國內外養老機構服務質量評價研究現狀

侯玉梅，王 亭

（燕山大學經濟管理學院，河北066004）

目前，我國城市化進程逐步加快，居民體質不斷改善，老齡化問題日益顯著。傳統的家庭養老模式已難以滿足老年人長期護理需求，以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的養老服務體系已初步建立，從而促使養老服務產業迅速發展。民政部相關統計數據顯示，2017 年我國現有養老機構總數已達到15.5 萬家[1]，其中注冊登記的養老機構有2.9 萬家。近年來，隨著社會養老機構的蓬勃發展，暴露出我國養老服務方面存在的問題：首先我國養老服務相關政策、法律監管和評價體系不夠成熟；其次對于各類養老機構的服務質量評價指標體系不明確；最后各地政府尚未建立各級養老機構的質量標準和監管制度。因此，國內養老機構服務質量存在良莠不齊的現象?，F通過研究分析國內外養老機構服務質量評價指標體系及評價方法，旨在為我國現有養老機構服務質量評價體系的完善提供參考。

1 國外養老機構服務質量評價相關研究

1.1 國外養老機構服務質量評價指標體系 指標體系的構建是評價服務能力的前提。1968 年，Donabedian提出了全球公認的服務質量框架結構?過程?結果（structures?processes?outcomes，SPO）模型，將服務質量劃分為結構質量、過程質量和結果質量3 個方面[2]，成為養老服務研究者的一個實用標準框架。其中結構質量用于衡量組織環境，如人員或醫療設備配置等；過程質量用于衡量服務特征，如不恰當使用約束或藥物等；結果質量用于衡量實際服務結果，如年均體檢率、健康檔案建檔率等。SPO 三維質量模型對養老機構服務質量評價較為系統、全面，通過監控養老服務的結構、過程和結果全生命周期，促進各階段質量水平的提升，以持續改善護理服務質量，該理論模式已經成為各國建立養老服務質量評價指標的主要理論基礎[3]。隨著養老服務的發展，發達國家基于國情分別形成了獨具特色的服務能力評價指標體系，下面對美國、日本、澳大利亞及英國的養老機構服務能力評價指標體系進行簡要介紹。

1.1.1 美國 目前，美國的養老機構服務質量評價體系最為完善，這不僅得益于美國較為完善的監管制度和行業管理規范，其服務質量評價指標體系更是做出巨大的貢獻。美國的養老機構服務質量評價指標體系主要包括兩種：①以全國數據庫為樣本，整合提取的養老機構數據集評價體系[4]，即美國的Resident Assessment Instrument?Minimum Data Set(RAI?MDS)，它 的 功 能定位是評估老年人健康狀況并了解他們的需求，繼而改善養老服務質量。由于該指標體系是基于全國數據庫為數據來源，極大地保證了指標體系的豐富性和可靠性，從而更加廣泛地應用于養老機構評估[5]。1991年美國公布MDS 1.0 版本，該版本中包含9 個維度的護理、醫療指標和3 個維度的感覺體驗指標，共計175項。雖然較多的指標數量導致了一定的操作問題，但由于較高的信度和效度，使得該指標體系得到一致的好評。經過多年的實地檢驗和優化，該指標體系已經更新到了3.0 版本，該版本指標內容更加精簡和優化，在精簡舊版本指標數量的同時，增加了老年人精神狀態、生活情緒等指標，同時優化指標內容和評估流程，使評價時間降低至62 min，是一套全面、有效、可靠的臨床評估指標體系[6]。②基于多維理論模型建立的觀察性養老院服務質量評價指標體系(observable indicators of nursing home care quality，OIQ)。多維理論模型是由Rantz 等[7]經過多年對護理質量多方面的研究建立的，該模型將養老機構護理質量概括為7 個維度：機構的中心焦點是老人、家庭、工作人員和社區，護理，溝通，工作人員，環境，回家，家庭參與。基于多維理論模型初步誕生了觀察性養老院服務質量指標體系(observable indicators of nursing home care quality，OIQ)，經過多年的實地考察，對3 個州407 所養老院進行5 年以上的追蹤和隨訪[8]，不斷精進優化指標內容，最終從1.0 版本更新到如今的6.0 版本，該版本包含溝通(5 項)、護理(9 項)、工作員工(6 項)、機構環境(16 項)和家庭參與(6 項)5 個維度，共42 個條目。與其他評價指標比較，OIQ 指標體系的特色是通過現場調查獲得養老機構的重要信息，而且評估時間短，在半個小時內可完成，是一套定性與定量相結合的評價量表。

