Caprini血栓風險評估模型應用研究進展

謝開紅，金孔軍

（浙江中醫藥大學護理學院，浙江310051）

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是血液在血管內凝結，包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和 肺 栓 塞（pulmonary embolism，PE）等疾病，因其較高發病率與患病率在住院病人中常見[1]。VTE 發病率隨著年齡增長而增高，成為世界性公共健康保健難題，大多數血栓可通過風險評估進行預防。Al-Ogaili 等[2]提出靜脈血栓栓塞風險分層是當前住院病人的缺失環節。在一項包括32 個國家的橫斷面調查中，只有39.5%血栓潛在風險病人實行預防措施[3]。目前國內外常見的血栓風險篩查量表包括Caprini 風險評估模型（Caprini Risk Assessment Model，Caprini RAM）、Autar 深靜脈血栓風險評估量表、Padua 評 分、RAP 評 分4 種，不 同 量 表 評 估 各 有 側重。Caprini RAM 可用于骨科大手術及ICU 等；Autar深靜脈血栓風險評估量表應用于骨科、婦科、腫瘤外科等病人效果較佳；Padua 評分適用于內科病人靜脈血栓評估，但其危險級別僅分為低危、高危兩級，應進一步劃分；RAP 評分量表包括基礎情況、醫源性因素、創傷相關因素、年齡4 個方面，國外用于創傷病人入院24 h 內進行VTE 風險評估。Caprini RAM 最初由美國外科醫生Caprini 及其團隊依據外科病人特點在1991 年研制并持續修訂，2005 年形成了包含40 個評估項的通用版，因血栓評估效果明顯得到國內外多個指南 推 薦[4-5]。2010 年 版Caprini RAM 包 括4 個 分 區，涵蓋了45 項（3 項針對女性）住院病人所有可能發生VTE 的危險因素，根據區域選項分別賦值1～5 分，最后根據累計分數分為低危（0～1 分）、中危（2 分）、高危（3～4 分）、極高危（≥5 分）4 個等級，上述評分是根據病人基本生理情況、基礎疾病、實驗室項目檢查、手術類型及所服藥物5 方面得出的。該量表利于從病因學及病人實際情況進行風險評估，目前國外已對該量表進行了大量研究，證實其預防住院病人VTE 有效性。

1 Caprini RAM 在臨床中的應用進展

1.1 Caprini RAM 在國外臨床中的應用情況 VTE在臨床的多發性促進了Caprini RAM 的應用與完善，現廣泛應用于骨科手術、癌癥、整形外科和創傷病人個體風險評估。Caprini[6]在2005 年提出了將其作為病人優質護理評估的指南。Gharaibeh 等[7]將Caprini RAM（2006 版）與美國胸科醫師學會指南（ACCP 第8 版）之間進行了比較，認為Caprini RAM 模型更符合醫生的臨床判斷，可減少預防藥物使用，從而降低醫療成本，減少術后不良反應。

1.1.1 Caprini RAM 在癌癥病人中的應用 因為VTE 是癌癥病人死亡主因之一[8]，Al-Ogaili 等[9]提出可將Caprini RAM 作為預防癌癥相關血栓栓塞預防的指南。Hewes 等[10-11]研究了該量表在食管癌和肺癌切除術病人中的應用情況，得出分組為極高危組病人將從量表推薦的術后抗凝措施中受益。Barber 等[12]通過比較Caprini RAM 和Rogers 評分對婦科腫瘤病人進行VTE 分層的能力，婦科腫瘤病人血栓風險97%是在高風險類別，表明在婦科腫瘤手術中需要進一步評估危險分層。

1.1.2 Caprini RAM在外科病人中的評估應用 Pannucci等[13]將Caprini RAM 用于整形外科手術評估顯示,其有效地將病人VTE 風險進行分層，得出在高危組病人中沒有證據表明VTE 會在術后即刻發生，＞50%的VTE 事件在術后第15 天～第60 天被診斷出來。Jeong 等[14]通過Caprini RAM 研究發現其對非VTE 術后并發癥（裂開、感染、血腫和壞死）有預測價值。Kim等[15]進一步發現了DVT 的形成與顯微外科手術后下肢重建的靜脈功能不全存在關系。Lobastov 等[16]利用Cprini RAM 對腹部和神經外科手術的高風險病人進行了前瞻性多中心研究，評分≥11 分可以識別為具有極高VTE 風險的人群，其術后預防措施包括使用下肢彈性壓迫和使用抗凝劑藥物，得出高手術風險病人的Caprini RAM 評分與術后VTE 發生率之間存在顯著相關性。2011 年，美國整形外科醫師協會執行委員會通過2005版Caprini RAM 的建議，已被驗證為基于60 d VTE 個體風險因素對整形和重建手術病人進行風險分層的有效工具[17]。Obi 等[18]對外科ICU 收治的4 844例成年病人進行了一項持續5 年的隊列研究，發現住院病人總體的VTE發病率隨著風險水平的增加而增加，Caprin RAM 評分≥8 分的病人比7～＜8 分病人發生住院VTE 的可能性更大。Hachey 等[11]應用Caprini RAM進行胸外科手術病人的前瞻性隊列研究，根據推薦方案，高風險評分病人接受30 d 的肝素注射預防，中度風險病人術后共接受10 d 肝素預防，結果得出對胸外科高風險病人進行延長預防療程的VTE 風險評估方案的實施是安全可行的，但仍需要進行后續研究以評估Caprini RAM 在外科人群中的功效。Paz Rios 等[19]將Caprini RAM 評估表翻譯成西班牙語、阿拉伯語和波蘭語并進行了試驗性和驗證研究，其表現與原量表出極好的相關性和一致性。

