dǎo)致機體形態(tài)及組織成分改變、功能下降以及造成不良臨床結(jié)局的一種營養(yǎng)狀態(tài)[5]。

1.3 營養(yǎng)風險 營養(yǎng)風險是身體內(nèi)的營養(yǎng)因素對臨床結(jié)局所產(chǎn)生的不良影響，會造成感染并發(fā)癥或延長其住院時間，更有甚者會導(dǎo)致死亡，而非簡單的營養(yǎng)不良[6]。營養(yǎng)風險指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的與機體營養(yǎng)狀況有關(guān)，且能引起病人預(yù)后不良的風險[7]。營養(yǎng)風險篩查是為了對病人的臨床結(jié)局進行評估，為了改善預(yù)后還要對病人進行科學、合理的營養(yǎng)干預(yù)。營養(yǎng)不良風險是指現(xiàn)存的或潛在的因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良結(jié)果的概率及其強度[8]。

2 認知功能與營養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性

2.1 認知功能與營養(yǎng)狀態(tài)之間具有相關(guān)性 楊雙波等[9]采用多階段抽樣方法對205 例認知功能正常對象和176 例MCI 病人進行綜合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人營養(yǎng)風險評分均較高，認知功能正常老年人營養(yǎng)風險評分處于營養(yǎng)風險的臨界值附近，而MCI 病人則存在明顯的營養(yǎng)風險。趙高峰等[10]通過對408 例急性腦卒中病人營養(yǎng)不良危險因素進行分析，發(fā)現(xiàn)認知功能下降是發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立危險因素之一，風險增加1.613 倍。有研究發(fā)現(xiàn)，有較強思維能力的老年人營養(yǎng)狀態(tài)相對較好[11]。該結(jié)果與國內(nèi)外多個研究結(jié)果一致。尹又等[12]研究顯示，營養(yǎng)因素對阿爾茲海默病（Alzheimer′s disease，AD）病人、MCI 病人的認知障礙有影響，AD 病人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、葉酸、維生素B12水平低于MCI 病人，可見認知功能與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)精神癥狀在有營養(yǎng)不良風險的病人中更嚴重[13]。Zoghbi 等[14]研究顯示，老年人認知功能障礙與教育水平低、營養(yǎng)不良有關(guān)。在認知功能障礙和認知功能正常的兩組病人中，前者營養(yǎng)不良占比明顯高于后者。綜上所述，認知功能障礙病人營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良風險明顯增加。

2.2 改善營養(yǎng)狀態(tài)可以提高認知功能 據(jù)報道，急性腦卒中后的老年病人，營養(yǎng)狀況會呈現(xiàn)惡化趨勢。在患病早期，神經(jīng)功能可通過營養(yǎng)管理有效地修復(fù)，改善預(yù)后，使其生活質(zhì)量明顯提高[15]。國外學者對35 例70歲以上癡呆病人進行營養(yǎng)干預(yù)發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)干預(yù)使病人的部分認知癥狀得到改善[16]。

3 MCI 病人的營養(yǎng)干預(yù)模式

3.1 飲食模式

3.1.1 炎癥性飲食 飲食相關(guān)的炎癥與認知功能損害相關(guān)，其可單獨存在或與其他危險因素(如高血壓或2 型糖尿病)并存，有可能加速個體的認知能力下降并增加癡呆的風險。南卡羅來納大學從事癌癥預(yù)防和控制項目的研究人員基于飲食因素導(dǎo)致炎癥的證據(jù)創(chuàng)建了膳食炎癥指數(shù)（the dietary inflammatory index，DII）[17]。DII 由8 種促炎營養(yǎng)素、19 種抗炎營養(yǎng)素、10 種天然食品和香料、咖啡因、黃烷?3?醇、黃酮、黃酮醇、花青素和異黃酮組成，用來評估飲食的炎癥潛能。Kathleen等[18]研究發(fā)現(xiàn)，飲食模式、炎癥和認知功能或認知能力下降[19]之間存在關(guān)聯(lián),對7 085 名65～79 歲婦女的食物頻率基線問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，具有最高促炎潛能的飲食與較高的MCI 或癡呆風險相關(guān)。因此，可通過設(shè)計飲食來降低DII 評分以降低MCI 或癡呆的風險可能是合理的。

