老年人長期照護用藥安全研究現狀

楊 希，張河川

（云南經濟管理學院，云南650000）

安全用藥是老年護理重要內容之一，隨著人口老齡化的發展，與衰老相關的慢性病（NCD）流行率在持續上升[1]，老年人多病共患和多重用藥現象普遍。研究顯示，半數以上慢性病老年人定期服用≥5 種藥物[2]。盡管藥物在維持健康方面有相當的益處，但藥物毒副作用，尤其是肝腎功能衰退在老年人中較常見，加上認知障礙，≥65 歲老年人極易發生藥物不良事件和藥物不良反應[3]。世界衛生組織（WHO）報告，全球1/3 死亡是不合理用藥所致[4]。因此，探尋影響老年人用藥安全的原因和解決途徑，成為我國健康老齡化急需解決的課題。

1 老年人用藥安全研究的背景和意義

民政部數據顯示，截至2018 年底，中國≥60 歲老年人口超過2.4 億人，占總人口的17.9%，≥65 歲人口占總人口11.9%[5]，預計到2020 年我國60 歲以上的老齡人口將達到2.48 億人[6]。面對如此龐大的老年群體，安全用藥成為健康老齡化急需解決的課題。伴隨著年齡的增加，脆弱綜合征成為老年人的生理特征，這種因內在生物學變化和外在壓力造成個體面臨的健康極度脆弱的高風險狀態，需要多領域、多學科干預[7]，“脆弱性”已成為全球公共衛生的潛在目標和護理質量的評價標準[8]。有研究顯示，衰弱程度是影響老年人安全護理需求的因素，用藥安全需求高達49.8%，應根據衰弱程度予以老年人不同等級的用藥安全照護[9]。老年病人的用藥安全還需病人、藥劑師、醫生、護士和家庭護理者的多方協作。其中護士位居核心，護士不僅是醫囑的執行者、病情的觀察者，還是合理用藥的實施者和老年人健康的保護人[10]，合理用藥的每個環節均與藥物治療的安全性、有效性密切相關。因此，老年人用藥安全的研究不僅有利于提升護士老年用藥安全意識、知識、技能，還可促進老年健康管理，協助相關從業人員制定老年人用藥安全對策，加強管理，促進健康老齡化。WHO《老年人綜合護理指南》強調，衛生保健和社區服務應以老年人健康需求為中心，提供綜合評估和針對性護理，加強照顧者的專業培訓[11]。目前我國尚未建立中國老年人綜合護理標準，以及在循證基礎上老年安全用藥指導和照護人員培訓。

2 老年人用藥安全的概念

2.1 用藥安全 指針對病人的病情、體質、遺傳病史和藥物成分，進行全面檢查與評估，準確選擇適合病人的藥物，明確劑量、方法、時間、用藥途徑，同時用藥期間關注藥物禁忌證、不良反應及與其他藥物的相互作用，最終達到安全、有效、合理、經濟的目的[12]。

2.2 藥品不良反應 指常用劑量藥物在防治、診斷疾病過程中，因藥物本身的作用或藥物間相互作用而產生的與用藥目的無關的各種癥狀及反應[13]。

2.3 用藥依從性 指病人服藥行為與醫囑的相符程度，一般根據病人依從性的高低可將臨床中的服藥依從性分為完全依從、部分依從和完全不依從3 類[14]。

3 老年人用藥安全問題的現狀

3.1 不合理用藥情況復雜 不合理用藥是世界各國都普遍存在的公共衛生問題,引起的后果相當嚴重。在英國，用藥失誤是繼跌倒之后第二大病人安全事故[15]。Mira 等[16]研究顯示，老年病人用藥差錯發生率達75%，最常見的錯誤類型是不正確的劑量、遺忘、混合用藥、不記得適應證、服用過期或存放不當的藥物。唐志華[17]對100 例獨居和200 例非獨居老年人不合理用藥現狀調查顯示，老年病人不合理用藥現象嚴重，平均共患3 種疾病，40%以上的病人同時用藥超過4 種；不安全用藥行為表現在服錯藥、漏用藥、自行停藥、自行增減用藥劑量、給藥頻率和給藥時間出現錯誤、服用過期藥等,有1/3 以上的病人存在潛在不當用藥。焦桂萍等[18]對530 例老年病人合理用藥調查顯示，不合理用藥368 例（69.43%），多種藥物聯合應用223 例（42.07%）；老年人在服用治療性藥物的同時服用保健品的現象比較普遍，購買保健品303 例（57.16%），未經專業人士指導，隨意使用廣告保健品432 例（81.5%）；多藥聯合使用的情況在不斷增加，缺乏相關用藥知識，不合理用藥廣泛存在。不合理的多藥合用不僅與老年人健康與安全密切相關，還會加重病人的經濟負擔[19]。在美國,藥源性反應所致的費用已經超過藥物本身的費用[20]。