1.2 Caprini RAM 在國內臨床中的應用情況

1.2.1 Caprini RAM 與其他量表評估VTE 的作用比較 國內多項研究分析了Caprini RAM 與其他量表的對比研究，Zhou 等[20]在2012 年驗證住院VTE 病人使用Caprini RAM 的有效性，并與Padua 評分和Kucher模型比較，其在手術病人的VTE 風險方面表現出更大的效果，也可用于預測VTE 復發風險，與Luo 等[21]在2017 年對6 966 例住院病人研究一致。Liu 等[22]回顧性評估Caprini RAM 和Padua 評分在內科住院治療病人中識別VTE 的有效性，發現Caprini RAM 的靈敏度和陽性、陰性預測值均高于Padua 量表，但其有特異性低的缺點。陳亞萍等[23]將Caprini RAM、Autar 量表、醫學中心血栓評估表（JFK）對骨科術后病人發生VTE 的風險進行對比評估，3 種量表均展現出有效預測價值。周亞婷等[24]將Caprini RAM 及Autar 量表對住院病人深靜脈血栓形成中的預測價值進行研究，發現BMI＞25 kg/m2、下肢水腫、嚴重肺部疾病含肺炎（1個月內）、大手術史（1 個月內）、病人需臥床＞72 h、大手術（＞45 min）、靜脈血栓病史、選擇期下肢關節置換術均為DVT 發生的高危因素，且Caprini RAM 比Autar量表能更有效地識別DVT 風險病人。

1.2.2 Caprini RAM 在重癥病人中的應用 Zhang等[25]測試了Caprini RAM 在評估住院重癥病人中VTE 風險的有效性，研究納入了78 例ICU 病房的VTE 病人作為實驗組，并選擇156 例非VTE 病人作為對照組，結果發現VTE 病人Caprini RAM 得分顯著高于對照組，并且88.4%的VTE 病人被評為高或極高危組，得出8 個危險因素作為VTE 的預測因子，即內科病房病床、嚴重肺病（＜1 個月）、敗血癥（＜1 個月）、大手術（＜1 個月）、惡性腫瘤（既往或現存）、多發傷（＜1個月）、DVT/PE 病史和血栓形成家族史。Chen 等[26]更進一步將量表對所有外科和癌癥病人分析，所得結果一致。也有研究發現，Caprini RAM 以6 分為截斷值時,其預測效果最佳[27]。

1.2.3 Caprini RAM 在老年病人中的應用 Chen等[28]使用Caprini RAM 探討老年和非老年住院病人人群中肺栓塞的危險因素的預測價值，發現腿部腫脹、嚴重的肺部疾病、局限于臥床（＞72 h）是老年和非老年住院病人常見的PE 危險因素；糖尿病、心力衰竭是老年住院病人的獨特PE 危險因素，而肥胖、DVT/PE 病史、髖/骨盆或腿骨折的病史是非老年住院病人的獨特PE 風險因素，與月紅等[29]研究相一致。Caprini RAM在老年病人中有更好的預測價值，可適用于老年病人VTE 預測。