3.1.2 地中海飲食(Mediterranean diet,MeDi) 強調(diào)攝入水果、面包、魚類、堅果、五谷雜糧、豆類、蔬菜、薯類、低脂乳制品，適量飲酒，減少紅肉和奶制品的攝入，其主要的脂肪來源為橄欖油[20]。較多的證據(jù)表明，相對于補充特定的營養(yǎng)素，MeDi 更能保護認知功能。Medi 食物多樣，富含各種植物化學物和抗氧化劑，過去近10 項流行病學研究中，有4 項流行病學研究比較充分地證明其有利于延緩認知功能下降[21?22]。MeDi值得國民借鑒，結(jié)合我國傳統(tǒng)飲食，優(yōu)化及調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，如在主食中減少精白米面，增加雜/粗糧的比例，攝入足夠蔬菜的同時補充水果攝入量，減少紅肉攝入比例的同時增加海產(chǎn)品的攝入量，選用合適的食用油，增加單不飽和脂肪酸攝入比例[23]。

3.1.3 高血壓防治飲食模式(dietary approaches to stop hypertension，DASH) 強調(diào)攝入水果、蔬菜和低脂肪乳制品以及豆類、堅果，并強調(diào)降低動物蛋白、甜食和鈉的攝入量。1997 年，美國提出高血壓防治計劃中的DASH，該飲食中富含充足的水果、蔬菜、低脂乳制品，盡量減少飲食中油脂量，可以有效地降低血壓[24]。DASH 還被證實能延緩認知功能下降。一項為期4 年的調(diào)查隨訪記憶與衰老研究發(fā)現(xiàn)，癡呆的低發(fā)病率與其較好地執(zhí)行DASH 有關(guān)[25]。一項關(guān)于DASH 的前瞻性隊列研究顯示，DASH 與較慢的認知功能減退呈線性相關(guān)，可能與該飲食模式能降低血壓、血糖、膽固醇水平，減少氧化應(yīng)激和炎癥等有關(guān)[26]。

3.1.4 地中海?DASH 干預(yù)神經(jīng)退行性延遲飲食(Mediterranean?DASH intervention for neurodegenerative delay diet，MIND) MeDi 和DASH 均 已 被 證 明 與 更好的認知和更低的癡呆發(fā)病率有關(guān)[27]，而MIND 是在上述兩種飲食基礎(chǔ)上發(fā)展而來，MIND 強調(diào)15 種食物，建議每天食用10 種健康食物：綠葉蔬菜、其他蔬菜、漿果、堅果、魚、全谷類、豆類、家禽、葡萄酒和橄欖油；不推薦5 種食物:奶酪、紅肉、黃油和人造黃油、油炸食品或者快餐、糕點和甜食。研究發(fā)現(xiàn)，MIND 可以延緩認知功能下降，比MeDi 更易遵循[28]。2015 年一項隨訪10 年的研究結(jié)果顯示，對于部分參照MIND 的參與者來說，患老年癡呆癥風險降低了35%，對于嚴格遵循該方案的參與者，患老年癡呆風險竟降低了53%[29]。此研究再次證明MIND 對于延緩認知功能的下降有效。

3.2 營養(yǎng)要素

3.2.1 葉酸 低葉酸狀態(tài)可能是神經(jīng)精神病學改變的原因或結(jié)果。血液中葉酸濃度降低可導(dǎo)致同型半胱氨酸的增加，而AD 和癡呆癥的風險因素之一是血同型半胱氨酸水平升高[30]。一項薈萃分析總結(jié)了來自北美的226 項和13 項歐洲的研究證據(jù)，結(jié)果表明，血清中葉酸水平較低與注意力、情景記憶和視覺空間記憶或抽象記憶等認知功能的普遍和具體損害有關(guān)[31]。有研究發(fā)現(xiàn)，在老年婦女中葉酸攝入量低與其患MCI 或癡呆的風險高有關(guān)。女性血葉酸濃度越高，由MCI 發(fā)展成癡呆概率越低。研究表明，MCI 病人12 個月內(nèi)每日口服葉酸補充劑(400 μg)可以優(yōu)化認知功能，記憶方面效果尤甚，而且能有效降低周圍炎性細胞因子的濃度，達到防止認知功能下降的作用[32]。

