新護士轉型沖擊現狀及影響因素研究進展

李 靖，王曙紅*，黃甜珍

（1.中南大學湘雅醫院，湖南410008；2.中南大學湘雅護理學院）

轉型沖擊指個體由已知角色轉型為陌生角色時，受角色、關系、知識及責任的影響而產生的一種迷茫、困惑、懷疑及定位不明的感受和體驗[1]，主要體現在身體、心理、知識與技能、社會文化與發展4 個維度。轉型沖擊理論是Duchscher 在Kramer 的“現實沖擊”理論基礎上進行了10 年的深入研究及廣泛的文獻綜述后于2009 年正式提出，詳細描述了新護士在臨床轉型階段所表現的應激性變化。新護士是指從學校畢業后直接在醫院入職并工作1 年以內的護士[2]，他們正處于熟悉并適應臨床的階段，暫不具備合格護士應具備的能力，在臨床工作中難免會遇到各種困難和阻礙，甚至出現轉型沖擊。隨著全球老齡化進程的加快、疾病復雜程度的加深、高品質護理服務需求的加大[3]，而護理人力資源短缺的現狀下[4]，新護士轉型沖擊問題也越發嚴重，這不僅阻礙了護士職業生涯的良性發展，還影響了護理隊伍穩定性[5-6]與護理質量[7]。

1 轉型沖擊總體水平及各維度研究現狀

Duchscher[1]認為轉型沖擊發生在角色轉換的初始階段，新護士要面對陌生的臨床工作與人際關系、模糊的角色感與職業意義以及他人較高的期待等，初始轉型將花費新護士大量的時間和精力，還會不斷地改變其對專業的認知。在國外，新護士畢業前沒有完成8～10 個月臨床實習的要求[8-9]，所以應屆畢業的新護士相對國內而言并沒有很多的臨床經驗，因此國內新護士轉型沖擊情況與國外情況是否相同暫未可知。自2015 年起，新護士轉型沖擊問題就引起了國內學者們的廣泛關注，薛友儒等[10]以轉型沖擊理論研究為概念框架編制了轉型沖擊評價量表，成為目前國內測評新護士轉型沖擊程度使用最廣泛的工具。有研究采用該量表對新護士進行調查發現，新護士轉型沖擊標準化得分為60%～94%[11-15]，說明新護士轉型沖擊總體呈較高水平，與國外相關研究結果[16-17]相近。我國三級診療制度還未完全實施，醫療資源配置不均衡，護理人員實際要承受更大的壓力[18]。雖然新護士在進入臨床前也有所準備，包括自身準備及理論與技能培訓等，但準備尚不充分[19]。

1.1 身體維度 身體維度的轉型沖擊指新護士為達到他人對自己過高的角色期待而將全部精力幾乎都消耗完畢的過程[1]，相關研究中被視為轉型沖擊中處于第1 位的指標[11,14,20]。新護士期望做到他人認可的程度，但始終未能達到，這造成了新護士對“轉型成功”看法的飄忽不定，在轉型期間以工作為重心而不斷改變自己現有的生活習慣與日程安排，放棄了平時的社交休閑活動，甚至不能與周圍同事、朋友保持和諧的關系[21]。由于缺乏實時的評估與反饋，新護士在轉型階段會對自身能力產生懷疑，無法主導自己的思想與行動[22]，工作時不能及時做出最優的臨床決定，下班了也會不斷地回想上班時的情形，身體一直處于緊繃的狀態，有些甚至發生失眠的情況，不能獲得充分的休息，導致新護士在轉型期受到了軀體疲憊[23]、睡眠障礙[24]、營養不良等一系列身體方面的沖擊。