1.1.2 日本 日本作為世界上老齡化程度最嚴重的國家之一，養老機構依托全民性長期護理保險迅速發展[9]，如今其養老服務建設已經相當完善，形成了一套獨特的評價機制，采用“機構自評”“老年人評價”和“第三方評價”的三方綜合評價方式[10]，3 方評價指標體系側重點各有不同。機構自評主要側重于養老機構設施環境及服務過程，其中較為著名的北海道養老機構自評服務標準指標體系包括基本事項、服務體制、服務內容、業務管理與運營4 個方面，共70 多項指標；指標多側重于反映服務過程質量指標，在保證機構完善的設施環境及運營基礎上，老年人對服務過程的滿意度成為機構自評的主要內容。老年人評價則旨在對老年人的服務感受和滿意度等準確把握，以老年人的角度定位實際服務過程中的潛在問題；指標體系主要涉及機構運營管理、合同、服務、服務內容與技術、危機管理5個方面。包括保密、投訴等權益保護性評價指標；費用公開透明等契約明確性指標；服務計劃評估等服務規程性指標；飲食、清潔、護理等服務內容性指標。該指標體系簡明，但也最為直接地體現養老機構質量。日本的養老機構每3 年需要接受1 次以上的第三方評價，第三方評價內容相對較為全面且客觀，指標體系包括養老機構基本政策和組織、運營管理、服務實施3 個方面內容，其中包括機構方針理念制定、管理者職責等政策評價指標，環境管理、人力資源管理等運營指標，老人權益維護及服務品質、服務計劃等服務實施指標。指標體系涉及服務結構、服務過程及服務結果3 個方面，且各方面指標數量都較為均衡，通過監控養老機構結構、過程和結果的服務全生命周期，綜合第三方及老人多維評價，評價較為綜合客觀，而且評價結果可以在官方網站上隨時查看[11]。

1.1.3 澳大利亞 2015 年澳大利亞的老年人口占總人口的15.1%，人口老齡化程度較深。但其社會福利制度非常優越，無論是公平性還是全面優越性都名列前茅。澳大利亞政府尤為關注養老機構服務質量，其《老年人護理標準》是澳大利亞進行養老機構評價主要參考標準[12]，該指標內容包括機構整體管理、老年人生活方式、物理環境和安全系統及健康和個人護理4 個方面，共44 項指標。具體如下：①機構整體管理，主要評估管理體系、人力資源、組織發展、評價與改進等9項整體指標；②老年人生活方式，評估的重點主要是心理支持、隱私性、知情權、娛樂活動、決策權等10 項人文指標；③物理環境和安全系統，主要評估養老機構室內外居住環境、設施設備、飲食清潔、感染消毒等8 項組織環境指標；④健康和個人護理，主要包括特殊護理、皮膚護理、藥品管理、失禁管理及睡眠等17 項護理方面指標。其中該參考標準中有19 項結果指標，幾乎占所有指標數量的一半，由于澳大利亞嚴格的準入制度，使其養老機構的硬件設施環境得到充分的保障，更偏向于注重結果質量（服務）的評估[13]。

1.1.4 英國 英國的社會福利養老制度尤為典型，養老服務發展較為成熟。英國養老機構服務質量的主要評價指標體系是“國家最低標準——養老機構版”[14]，評價內容涵蓋了以下幾個維度：機構服務計劃、員工管理、生活質量、評價與改進、員工與老人的關系，該指標體系中結構性指標和過程性指標占比較大，表明英國在評估過程中較注重養老機構的硬件設施與人員管理方面的指標，尤其是員工的意見被認為是養老機構服務水平高質量的關鍵因素[15]。如今該指標體系又進一步細化改進，增加了以人為本的保健服務以及等級評定內容，通過養老機構服務的安全性、有效性、員工態度、滿足需求和不足5 個方面進行等級劃分[16]，其中服務人員數量、培訓的專業性、自我評估和員工行為監督是等級評定的重點內容。

