閻小萍教授運用“益脾陽，滋脾陰，健中土”辨治風濕病經驗※

趙超群 靖衛霞 祖 娜 程依吉 閻小萍

(北京中醫藥大學第三附屬醫院風濕免疫科，北京 100029)

“風濕病”的概念在中醫學中已有幾千年歷史,其并非受近代西醫學的啟迪而命名的[1]，早在《金匱要略·痙濕暍病脈證治》首創“風濕”病名。具體而言，風濕病也稱痹證、痹病等[1]，是人體正氣不足或臟腑功能失調，風、寒、濕、熱、燥等邪為患，痰瘀氣滯，引起經脈氣血不通、不榮，出現以肢體關節疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等，甚則關節變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病的總稱。

閻小萍，北京中醫藥大學教授，首批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，第四、五批全國名老中醫，首都國醫名師。閻教授創立了強直性脊柱炎中醫病名“大僂”及“寒熱為綱”辨治體系，提出了風濕病“五連環”“綜合強化序貫治療”的特色療法，并創立了治療強直性脊柱炎的“補腎強督方”“補腎舒脊顆粒”，治療骨關節炎的“骨痹通方”，以及治療干燥綜合征的“補腎清熱育陰方”等。閻教授辨治風濕病十分注重臟腑辨證，尤其注重脾腎，認為風濕病發病的根本在腎，腎主骨生髓，為先天之本，脾主運化，運化水液及水谷精微，為后天之本，先后天有著密不可分的關系。補脾的原因一方面是脾為后天之本，“四季脾旺不受邪”，重視脾胃之氣既可防病又可治病[2]，另一方面是因為先后天相互資生、相互協助的關系，臨證中注重“益脾陰，滋脾陽，健中土”。現將閻教授運用“益脾陽，滋脾陰，健中土”辨治風濕病經驗介紹如下。

1 脾陽與脾陰

《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。故積陽為天，積陰為地。”《黃帝內經太素·陰陽大論》中進一步闡述了《內經》中“陰陽者，天地之道”，稱萬物皆得陰陽之氣以生，故謂之道也[3]。在中醫學理論中，自然界有著陰陽屬性，這是自然界的根本規律，是事物內在的基本屬性，這種屬性是對立的，同時也是無限可分的，正因為這種屬性，人體五臟也有其陰、陽2個方面，脾也就有脾陰與脾陽的概念。

1.1 脾陽與脾陰的涵義 《類經·陰陽類》曰“陰陽者，一分為二也”，據此以陰陽學說將脾氣一分為二，即為脾陰、脾陽。脾陽者，乃脾氣中具有溫煦、推動、興奮、升發等作用的成分。脾陰是指脾氣中具有涼潤、寧靜、抑制、沉降等作用的成分。由此可以看出，以陰陽概之，脾氣為陽，脾血、脾之津液為陰[4]。具體而言,脾陰指脾本臟的陰精,是水谷所化生的營血、津液、脂膏之類，具有灌溉臟腑、營養肌肉、濡潤筋骨、補益腦髓的作用[5]，正如《靈樞·邪客》中所云“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑”。

1.2 “益脾陽”與“滋脾陰” “益脾陽”即補益脾陽，針對脾陽虛之證而言，脾陽虛主要表現：畏寒喜暖，形寒肢冷，納食欠佳，腹瀉便溏，甚至完谷不化，舌淡，苔白滑，脈沉遲無力。《傷寒論》中記載有很多關于脾陽不足的論述，并載有諸多方劑，如苓桂術甘湯、理中湯等[6]。孫思邈則強調了升脾胃之陽的重要性，如《備急千金要方·脾臟方·小兒痢第十》中以溫中湯治療“小兒夏月積冷”所致的“下如水，胃虛弱，則面青肉冷、目陷、干嘔”[7]，并提出“溫食”以顧護脾陽。張景岳正式提出了脾陽的概念[8]。黃元御《四圣心源·天人解·精華滋生》曰“脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨”[9]，認為脾之升清有賴于脾陽的溫煦。葉天士提出“太陰濕土，得陽則運”，在治療脾胃陰虧時，不單重視胃陰一門，而是兼顧脾陽，辨證論治[10]。李東垣《脾胃論》更是強調“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”[11]。可見歷代醫家針對脾的證治均十分重視脾陽的作用。閻教授在風濕病的辨治中亦注重溫運脾陽，常將具有溫運脾陽之意的方藥運用于臨證，常用代表性方劑包括治中焦虛寒之理中湯，溫中補虛之小建中湯，以及治陽虛之人中焦受寒，陰寒之氣逆而上沖心胸之大建中湯等。

