豬鏈球菌致化膿性腦膜炎1 例

陳 沖， 張敏敏

豬鏈球菌病是由豬鏈球菌感染人而引起的一種人畜共患疾病[1]，豬鏈球菌是感染豬的一種常見和重要病原體，也是人類動物源性腦膜炎的常見病因，可引起人腦膜炎、敗血癥、關節炎、心內膜炎、肺炎和眼內炎等疾病，臨床表現為發熱、寒戰、頭痛、食欲下降等感染中毒癥狀[2]。本病呈世界性分布，最早于1968年由丹麥學者報道[3]，隨后荷蘭、瑞典、法國、英國、日本、泰國、中國香港等地也有病例報道。截止2014年全球約有超過1 600例病例報道[4]。我國于1998年在江蘇省、2005年在四川省發生暴發流行[1]，近年來其他省市也有散發病例，但重慶鮮有報道，我院于2018年12月5日收治1例人感染豬鏈球菌病患者，血及腦脊液培養出豬鏈球菌Ⅱ型，現報道如下。

1 臨床資料

患者女，68歲，農民。因“發熱、頭痛3 d，加重并伴意識障礙5 h”于2018年12月5日入院。患者于2018年12月2日出現發熱、頭痛，體溫最高達39.8 ℃，伴寒戰、惡心，無嘔吐，無咳嗽、咯痰，無腹痛、腹瀉，無皮疹，于當地診所診治，給予口服感冒藥及輸液治療（具體用藥不詳），癥狀逐漸加重；入院前5 h出現意識障礙，無四肢抽搐、口吐白沫，遂至我院就診。患者發病前2 d切豬肉時割傷左手無名指。查體：體溫39.0 ℃，脈搏116次/min，呼吸20次/min，血壓116/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），昏睡，急性熱病面容，查體不合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮下出血及瘀斑，左手無名指見一長約1 cm傷口。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。頸抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率116次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音4次/min。Kernig征陽性，雙側Babinski征陰性。輔助檢查：白細胞計數14.38×109/L、中性粒細胞計數13.59×109/ L、中性粒細胞占比0.945，降鈣素原12.53 μg/L；腦脊液壓力220 mmH2O，腦脊液常規：外觀無色微混，白細胞計數1 586×106/ L，多核細胞占比0.824，單個核細胞占比0.176；腦脊液生化：氯化物128 mmol/ L、葡萄糖0.9 mmol/L、蛋白1.84 g/ L；腦脊液一般細菌涂片見革蘭陽性球菌，腦脊液墨汁染色陰性，腦脊液結核菌涂片未找到抗酸桿菌。頭顱MRI示雙側腦室后腳腦白質見斑點片狀稍長T1長T2信號，T2 Flair序列呈稍高信號影。初步診斷“化膿性腦膜炎”，根據經驗給予萬古霉素（1 g ，1次/12 h）、頭孢曲松 （2 g ，1 次 /12 h）抗感染，甘露醇（125 mL ，1次/8 h）降顱內壓，地塞米松10 mg，1次/d。2018年12月7日血培養和腦脊液培養示豬鏈球菌（Ⅱ型），培養所得兩種細菌藥敏試驗結果一致，對青霉素、頭孢噻肟、喹諾酮類、萬古霉素、利奈唑胺敏感，對四環素、紅霉素、克林霉素耐藥。補充診斷“人感染豬鏈球菌病（腦膜炎型）”，根據藥敏試驗結果，將抗生素改為青霉素（640萬U，1次/8 h，靜脈滴注），地塞米松共使用3 d后停藥。2018年12月13日查腦脊液，壓力180 mmH2O，白細胞計數168×106/L，多核細胞占比0.074；腦脊液生化：氯化物121 mmol/L、葡萄糖2.1 mmol/L、蛋白0.09 g/L；血常規：白細胞計數9.87×109/L、中性粒細胞數7.13×109/L；降鈣素原0.08 μg/L；腦脊液細菌涂片陰性，血培養、腦脊液培養均為陰性。患者神志轉清，精神好轉，頭痛明顯緩解，體溫恢復正常，時有頭暈，頸軟，Kernig征陰性，完善心臟超聲檢查，未見心臟瓣膜贅生物，繼續給予青霉素治療。2018年12月20日再次查腦脊液壓力160 mmH2O，白細胞計數15×106/L；腦脊液生化：氯化物122 mmol/L、葡萄糖2.6 mmol/L、蛋白0.07 g/L，遂于12月22日出 院。