新護士轉型沖擊與離職意愿間具有較強的相關性，尤其是轉型沖擊身體維度與離職意愿間呈正相關[13]，說明新護士身體方面強烈的沖擊可直接導致其產生離職意愿，而新護士作為護理行業的接班人，離職意愿的產生會導致新護士處于相對不穩定的工作狀態，影響護理質量與病人安全，應引起護理管理者的重點關注。國外研究也發現，新護士離職與工作負擔、工作滿意度、工作環境等相關性較強[25-26]。針對身體維度轉型沖擊所帶來的負面影響，可通過結構性賦權方案來提高新護士主人翁的意識[27]，使新護士能直接獲得上級的支持與實時信息反饋，防止新護士疲憊感、倦怠感與離職意愿的產生；同時，還要關注新護士實際能力與工作量適宜匹配的問題[28]，尤其是在剛入臨床階段，給新護士更多的時間來適應臨床的工作節奏，培養工作自信，階段性評估新護士實際能力并給出建議，通過導向型方案引導新護士達到“轉型成功”階段，減輕身體方面的轉型沖擊；還要發揮好新護士群體間同伴互助的效用性[29]，促進新護士同伴間在角色轉型期身體、心理、技能、服務等方面相互間的幫助與支持，側面減輕新護士身體負擔。可以構建同伴互助圈幫助新護士獲得更多的同領域、同階段的群體支持，激發新護士的工作熱情和內在動力，進而積極主動地適應臨床工作。

1.2 心理維度 心理維度的轉型沖擊指新護士在轉型期所表現出的高強度的緊張心態、不穩定的情緒、持續性的焦慮等不良反應[1]，這與新護士獲得的功能和情感支持不足、缺乏實踐經驗和信心、缺乏溝通、與新同事關系不穩定、缺乏正確的價值觀和角色定位有關[30]，是相關研究[15,31-32]排在轉型沖擊第1 位的指標。處于轉型階段的新護士擔心無法勝任臨床護理工作、不能為病人提供正確的護理服務或在無意中對病人造成困擾、不能進入真實的護理角色等，轉型期間還在努力地掩飾自己的不安與不足[33]，害怕影響他人對自己的評價等，這些因素層層疊加、不斷加深，造成新護士心理負擔日益加重。據調查，新護士強迫、精神病性、抑郁等7 項因子分顯著高于全國常模，心理健康水平低于一般人群[34]，ICU 和急診科新護士的各種負面情緒比普通病房的新護士更嚴重[35]，這與護理工作與病人生命安全息息相關、動手操作較多、危險系數高等相關，且急診科與ICU 等急危重癥科室護理技術與知識儲備要求更高，工作環境中緊急情況頻發，新護士心理應對能力不足即引起更強烈的沖擊。

心理困擾對新護士轉型沖擊程度有正向預測作用，而心理彈性在心理困擾與轉型沖擊之間起中介作用，對新護士轉型沖擊程度有負向預測作用[31]，說明在新護士在面臨心理困擾時，可以通過多種途徑提高新護士面對心理困擾的自我管理能力和適應能力，即提高其心理彈性，進一步幫助新護士在面對臨床轉型的情形下，采取積極的應對措施并保持良好的適應狀態，最終可降低其轉型沖擊程度。新護士轉型沖擊與心理韌性之間呈負相關[12]，新護士在提升專科護理能力、危重病人應急處置能力、病情觀察能力及如何按時完成當班工作、如何提高應對壓力和挫折的能力等方面都遇到了阻礙，以至于心理韌性不斷下降，轉型沖擊程度不斷升高。如何將以上心理維度的預測指標進行整合，構建更加全面的新護士轉型沖擊程度預測體系還需進一步研究探索。針對心理維度所帶來的負面影響，國內外也進行了各種干預方案的實踐與探索，建立新護士與帶教老師/臨床導師的帶教或指導關系是目前來說最有效、最重要的減輕新護士轉型沖擊程度的方案。帶教老師/臨床導師可為新護士提供實時在線的幫助與指導[36]，即時調整新護士轉型沖擊所帶來的心理負擔。在可行的情況下，建議帶教老師/臨床導師和新護士根據雙方的學習或教學風格與個人特點進行有意搭配[37]，通過意向型的搭配建立有效的帶教關系，精準實現帶教老師的效用；同時也要促進帶教老師/臨床導師的帶教能力的不斷提升[38]，指導帶教老師/臨床導師進一步掌握如何促進新護士獨立上崗的措施、給新護士提供積極的信息反饋，指導新護士進行反思的技巧，并學會在保證病人不受傷害的情況下確保提高新護士實踐能力的技能等。帶教老師/臨床導師還可以通過與新護士建立積極的伙伴關系，增加與新護士早期在一起的時間[39]，盡可能做到工作時間之外也隨時在線的狀態以穩定新護士早期不安的心理[40]，幫助新護士克服社會孤立與社交恐懼，減輕轉型期心理壓力與負擔。