“滋脾陰”即滋養脾陰，針對脾陰虛之證而言，脾陰虛主要表現：食少納呆，進食后腹脹，痞滿不舒，形體消瘦，口干不欲飲，舌紅少津，脈細數等。張仲景首創治療脾陰不足之方，即麻子仁丸。薛己提出“陰虛乃脾虛也，脾為至陰”的思想，強調在虛損證的辨治中，尤以脾土之陰為要[12]。唐容川則正式提出了“脾陰”的概念[13]，其在《血證論》曰“食少虛羸，土虛而不運，不能升達津液，以奉心化血，滲灌諸經。經云脾統血，血之營運上下，全賴乎脾，脾陽虛則不能統血，脾陰虛則不能滋生血脈，血虛津少，則肺不得潤養，是為土不生金，蓋土之生金，全在津液以滋之，脾土之義有如是者”，指出脾陰具有滋生血脈的功能，為“脾陰”學說奠定了理論基礎。由此可見，脾陽固然重要，但只有脾陰充足，才能助脾完成運化水谷精微的生理功能，在風濕病的治療中更是如此，只有脾陽得溫，脾陰得潤，脾之陰陽調和，方能抵御病邪入侵致痹。

2 辨治風濕病擅用“益脾陽，滋脾陰”以健運中洲

閻教授在歷代醫家關于脾的論述基礎上，強調脾胃在風濕病中的重要作用。脾胃為后天之本，氣血生化之源，只有脾胃健運，脾升胃降，脾之陰陽調和，人體氣血、精微、津液才能正常輸布和運行。因此，閻教授在辨治風濕病時，十分注重脾胃，注重“益脾陽，滋脾陰”相結合,正如唐容川《血證論》曰“脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火固不熟，釜中無水也不熟”，脾陽與脾陰相互資助，相互依存，因此閻教授十分重視脾之陰陽調和。

2.1 益脾陽以溫運中土 李東垣認為，脾胃病的病因為“陽氣不足”，并根據《內經》“勞者溫之”“損者益之”的原則,形成了“益脾陽”的治療大法。閻教授認為“益脾陽”在風濕病的辨治中具有重要地位。究其原因，一則脾陽不足，水濕不化，濕邪日久釀成痰濁，易困阻關節肌肉，致使關節活動不利，肌肉痠楚困重；二則脾陽不足，運化失司，營衛失養，人之藩籬不固，則風、寒、濕、熱諸邪易侵入人體，合而為痹；三則脾陽不足，腎中之精失于充養，腎主骨生髓，腎精不足，一方面骨失所養，易造成骨損、骨痿諸癥，另一方面腎精虧虛，腎陽不能溫煦脾陽，進一步造成脾腎兩虛之證，致使風濕病纏綿難愈。由此可見，脾陽不足與風濕病的發生關系密切。在臨證辨治風濕病時，閻教授十分注重益脾陽，在選藥時酌情配伍甘溫(黨參、白術、飴糖)、辛溫(厚樸、草果)、辛熱(附子、干姜)等藥物。甘溫之品白術，《本草通玄》曰“白術，補脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也”。白術入脾、胃經，可以補氣健脾，且白術苦溫燥濕，可治風濕病兼見脾虛失運、水液失司之患，燥濕利水宜生用，補氣健脾宜炒用，健脾止瀉宜炒焦用。黨參，《本草從新》曰“主補中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微弱，用以調補，甚為平妥”，其味甘，性平，平補脾胃，鼓舞脾陽，補中益氣。飴糖，味甘，性溫，入脾、胃、肺經，甘溫可補中益氣，常與桂枝、白芍、生姜為伍，以溫中、緩急、止痛，如《傷寒論》小建中湯。再配伍黃芪即《金匱要略》黃芪建中湯，配伍當歸可補血養血，即《千金翼方》當歸建中湯，若中陽虛衰，陰寒內盛，又當與干姜、花椒、人參同用，《金匱要略》大建中湯以補虛溫中、散寒止痛。辛溫之品厚樸，味苦、辛，性溫，入脾、胃、大腸經，主要功效為行氣寬中。辛溫之草果則兼具燥性，其行氣力量較厚樸弱，《本草正義》曰“草果，辛溫燥烈，善除寒濕而溫燥中宮，故為脾胃寒濕主藥”。辛熱之品附子，能上助心陽，中溫脾陽，下補腎陽，為“回陽救逆第一藥”，但臨證中閻教授少用附子，因其性過于溫熱，且有毒性，僅用于風濕病寒象較為深重患者。干姜味辛，性熱，熱性較強，與附子相似，常用于寒象較重之疾。