1.2 國外養老機構服務質量評價方法研究現狀 目前，國外養老機構服務質量評價方法文獻研究主要以客觀指標法、主觀的專家判斷法及老人反饋法3 種評估方法應用較廣泛?？陀^指標法中指標主要來源于電子病歷、電子健康記錄或管理數據集，例如基于美國的MDS 數據集，Challis 基于MDS 評價法定期監測養老機構的老年人的需求，并評估老年人的身體狀況[17]。Chamberlain 等[18]采 用MDS 2.0 對 養 老 院 的87 423 名老年人進行臨床隨訪記錄，結果表明有助于改善養老機構組織環境，提高老年人的健康狀況和生活質量。Matthias 等[19]利 用MDS 2.0 對 養 老 機 構13 118 名 老 年人的口腔健康狀況進行測量，以提高養老機構老年人口腔衛生水平。Xu 等[20]應用MDS 3.0 指標體系，對明尼蘇達382 個養老機構老年人與設施水平進行一致性檢測，以提升養老機構服務能力。專家判斷法通常與客觀指標法相輔相成，用于評估養老服務質量。有研究表明，這兩種不同類型的評估方法之間存在高度的一致性。基于OIQ 指標體系的現場評價法結合專家判斷和指標體系用于養老服務評估，以改善護理服務能力。2005 年由美國國家護理研究所（NINR）資助，借助OIQ 工具對407 個養老院開展實地測試和修改，隨后在雷克雅維克的12 個養老院對OIQ 工具的有效性進行測試，在所有測試中都發現OIQ 具有較高的有效性。Rantz 等[21]使用OIQ 工具首先在密蘇里州的10個養老院中試用，隨后在密蘇里州109 個療養院和冰島11 個療養院進行了測試，以促進OIQ 的改進和發展。Oliveira 等[22]探究巴西老年人長期護理機構(LTCFs)中初始應用OIQ 工具的適用性，結果證明OIQ 是易于理解和應用的評估工具，有助于提高巴西老年人長期護理的質量。最后，老年人反饋是衡量老年人對養老服務質量感知的一種重要手段。在日本等發達國家，評估老年人對養老服務的評價一直是養老機構的基本要求，通過老年人的評價真實地反映老年人對養老機構的滿意程度。此外，基于服務質量差距模型的服務質量(SERVQUAL)量表也被廣泛用于老年人對養老服務的反饋，該方法通常采用問卷調查的形式，以顧客感受為考察點，確定顧客期望的與實際感知的服務質量之間的差距進行評價。Wei 等[23]以服務感知質量模型為基礎，采用SERVQUAL 量表進行問卷調查，根據結果分析服務質量水平。Kim 等[24]以SERVQUAL 模型對首爾養老機構的405 名老人進行問卷調查，測評了6 家養老機構的服務質量，結果顯示服務質量直接影響顧客滿意度。由于從客觀指標數據、主觀專家判斷或老年人反饋得出的單一結果只能從有限的角度衡量養老服務水平，可能無法反映養老機構的整體服務水平。因此，多種聚合方法被用來聚合多個質量指標。Goodson 等[25]以Donabedian 服務質量框架為指導，運用貝葉斯網絡整合評估療養院護理質量。Shibata 通過對48 名護理人員進行問卷調查，運用層次分析法評估日本24 h 家庭養老護理服務，以提高老年人生活質量[26]。Büyük?zkan 等[27]將傳統的層次分析法(AHP)推廣到模糊層次分析法，將多個質量指標的主觀判斷與模糊判斷結合起來評估護理服務能力。Büyük?zkan 等[28]結合模糊層次分析法和模糊偏好排序方法(TOPSIS)，對多個服務能力項目進行評估排序。Sta[29]利用證據推理理論在醫療、護理領域構建證據數據庫，其中包含所有完善和不完善的數據，以促進智慧城市的可持續發展。

2 國內養老機構服務質量評價相關研究

2.1 國內養老機構服務質量評價指標體系 目前，我國養老機構評價指標體系正處于發展階段，2017 年發布的《養老機構服務質量基本規范》[30]填補了國家標準在養老機構服務質量方面的空白，成為我國養老機構服務質量管理的主要參考標準。該標準規定了養老機構服務的基本要求、服務項目與質量要求、管理要求以及評價與改進等工作內容，劃定了養老機構服務質量的基準線[31]。近年來，我國開始大力推進養老服務改革，旨在提升養老服務能力。2019 年國家市場監督管理總局發布了國家標準《養老機構等級劃分與評定》(GB/T 37276?2018)[32]，建立了全國統一的養老機構等級標準，全面推動全國養老機構邁入高質量的發展階段，成為養老機構服務質量的分界線，在服務質量規范的前提下，將養老機構進行科學分類評估、細分為5個等級，其中評估內容包括環境、設施設備、運營管理、服務4 個維度，共40 項指標，并規定每個等級申請的基本要求與條件。養老機構根據自身情況向評定機構提出評定等級申請，并提交相關自評報告及資料，根據評定報告查找不足，改進質量。