2 討論

豬鏈球菌屬鏈球菌科，為革蘭陽性球菌，呈球形或卵圓形，常成對排列，偶成單個或短鏈狀排列，無鞭毛，不運動，有莢膜，在有氧條件下生長良好，但在微氧條件下生長增強。大多數菌株在牛和綿羊血瓊脂培養皿中，37 ℃條件下培養24 h可見α溶血[5]。到目前為止，基于莢膜多糖的抗原性，共分為35個血清型，其中血清型Ⅱ型為人和豬常見的致病菌型[6]，其主要毒力因子包括莢膜多糖、溶菌酶釋放相關蛋白、細胞外因子以及溶血素等。

豬鏈球菌主要存在于豬的上呼吸道，特別是鼻腔和扁桃體，在生殖道和消化道也有分布[6]。病豬和帶菌豬是主要傳染源，人感染豬鏈球菌主要因接觸被豬鏈球菌感染的生豬和未加工的豬肉制品，經皮膚破損的傷口或眼結膜而感染。本病起病隱匿、進展迅速、病情危重、病死率高。根據臨床表現，將人感染豬鏈球菌病分為4種類型：普通型、腦膜炎或腦膜腦炎型、休克型和混合型。腦膜炎或腦膜腦炎型最常見，治療效果較好，但易留下聽力受損等神經系統后遺癥；休克型和混合型病情進展迅速，預后極差；普通型所占比例少，預后較好[7]。

人感染豬鏈球菌病的治療包括一般治療、對癥治療和病原治療，早期、足量使用有效的廣譜抗菌藥物是降低病死率的關鍵。豬鏈球菌對大多數的抗菌藥物敏感，不同地區的菌株敏感性有差異，在細菌培養及藥敏結果出來之前，應經驗性選擇有效的抗生素治療，首選青霉素，每次320萬～480萬U，1次/8 h靜脈滴注，療程10～14 d；也可選用第三代頭孢菌素，頭孢曲松2 g，1次/12 h靜脈滴注；頭孢噻肟2 g，1次/8 h靜脈滴注；隨后根據藥敏試驗結果調整用藥[5]。糖皮質激素通過抑制機體異常的免疫病理反應，從而減輕全身炎性反應，可以改善腦膜炎和休克癥狀。經過積極的補液治療，仍需血管活性藥物維持血壓；有明顯腦膜刺激征或腦水腫表現者，在有效使用抗生素的基礎之上可以短期內使用糖皮質激素，成人一般推薦琥珀酸氫化可的松200～300 mg/d，連續應用7 d后逐漸減量[8]。

本例患者發病前切割豬肉導致手指受傷，之后出現發熱、頭痛、意識障礙癥狀，結合血培養和腦脊液培養均為豬鏈球菌Ⅱ型，考慮通過破損皮膚感染豬鏈球菌，引起敗血癥、腦膜炎。患者急性起病，及時行血培養和腦脊液培養，及早明確診斷，入院時根據經驗給予廣譜抗生素抗顱內感染，同時使用糖皮質激素減輕炎性反應，之后根據細菌培養及藥敏結果選擇敏感抗生素，最終治愈，由此可見及早明確病原體，在有效抗生素治療下，合理使用糖皮質激素，對患者救治起了重要作用。