閻教授辨治風濕病重視補先天以養后天。《景岳全書·脾胃》中有載“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資。故人之自生至老，凡先天之不足者，但得后天培養之力，則補天之功，亦可居其強半”。正是基于先后天的密切關系，閻教授在辨治風濕病時常脾腎雙補，善用補腎以達健脾之功，其最常用補骨脂，其味辛、苦，性溫，入腎、脾經，補腎壯陽，固精縮尿，溫脾止瀉，納氣平喘。本品善補命門之火，以溫養脾陽，常用于風濕病證見脾腎兩虛之候，如治療風濕病患者五更泄瀉之時，常與五味子、肉豆蔻、吳茱萸同用，即四神丸。再如益智，李時珍謂“脾主智，此物能益脾胃故也”，其能溫陽培本，溫補脾腎。此外，蘊含補腎陽以溫脾陽之意的藥物還包括附子、砂仁等，都是閻教授辨治風濕病重視脾腎之陽，善用脾腎雙補的體現。

2.2 滋脾陰以甘平治之 閻教授認為，辨治風濕病脾陰不足，不可滋膩補益，當主以甘平治之[14]。《素問·五臟生成》曰“脾欲甘”，然甘有甘寒、甘涼、甘溫、甘淡之別，脾陰不足應治以甘淡育陰，使受傷之脾陰得以和緩滋潤。閻教授善用甘淡育陰法、甘寒柔潤法、酸甘化陰法以“益脾陰”。甘淡育陰是最常用的滋脾陰法。蓋甘能益脾陰，淡能滲濕，甘淡相合，寓補于瀉，而且補而不峻，利而不猛，能生津化液又不礙脾運，常用藥物有山藥、蓮子、白扁豆、茯苓、薏苡仁、黃精等。山藥，入脾、肺、腎經，味甘，性平，既補脾氣，又補脾陰，不熱不燥，補而不膩。蓮子，味甘、澀，性平，補脾止瀉，益腎固精，養心安神，《本草綱目》曰“蓮之味甘，氣溫而性澀，稟清香之氣，得稼穡之味，乃脾之果也”。本品甘可補脾，澀能止瀉，常用于風濕病患者脾虛久瀉，食欲不振等，常與人參、茯苓、白術等同用，如《太平惠民和劑局方》之參苓白術散；若治風濕病脾腎兩虛證時，可與溫補脾腎、澀腸止瀉之肉豆蔻、補骨脂等同用。白扁豆，《本草綱目》曰“其性溫平，得乎中和，脾之谷也。入太陰氣分，通利三焦，能化清降濁，故專治中宮之病，消暑除濕而解毒也”。白扁豆、山藥均能健脾益氣，且藥性平和，乃平補之品，但山藥兼能益氣養陰，性澀能固腎，然白扁豆氣香能化濕，為健脾除濕良藥，且能消暑解毒，又非山藥能及。茯苓，味甘淡，性平，《藥品化義》曰“茯苓，味獨甘淡，甘則能補，淡則能滲，甘淡屬土，用補脾陰，土旺生金，兼益肺氣”，除可補益脾陰外，還可健脾滲濕，故更適用于風濕病陰虛而有內熱者。黃精滋陰潤肺，補脾益氣，既補脾陰，又益脾氣，為平補氣陰之良藥。山藥、黃精均味甘，性平，同入肺、脾、腎三經，均能益氣養陰而為平補肺、脾、腎三經之良藥，但山藥兼澀性，且入腎經，常用于燥痹患者證見脾腎陰虛之候；黃精滋陰潤燥之力勝于山藥，脾虛便溏者忌用，而陰虛燥咳及脾胃陰傷之口干食少、大便燥結、舌紅無苔者多用之。繆仲淳首創甘寒柔潤法，其提出“法當用甘寒”“宜遠苦寒”，常用沙參、麥冬、石斛、生地黃、白芍等藥物。酸甘化陰法，常以甘藥守中，滋陰悅脾，佐以酸藥生津增液，酸甘而化陰，使陰液易充。甘藥多用山藥為主，酸藥以烏梅、五味子為輔。此外，閻教授強調在“滋脾陰”時注意配伍行氣之品，一則氣暢則補而不滯，防止滋膩之品壅滯之弊；二則風濕病患者多濕、多痰、多瘀，伍入行氣之品有助于祛邪外出；三則風濕病纏綿難愈，常伴關節疼痛甚至活動受限，患者情志不暢，伍入行氣之品可疏肝解郁，調暢情志。臨證辨治常用行氣藥物如陳皮、枳殼、砂仁等。