2.2 國內養老機構服務質量評價方法研究現狀 目前，國內養老機構尚沒有統一的養老機構評價方法，通過文獻研究發現，國內主要通過主觀專家判斷法和老年人反饋法來評估養老機構的服務能力。首先，主觀專家判斷法被廣泛應用于我國養老機構服務水平評估。郭紅艷等[33]應用專家判斷的德爾菲法確立了養老機構服務質量評價指標體系，包括管理制度與設施設備、基礎服務、老年人健康管理3 項養老機構服務質量內容。張一敏等[34]通過20 名專家兩輪咨詢確立包括一級指標3 項、二級指標28 項、三級指標44 項的養老機構護理服務質量評價指標體系。在老年人反饋方面，王成爽等[35]以SERVQUAL 模型為指導，采用類屬分析的方法評價醫養結合型養老機構的照護質量。歐陽盼[36]以SERVQUAL 模型為指導對長沙市民辦養老機構進行抽樣問卷調查,運用層次分析法定量分析了民辦養老機構的服務質量。此外，集結客觀指標、主觀專家判斷或老年人反饋的多種聚合方法被用來評估養老服務水平。林露露[37]利用層次分析法和模糊綜合評價法，通過問卷調查對西安市民辦養老機構的服務能力進行評價。秦利等[38]通過構建養老機構服務質量評價指標體系,以伊春林區養老機構為例,運用模糊綜合評價法對其服務能力進行評價。張良文等[39]采用德爾菲法運用結構?過程?結果三維質量模型，構建養老機構服務能力評價指標體系，并通過秩和比法對廈門市32 家養老機構進行服務能力評價。江麗麗等[40]運用因子分析法和證據推理方法對病人服務能力滿意度進行綜合評估。彭榮等[41]基于熵權TOPSIS 法對我國社會照料服務進行綜合評價。Kong 等[42]運用證據推理方法對醫療服務水平進行評估。

3 對我國建立養老機構服務質量評價體系的啟示

3.1 建立老年人健康檔案數據庫 MDS 在養老機構服務質量評價方面發揮了巨大作用，通過收集老年人數據信息，充分把控老年人的養老需求、身體狀況及心理情緒等方面，制定效度及信度優良的養老機構服務質量評價指標體系。我國應該借鑒發達國家的成熟經驗，搭上我國信息技術高速發展的快車，構建互聯網+養老模式，建立我國老年人健康檔案數據庫，聯動社區、居家、養老機構和醫療機構，精準把握老年人的實際情況，包括基本情況、身體健康情況、精神情緒等資料，了解老年人的真實需求，探知老年人密切關注的問題，并要求定期更新數據庫，以便收集、整理養老機構服務質量評價指標體系。此外，該數據庫不僅能服務于養老機構，還能快速地向醫療機構反饋，實現養老服務的高效跨越式發展。

3.2 構建和完善我國養老機構服務質量評價體系隨著人口老齡化愈加嚴重，高質量的養老服務成為老年人備受關注的問題，養老機構數量逐漸增多，質量問題也隨之而來，我國急需制定相應的法律規范養老機構的良性發展，建立完善的養老機構服務質量評價體系已迫在眉睫。首先要制定全國統一的養老機構服務質量評價標準，作為養老機構的一道基準線，將大大推動養老機構規范化發展進程。其次要制定養老機構入住標準，老年人在入住前要進行自理能力評估，同時建立健康檔案數據庫，以便于后續服務。最后，我國需建立養老機構監管機制，對于登記注冊的養老機構進行等級劃分及質量評定，評定時可綜合老年人評價、專家打分等多方測評，并定期進行監察，評估不合格的責令整改。

3.3 建立全國養老機構信息公開網站 建立養老機構的國家信息公開網站，在加強養老機構管理的同時也為老年人提供便利，該網站公開所有登記注冊養老機構的基本信息，包括地址、聯系方式、床位數、設施設備、環境等基本情況，并提供全國養老機構質量評分及等級排名，以及各省、市、地區的養老機構排名。同時網站可為老年人注冊實名個人賬戶，該賬戶可與老年人健康檔案數據庫聯動，老年人可查看個人健康信息，且入住養老機構的老年人還可以發布評價信息，以輔助其他人選擇。

4 小結

國外發達國家較早邁入老齡化社會，經過多年發展，他們的養老服務產業已逐漸成熟，擁有全國統一養老機構服務質量標準，并且比較注重養老機構評價研究方法的創新和模型的實用性。我國對于養老服務評價的研究不多，并且方法單一，模型的實用性較弱，缺乏實地檢驗。因此，我國在養老機構服務質量評價建設方面仍待發展，在借鑒國外先進經驗的同時，還應結合我國實際養老服務特色以及人口特色，建設中國特色的養老機構服務質量評價體系。