3.2 老年人用藥不良反應日趨嚴重 葡萄牙醫院2014 年—2016 年藥物不良反應回顧性分析發現，藥物不良反應上升趨勢日趨嚴重，≥75 歲老年人藥物不良反應發生率最高，老年藥物不良反應涉及系統廣、藥物品種多[3]。我國《國家藥品不良反應監測年度報告(2018)》顯示，2018 年≥65 歲老年藥物不良反應發生率高達27.9%，嚴重者達到32.2%[21]。王茹等[22]對2009 年—2016 年41 176 例老年人藥物不良反應回顧性調查發現，藥物不良反應主要集中于60～79 歲年齡段，嚴重的藥物不良反應表現為骨髓抑制495 例(0.96%)、過敏性休克241 例(0.46%)；導致藥物不良反應的主要藥物為吉西他濱、多西他賽、莫西沙星。

綜上所述，國內外老年人用藥不良反應日趨嚴重，2017 年WHO 將醫源性藥物傷害列為全球病人第三項安全挑戰，并計劃用5 年的時間將醫源性藥物傷害的全球負擔降低50%[23]。老年藥物不良反應成為長期照顧重要議題，未來研究方向是識別老年人藥物不良反應，研究重點是最大限度地降低老年人藥物不良反應風險，幫助臨床醫護人員對老年病人更好地使用藥物治療[24]。

3.3 用藥依從性差 隨著藥物數量的增加，依從性隨之降低[25]。據WHO 報道，50% 的藥物未按規定服用[26]。老年人普遍存在用藥依從性差的問題，由于記憶減退和習慣性思維的影響，老年人服藥不按處方劑量、漏服、忘服、擅自增減服藥次數[27]。王維娜等[28]調查顯示，400 例老年慢性病病人用藥依從僅為45%，依從性差的主要表現是用藥療程不足、漏服藥物以及用藥時間和劑量不適宜等。用藥的依從性直接影響到用藥安全，只有提高老年人用藥依從性才能有效降低用藥不良反應的發生。

3.4 用藥安全“知信行”現狀不容樂觀 “知信行”是指知識、態度和行為3 種要素[29]。正確的用藥安全知識和信息是糾正用藥態度的基礎，積極正確的用藥態度是改進用藥安全行為、提高依從性的動力[30]。陳燕等[31]調查顯示，養老機構老年人用藥種類多，安全用藥知識少，服藥依從性差，合理用藥知信行得分率為49.7%、66.6%和63.3%。馬備娟等[32]對敬老院老年人用藥情況的調查顯示，30.4%老年人知道“藥品有不良反應”，15.8%知道“多種藥同服有不良相互作用”，但僅5.2%的老年人會看藥物說明書，30.0%的老年人盲目信奉藥物廣告；公費醫保者不重視藥品價格，較多關心藥物的療效和不良反應，用藥情況優于無醫保者。養老機構老年人存在的用藥問題主要為增加療效而加大服藥劑量（46.6%）、在療效欠佳或癥狀好轉時隨意停藥或減量（50.5%）、外出忘記攜帶藥物（59.3%）[33]。老年人安全用藥知識欠缺，態度不端正，用藥行為存在諸多問題。國內學者對老年人用藥安全的研究忽視了照護者（護士與護工）在安全用藥中的重要作用。Taniisuran等[34]對養老院護士和護工進行用藥知信行橫斷面調查表明，與護士相比，護工在藥物管理過程中掌握的知識、態度和行為較差，須接受足夠的訓練才能為老年人提供最佳護理。提高老年人用藥安全，必須重視其“脆弱性”及提供長期照護者的研究。

