顧文忠治療“多病并存”驗案1則

顧勇剛，黃海軍，徐婉莉，顧文忠

(1.上海復旦大學附屬浦東醫院，上海 浦東201399；2.上海市浦東新區中醫醫院，上海 浦東201299；3.上海市浦東新區宣橋社區衛生服務中心，上海 浦東201314；4.上海市基層名老中醫專家傳承研究工作室，上海 浦東201399)

當今時代，社會環境、自然環境及人類生活方式不斷變化，人類出現了“多病并存”的問題。“多病并存”的“病”等同于西醫的“病”。“多病并存”指同一患者同時患有多種疾病的復雜性疾病。如高血壓病患者可能同時患有糖尿病、冠心病、腦梗死、高脂血癥、高尿酸血癥等。西醫治療多按疾病病種及類型進行分科治療，“多病并存”患者需進行多科掛號、多科檢查、多科診治，不同科室治療服用不同的藥物，往往療效不佳，且不良反應較多。中醫治療該類患者具有明顯的治療優勢，根據整體觀念、辨證論治的治療原則，分析該病多病因、多病位、多病勢的“復合病機”，采取多法并用、復法組方、中藥隨證配伍等方法，從多思路、多途徑、多靶點綜合治療，療效良好[1]。

顧文忠主任，上海市基層名老中醫專家經驗傳承研究工作室指導老師，從醫近50年，擅長辨治多種疑難病證，尤其對“多病并存”診治具有較豐富的臨床經驗和體會。現介紹顧文忠主任治療“多病并存”驗案1則，以饗同道。

1 病案舉例

患者，男，45歲，2017年5月12日就診。既往有慢性前列腺炎3年余，慢性胃炎6年余，慢性膽囊炎4年余，頑固性舌潰瘍2年余，神經衰弱性失眠近2年。曾輾轉多家二級甲等、三級甲等醫院的泌尿科、消化科、口腔科、神經內科等進行專科治療，服用左氧氟沙星、阿奇霉素、奧美拉唑、嗎丁啉、消炎利膽片、艾司唑侖、氟哌噻噸美利曲辛及中成藥癃清膠囊、膽寧片、膽舒膠囊、三金片、胃蘇沖劑、氣滯胃痛顆粒、胃復春片、養陰生肌散、康復新液、烏靈膠囊等藥物治療。患者自述每次就診需掛號2～3個科室，每日口服藥物多達9種，對癥服藥后癥狀有所好轉，但始終未能完全解除病痛，且服藥后胃部不適明顯，噯氣、惡心時發，胃痛較甚，精神痛苦。為求進一步治療，遂求治于中醫。刻診：神疲乏力，腰骶酸痛，會陰墜脹，陰囊多汗，伴尿頻、尿急、尿痛；胃脘隱痛，遇寒痛甚，噯氣惡心，食欲減退，大便溏泄；右脅時有脹痛，牽引右肩胛區酸痛；舌邊緣及舌下潰瘍疼痛較劇；夜間心煩、失眠。望舌質淡胖，舌右邊緣及舌下各有2處綠豆大潰瘍，舌尖色微赤，有較多瘀點且色深，舌苔黃厚膩，脈弦細數。前列腺液鏡檢示：白細胞(＋＋＋)、卵磷脂小體(＋)，細菌培養(－)，支原體培養(－)，衣原體培養(－)；胃鏡示：慢性萎縮性胃炎；胃黏膜病理檢查示：胃竇糜爛(＋＋)，慢性炎癥(＋＋)，萎縮(＋＋)，腸腺化生(＋＋)，幽門螺桿菌陽性。B超檢查示：膽囊腫大，充滿泥沙樣結石。西醫診斷：慢性非細菌性前列腺炎；慢性萎縮性胃炎；慢性膽囊炎；膽石癥；頑固性舌潰瘍；神經衰弱性失眠。中醫診斷：精濁病；胃脘痛。病機為脾腎陽虛，濕熱內蘊，瘀血阻絡，膽胃郁熱，心腎不交。治法：溫腎暖脾，清利濕熱，活血通絡，清膽和胃，交通心腎。方劑：前列清湯[2]加減(君方)；半夏瀉心湯合小柴胡湯、旋覆代赭湯、良附丸、交泰丸加減(臣方)；自擬乳香公英湯(佐方)；自擬山藥甘草湯(使方)。方藥組成：黃柏15g，炮附子15g(先煎)，干姜10g，苦參15g，瓦松30g，紅藤30g，敗醬草30g，土茯苓30g，巴戟天15g，益智仁15g，黃芪30g，蒼術20g，薏苡仁30g，石韋30g，皂角刺15g，生牡蠣30g(先煎)，牛膝15g，水蛭10g；生半夏15g，黃芩片15g，黃連片6g，肉桂片3g(后下)，茯神20g，黨參片20g，香附15g，高良姜12g，柴胡12g，郁金15g，金錢草30g，雞內金15g，旋覆花10g(包煎)，代赭石20g(打碎先煎)，三棱15g，莪術15g；乳香12g，蒲公英30g；山藥20g，甘草片10g。諸藥用清水浸泡1h后連續煎煮3次，且每次武火煮沸后用文火煎煮0.5h，每次取汁150mL后混勻，每日1劑，分早中晚餐后30min溫服。囑患者停用西藥及中成藥，忌寒冷、肥膩及辛辣刺激食品，避免久坐，戒煙酒。