3.2.2 維生素D 維生素D 缺乏和不足是指血清25?羥基維生素D(25?OHD)低于12 ng/mL[33]。認知功能下降可由缺乏維生素D 引起。目前，已經(jīng)有越來越多的研究探討維生素D 和各種健康結(jié)果之間的聯(lián)系，包括癡呆和年齡相關(guān)的認知能力下降。國外一項研究納入158 例AD 病人，228 例MCI 病人，603 例對照組病人，綜合老年評估后測定血漿25?OHD 水平，結(jié)果顯示AD 組、MCI 組及對照組25?OHD 平均水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，MCI 組和AD 組的血漿25?OHD水平遠低于對照組[34]。同時也有研究顯示，補充維生素D 可提高抗炎因子水平，并減少促炎因子的產(chǎn)生和釋放，提高學習能力及改善記憶[35]。

3.2.3 微量元素 認知功能受不同微量元素的影響，作用可能有不同的結(jié)果。研究結(jié)果顯示，某些微量元素如鐵、硒對認知功能有積極作用，可減少各種自由基和過氧化物的生成，進而減輕神經(jīng)細胞的氧化損傷；鋁對認知功能有負面作用[36]。認知功能損害常伴有鋅、鐵、銅不同程度的減少，鋁含量增加。AD 組病人血清鋅、鉻、鈷、鎳含量低于正常認知功能病人。血清中高錳、低鋰可看作神經(jīng)退行性病變的先兆[37]。因此，對于防治認知功能障礙惡化的有效措施可能包括補充鋰鹽、鋅、鐵、銅、鉻、鈷及鎳。

3.2.4 多不飽和脂肪酸(polyunsaty rated fatty acids，PUFA)研究表明，PUFA 可減少自由基對腦組織的損傷，缺乏PUFA 與認知障礙的發(fā)生有關(guān)[38]。來自魚類的ω?3 PUFA 是一種典型的多不飽和脂肪酸，對于延緩認知功能下降具有重要意義[39]，二十二碳六烯酸是一種主要的ω?3 PUFA，有組成神經(jīng)元膜的作用，存在于30%～40%的大腦灰質(zhì)和白質(zhì)區(qū)域的細胞及感光細胞膜，在大腦灰質(zhì)、線粒體、突觸體中含量豐富[33，40]。在美國芝加哥老年健康計劃研究中，發(fā)現(xiàn)攝入高水平的ω?3 脂肪酸有明顯降低老年癡呆發(fā)生的作用，其中二十二碳六烯酸作用最為顯著[41]。對于有認知功能障礙者，補充魚油、多吃魚可能會改善其認知功能。

4 小結(jié)

目前，學者對認知功能障礙病人的營養(yǎng)研究多聚焦兩方面，一是特殊飲食模式，二是營養(yǎng)要素。研究證實炎癥性飲食與認知功能損害相關(guān)，也肯定了MeDi、DASH 和MIND 對于延緩認知功能下降有明顯效果。營養(yǎng)要素如葉酸、維生素D、微量元素、PUFA 等可改善認知功能，對于延遲認知功能的降低具有重要價值。盡管如此，不同國家、不同地區(qū)、不同種族人們的生活習慣及飲食習慣不同，且無法輕易改變，飲食干預(yù)往往需要更長的觀察周期才能判斷效果，且國內(nèi)外研究人群、研究方向有所差異，使得MCI 病人營養(yǎng)狀態(tài)的研究范圍較為局限。因此，擴大研究人群范圍、延長調(diào)查研究周期，探究更多能改善認知功能的膳食手段，為提高和改善認知功能提供線索，為病人尋求最佳飲食方案提供參考依據(jù)，能在日常生活中以改善膳食方案的簡單手段逐步達到改善認知功能的目的，提倡合理膳食，減少糖類和飽和脂肪酸的攝入比例，增加維生素和微量元素的補充，可能是預(yù)防改善認知功能障礙發(fā)生的較為適宜的選擇。MCI 被視為癡呆的危險因素，早期識別MCI 并進行干預(yù)，預(yù)防或延緩認知功能的減退，可以更好地防止癡呆的發(fā)生。對于輕度認知功能損害的可逆人群的有效營養(yǎng)干預(yù)不僅是腦卒中病人出院后延續(xù)護理干預(yù)的重要內(nèi)容，也是預(yù)防腦卒中后癡呆以及提高其生活質(zhì)量的重要舉措。認知功能與營養(yǎng)的相關(guān)性研究不斷進展，對減慢認知功能退化具有重要的理論和實踐意義。