4 老年人用藥安全護理對策

4.1 用藥安全健康教育 健康教育可使老年人樹立正確的健康觀念，認識自我護理的重要性，提高自我效能，促使其有意識地采取促進健康的行為[35]，是促進老年人用藥安全的有效措施。Kripalani 等[36]研究顯示，貫穿于老年人出入院、住院多階段的健康教育可提高服藥依從性。Ahmad 等[37]研究發現，認知-行為訓練可有效減少老年人用藥安全問題和提高服藥依從性。張麗穎[38]對社區衛生服務中心的慢性病老年人干預組開展形式多樣的健康教育，發放用藥安全教育材料、發放1 周貯藥盒、開展專題講座、文字提示以及面對面指導；結果表明，干預組在用藥安全知識、態度、行為各方面得分及知信行總分均高于對照組，通過健康教育可促使慢性病老年人在日常生活中做到安全用藥。

4.2 用藥安全綜合護理 一體化綜合護理包括縱向一體化(即醫院到家庭)和橫向一體化(即多學科團隊)。老年人所接受的護理類型的轉變是老齡化社會的需求，從單一的關注特定疾病和癥狀的管理，向優化老年人生活能力的護理轉變[39]。國內安全用藥綜合護理干預的研究主題主要是護理內容和人員。內容上主要是通過系統評估、心理護理、健康教育、生活護理及用藥指導綜合護理，使病人能夠認識到藥物治療的重要性，以及遵醫囑按時、按量服藥的必要性，避免錯服、漏服、自行停藥或減量，使病人獲得自我護理、自我管理能力，提高了病人生活質量。王慶瑞[40]研究結果顯示，通過綜合護理干預，病人服藥依從性明顯提高，對保證臨床治療效果、改善病人預后有重要意義，這與潘蘭蘭等[41-42]研究結果一致。在人員研究上，橫向一體化的用藥綜合護理，組建藥師、醫師和護士多學科干預小組，通過講座、公開課，宣傳冊，書面指導和面對面個性化指導等形式，開展用藥安全綜合護理取得了不錯的效果[43-44]。縱向一體化的用藥綜合護理，從醫院延續至社區和病人家中，開展追蹤式護理干預措施。李彬等[45]研究表明，定期從醫院到社區定期為病人開展家庭隨訪與電話隨訪，可以提高病人用藥的依從性，改善社會功能，減少疾病對生活質量的影響。

4.3 病人參與用藥安全自我管理 確保病人安全用藥不僅是醫護人員的責任和義務，也需要病人自身的參與[46]。Martin 等[47]研究發現，指導老年人做服藥記錄或服藥日記、病情監測記錄等服藥行為自我監測，能提高老年人的服藥依從性，有效地減少其用藥差錯問題的發生，確保安全用藥。張慧玲等[48]采用病人參與自身用藥安全管理的方法，使居家心血管病老年病人接受分階段、漸進性用藥安全干預方案,可以降低病人用藥差錯發生率,提高服藥的自我效能及病人自律性。由此可見，老年人的參與有利于自我管理行為的建立，提升用藥的安全性。

5 展望

隨著中國快速老齡化，老年人多病共患和多重用藥問題日趨嚴重，老年人用藥安全已成為全球老年護理的研究熱點。盡管國內外對老年人用藥安全的現狀、用藥安全的標準、藥物不良反應、依從性、用藥安全護理等方面做了大量研究，但從老年人綜合護理視角的研究較少，國內老年人用藥安全的研究只關注了臨床用藥，而忽略了不同衰弱程度老年人安全用藥的需求，忽略了影響老年人安全用藥的社會心理因素，忽視了提供長期照護者（護士、護工及家人）的重要作用。大多數研究以經驗總結為主，缺乏設計嚴謹的大樣本研究，缺乏客觀評價指標，使研究結論帶有較大主觀性；對護理人員就老年人用藥安全知識、健康教育、安全用藥培訓、信息技術支持等研究較少[49]，缺乏藥物臨床流行病設計，一定程度上制約了我國健康老齡化進程，不利于安全用藥的培訓指導。未來的研究中，有待以綜合護理的視角，豐富研究方法，通過健康促進和照護者培訓，探尋老年人安全用藥的影響因素及干預策略，為創立我國老年人綜合護理規劃、構建慢性病老年人安全用藥體系提供科學依據。