1.2.4 Caprini RAM 在創傷及外科手術病人中的應用 在創傷燒傷病人VTE 預測及指導性方面，Li 等[30]研究分析Caprini RAM 在燒傷中心預防VTE 的作用，研究持續了3 年，先計算入院病人的Caprini RAM 評分，以評估VTE 風險，Caprini RAM 評分0～2 分的病人未行藥物預防，評分≥3 分的病人施用低分子量肝素預防；結果發現VTE 風險最常見于Caprini RAM 評分＞8 分組，且VTE 病人的年齡、Caprini RAM 評分、燒傷嚴重程度指數評分、身體表面積、是否有中心靜脈導管、可下床行走日和住院時間與沒有發生VTE 的病人有顯著差異。葉一等[31]采用Caprini RAM 對術前危險因素進行評估，得出其在后路腰椎椎管減壓內固定術后靜脈血栓分級預防中具有有效性及安全性，并且對高危或極高危者推薦物理聯合藥物預防，在臨床應用時需權衡抗凝與出血風險的利弊，設計個體化預防方案。褚婕等[32]探討了Caprini RAM 預防下肢靜脈曲張術后靜脈血栓栓塞癥的效果，觀察組病人在風險評估后行物理預防及藥物預防措施，術后VTE 比例明顯減少，與常規術后護理相比,護士能做到提前關注、早期預防,可以提前制定針對性的護理計劃和措施,從而有效預防術后VTE 的發生。有研究顯示，Caprini RAM在神經外科臥床病人VTE 篩查中發揮了良好的預測作用[33]。

2 Caprini RAM 臨床應用中存在的優勢及不足

2.1 Caprini RAM 臨床應用中的優勢 國內外的研究已將Caprini RAM 應用于臨床多科室、多類型病人研究，與其他量表相比，亦表現出高敏感性[20,23]，其自身也在不斷地修訂與完善，以更加適用于廣泛的住院病人。在《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》2016 版[34]中推薦將Caprini RAM 2010 版作為手術病人風險評估工具，肯定了骨科大手術后病人的VTE 風險和預防措施，消除了哪些病人需要抗凝及還需要進一步危險分層等困惑。在對老年髖骨骨折病人使用Caprini RAM 量表和多普勒超聲檢查行術前評估DVT 相關風險的研究中，結果發現Caprini RAM 評分≥12 分病人應與多普勒超聲術前進行聯合篩選，才能挑選出真正高風險人群[35]。Macht 等[36]分析了基于標準風險的靜脈血栓栓塞預防方案中應用Caprini RAM 在接受甲狀腺或甲狀旁腺手術中的應用效果，發現盡管手術病人的VTE 發病率相當低，但Caprini RAM 預防方案確定了部分高風險病人。

2.2 Caprini RAM臨床應用中的不足 雖然Caprini RAM在臨床應用人群不斷擴大，但仍存在許多待改進地方。Bateman 等[37]將該量表用于原發性全髖和全膝置換術后VTE 的評估，發現Caprini RAM 過度加重手術分數分配而減少其他重要風險因素的積分，沒有為全關節置換術病人提供有用的臨床風險分層。Pannucci等[38]連續5年對3 338 例外科監護室(SICU)病人使用Caprini RAM（2005 版）行住院VTE 風險的評估，發現其對病人風險評估不足和藥物預防延遲會導致VTE 的獨立風險顯著增加。在波蘭的一項評估癌癥病人血栓的預防措施不足和藥物過度使用的研究中，發現以Caprini RAM評分≥5 分篩選血栓高風險病人時，無VTE 高風險的病人接受藥物預防的病人數量更高，并且癌癥病人的血栓預防為次優措施，量表評估與實際有一定差距[39]。Cassidy等[40]同樣研究了標準化圍術期VTE 預防方案的失敗模式，審查了所有具有VTE 證據的非創傷性全科手術病人，記錄病人特征（包括人口統計學、診斷、手術、風險概況、規定的預防和方案依從性）后，有的病人未通過量表評估出危險因素，但后期出現VTE。表明盡管進行了標準預防，但緊急和多次手術似乎會給VTE 帶來嚴重危害。這些因素目前未在Caprini RAM 中出現，但可能是重要的風險修正因素，提示應該重新評估，并使用加權數值，增強其他預防措施。Grant等[41]研究得出，雖然在非ICU病房Caprini RAM 與VTE 存在關聯，但因非ICU 科室VTE 發生率低，使Caprini RAM 無法分辨哪部分病人為抗血栓藥物預防的真正受益者。

3 展望

亞洲靜脈血栓栓塞指南——預防靜脈血栓栓塞的最新建議指出，目前Caprini RAM 廣泛用于個人血栓風險評估，亞洲地區需要進一步評估驗證這種評估模型，同時在術后麻醉期間應保持較高的懷疑指數以檢測并及時治療VTE，另外不同的癌癥類型及手術類型在很大程度上影響整體VTE 風險[42]。國內現多將Caprini RAM 應用于評估骨科大手術病人術后VTE風險，其在其他專科領域內預測價值也正在逐步探索中，評估人群年齡也正逐步分層覆蓋，推薦的預防措施也隨著藥品升級而使用新型抗凝藥物。在VTE 的綜合預防方面，需要醫務人員實施健康教育，進行多學科合作，以降低病人的整體血栓風險。