2.3 “益脾陽，滋脾陰”相伍為用 《素問·陰陽應象大論》曰“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”，脾陰和脾陽相互依存，脾體陰而用陽，脾陰與脾陽互根互用。風濕病患者陰陽虛實錯雜，在脾之陰陽兩虛兼見之時，單用溫燥可燥濕傷陰，脾陰更虧，若一味滋潤，則可滯膩戀濕，有礙運化，故當用溫中益陰法，使之溫而不燥，滋而不膩，生而能化，守而能運，使脾陰脾陽各復其常。在古醫家眾多健脾的方劑中，大多在健脾的基礎上加用滋脾陰的藥物，如宋代陳無擇的六神散等。也正因如此，閻教授在辨治風濕病時十分注重“益脾陽，滋脾陰”相伍為用。

2.3.1 常用藥對

2.3.1.1 白術配山藥 白術，始載于《神農本草經》，具有健脾溫中、溫化痰濕作用。閻教授認為，白術性烈味芳，系純陽之物，可振脾陽之氣，治療風濕病脾陽虛之證引起的中焦虛寒、水濕內停等具有很好的療效。山藥，既補脾氣，又補脾陰，同時入腎經益腎陰，溫補而不驟，微香而不燥。閻教授治療風濕病常用白術配山藥，白術溫脾以“益脾陽”，山藥柔潤以“滋脾陰”且固腎陰，兩藥相互配伍，相互制約，使脾陽得溫，脾陰得養。

2.3.1.2 生薏苡仁配炒薏苡仁 薏苡仁味甘、淡，性涼，主入脾經，主要功用健脾，利濕，舒筋。薏苡仁根據炮制方法的不同，其主治功效也有所異。生薏苡仁味甘淡，性微涼，可滋脾陰，清虛熱，而炒薏苡仁則性偏溫，可健脾溫陽。閻教授治療風濕病時常生、炒薏苡仁合用，并根據患者陰陽虛實的程度適當調整藥量，達到“以平為期”。

2.3.2 常用方劑 參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，由白術、茯苓、人參、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、甘草、山藥組成，功效健脾益氣，滲濕止瀉。方中人參、白術、茯苓益氣健脾滲濕，為君藥；山藥、蓮子助君藥健脾益氣，兼能止瀉，白扁豆、薏苡仁助白術、茯苓健脾滲濕，為臣藥；砂仁醒脾和胃，行氣化滯，為佐藥；桔梗宣肺利氣，通調水道，又能載藥上行，培土生金，炒甘草健脾和中，調和諸藥，共為佐、使藥。參苓白術散主要用于風濕病脾虛濕盛之證，其是在針對脾氣虛、脾陽虛之證的四君子湯基礎上加減化裁而成，其中也加入了既可補脾氣，又可滋脾陰的山藥以健脾運濕。另外，該方也提示我們臨證應用健脾之藥時應配伍行氣之品，方中砂仁行氣化滯，桔梗宣通肺氣，可以協助諸藥“益脾陽、滋脾陰”，共奏健脾滲濕之效。

3 結 語

《脾胃論》曰“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”[15]，正因如此，大部分醫家認為脾常脾陽不足而陰有余，但閻教授認為，脾陰對脾之生理作用的發揮乃至整個人體臟腑真元的存亡至關重要。人體五臟都有陰陽兩個方面，陰陽俱存才有形質之體。脾之陰陽俱存形成有形質之脾體，脾體發揮脾之功能，運化水谷，升發清氣，故喻嘉言謂之“脾體陰而用陽”[16]。風濕病患者病程遷延，耗傷陽氣，陽損及陰，則表現為脾陰陽兩虛，且辨治風濕病多用溫燥之品，更易耗傷陰液。因此，閻教授在風濕病的辨治中強調“益脾陽，滋脾陰，健中土”。脾陰、脾陽二者相互依存，相互為用，脾之陰陽調和，才能維持人體陰陽動態平衡。