2017年7月20日二診：患者精神較好，食欲增進，乏力好轉，腰骶酸痛及會陰墜脹感明顯減輕，陰囊汗出減少，尿頻、尿急、尿痛及胃脘隱痛、噯氣、惡心、右脅脹痛均消失，睡眠較好，舌邊潰瘍減輕、不痛，舌下潰瘍消失，大便基本成形，舌質淡紅，苔白稍膩，脈弦細。宜守方續服，方中蒼術改為15g。2017年9月22日三診：患者精神良好，體重略增，腰骶酸痛及舌邊潰瘍消失，陰囊汗出止，稍有會陰墜脹感，大便稍干，舌質淡紅，舌尖瘀點明顯減少，色變淡，苔薄白，脈緩。宜守方續服。方中炮附子改為10g。2017年11月24日四診：患者精神良好，會陰墜脹感消失，二便正常。前列腺液鏡檢示：白細胞0～5個/HP，卵磷脂小體(＋＋＋)。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎。胃黏膜病理檢查示：慢性炎癥(＋)，萎縮(＋)。B超檢查示：膽囊壁稍毛糙。提示中藥治療后，慢性前列腺炎、膽石癥、頑固性舌潰瘍及神經衰弱性失眠均獲痊愈，慢性胃炎及慢性膽囊炎癥狀得到顯著改善。

按語：本例患者同時患有慢性前列腺炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽石癥、頑固性舌潰瘍及神經衰弱性失眠，屬“多病并存”(亦稱“多病雜陳”“多重病”)范疇[3]，此類病證治療頗為棘手。本案例中患者存在寒、熱、濕、瘀等多種病因，脾、腎、心、膽、胃、膀胱、精室等多病位，脾與胃、膽與胃、心與腎、腎與膀胱等同病的多病勢，以及寒濕、濕熱、瘀濕、瘀熱等多種病邪。本病的“復合病機”為脾腎陽虛，濕熱內蘊，瘀血阻絡，膽胃郁熱，心腎不交。治以溫腎暖脾、清利濕熱、活血通絡、清膽和胃、交通心腎。針對主病、主證(慢性前列腺炎之脾腎陽虛，濕熱內蘊，瘀血阻絡)，選用經驗方前列清湯作為君方。針對兼病、兼證(慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽石癥、頑固性舌潰瘍及神經衰弱性失眠之脾寒胃熱、膽胃郁熱、心腎不交)，選用半夏瀉心湯合小柴胡湯、旋覆代赭湯、良附丸、交泰丸加減作為臣方。針對慢性前列腺炎，選用自擬方乳香公英湯作為佐方，選用山藥甘草湯以保護胃氣，調和諸藥。前列清湯方中黃芪、附子、干姜溫腎健脾祛寒，蒼術、黃柏、生薏苡仁、土茯苓清熱燥濕利濕，生山梔、瓦松花、紅藤、敗醬草清熱涼血解毒，水蛭、牛膝活血化瘀通絡。全方寒熱并用，補瀉同施，具有溫補脾腎、清熱利濕、解毒化瘀之功。研究表明，復方前列清湯治療脾腎陽虛兼精室濕熱、瘀阻絡脈型慢性前列腺炎能顯著改善臨床癥狀，恢復或改善前列腺的生理功能[4]。小柴胡湯藥物組成為人參、甘草、柴胡、黃芩、法半夏、生姜、大棗，主治少陽、陽明病證。半夏瀉心湯由半夏、黃芩、黃連、炙甘草、干姜、人參、大棗組成，方中重用半夏和胃降逆止嘔，為全方君藥；黃芩、黃連苦寒泄熱；干姜、半夏辛溫散寒，寒熱并用，辛開苦降；黨參、大棗、甘草補益脾胃，調和中焦脾胃升降。兩方合用，除胃中濕熱瘀滯，使膽汁循其常道，肝膽氣逆得降，幽門括約肌功能恢復正常，亦可清除幽門螺桿菌，修復胃黏膜，改善臨床癥狀[5]。交泰丸出自《韓氏醫通》，主要由肉桂、黃連組成，主治心火亢盛之心煩失眠，方中黃連清心火，肉桂引火歸源，使水火既濟(心火下降，腎水上升)，心腎相交而改善失眠及口腔潰瘍。現代研究表明，交泰丸具備抗抑郁、鎮靜催眠作用[6]。研究表明，麝香配伍乳香對血-前列腺屏障具有良好的調節功效，有助于其他藥物的有效成分通過該屏障，提高治療慢性前列腺炎的臨床療效[7]。由于麝香不易得，故獨用乳香，療效亦不差。蒲公英對幽門螺桿菌有較強抑制作用，還具有健胃、利尿、抑制變態反應和抗感染消炎作用[8]。

2 小結

目前，針對“多病并存”病證，西醫多采用對癥治療，患者需進行多科掛號、多科檢查，并服用多種西藥或中成藥，療效多不佳，且不良反應多，長期服藥可造成嚴重的胃腸道反應。西醫診治模式不適用于“多病并存”患者。中醫治療“多病并存”病證具有明顯的治療優勢。針對本病多病因、多病位、多病勢的“復合病機”采取多法并用、復法組方、中藥隨證配伍等方法，從多思路、多途徑、多靶點綜合治療該病。組方遣藥按君、臣、佐、使的中藥配伍原則，根據主證選用主方、主藥，根據兼證選用輔方、輔藥協助主方發揮療效，必要時配伍佐方或佐藥以減輕主方、主藥的不良反應[1]。中醫全科醫師或中西醫結合全科醫師通過充分了解疾病病因、病機、病程及治療方法，可通過正確辨析該病的“復合病機”，采取“復合治法”“復合組方”進行綜合調治，不僅避免了西醫分科疊加堆積式用藥治療方式，還可提高臨床療效，節約患者治療成本與治療時間等。