1.3 知識與技能維度 新護士因個人儲備專業知識與技能不能滿足現實工作需求而導致其在轉型期無法正常履行工作職責的表現即知識與技能維度的轉型沖擊[1]。是胡校云等[41]研究中處于第1 位的指標，研究認為新護士知識與技能的缺乏可直接導致轉型沖擊的發生。新護士在轉型初期一直保持著積極的工作心態，沒有感覺到護理工作的全部重量，也不了解臨床初期將要經歷的轉型與過渡。隨著護理工作難度的提高、臨床緊急問題及病人與家屬質疑與刁難等情況的發生，不斷打擊著新護士的自信心，導致其轉型沖擊程度也持續上升。護理管理者以及大多數臨床工作者對剛入職新護士實際的工作能力還不夠了解，但都期望新護士能夠在幾周內成為經驗豐富的臨床工作者，這樣較高的期待也會導致新護士轉型沖擊程度的加劇。對于新護士來說，在校學習期是專業知識與技能儲備的重要階段，但由于臨床實踐知識與技能的飛速更新，大部分教學知識內容并不能滿足臨床所需，護生在校期間的操作訓練機會少且理論培訓與實踐也常常滯后于臨床實際，尤其是緊急情況的應激能力、時間管理技能及護患溝通技巧等的缺乏都增加了新護士轉型階段的沖擊。學歷層次高的護士知識技能水平相對更高，其轉型沖擊水平也相對較低[12,32]。但田瑞杰等[42]認為，高學歷新護士進入臨床后，由于領導的期望以及同事的質疑，高學歷新護士不僅要做好基礎的臨床護理工作，業余時間還需進行科研活動，相對于其他學歷新護士承受更加繁重的任務，導致其轉型沖擊程度也相對較高[43]。因此，學歷對新護士轉型沖擊的影響可能需要更多研究進行探討。對于知識技能維度的轉型沖擊所帶來的負面影響，國外許多學者選擇將情景模擬加入新護士轉型培訓方案中[44-45]，通過模擬臨床情景使新護士進行體驗式學習，尤其適用于臨床緊急情況的模擬，主動發揮新護士自我評估能力以尋找理論與實際的差距，培養新護士的批判性思維能力，并提高新護士的溝通能力、團隊合作能力、壓力管理能力、授權和領導能力等。劉丹等[46]率先將情景模擬的教學方式與轉型沖擊理論相結合進行初步探索，并制訂了針對角色、責任、關系、知識與技能4 個方面的學習方案，讓新護士扮演情景角色、模擬情景過程，使其在高度仿真的情境中獲得有效實用的臨床知識和技能，促進新護士順利渡過轉型期。任麗瓊等[47]以轉型沖擊模型為依據，編寫多類臨床情景模擬劇本，將復雜的能力要求簡化為可感知的角色體驗，創造了了一種可控的、無威脅的學習環境，給新護士提供了一個可以犯錯的有效場所，激發了新護士學習主動性、能動性，新護士經該轉型指導培訓后轉型沖擊程度顯著低于培訓前，知識與技能水平也有了迅速提升。因此，情景模擬方案在降低新護士轉型沖擊程度方面的適用性值得進一步研究與推廣。

1.4 社會文化與發展維度 新護士因受當前社會環境、工作文化、工作氛圍等不同因素影響而在轉型期產生的困惑和定位不明的體驗即社會文化與發展維度的轉型沖擊[1]，是陳銘等[12,48]研究中的第1 位指標，說明新護士在社會文化與發展方面也受到了不同程度的沖擊。新護士可能在很大程度上認為他們足夠了解臨床護理工作，已經做好了充分的準備進入臨床護理角色，但其實并沒有達到完備程度[19]。轉型階段，新護士主要的社會文化與發展目標是建立專業自信并定位角色特征，是能區分自己和他人的不同，并能夠順利地將學校所學知識與臨床實踐相融合，但這一過程總是會受到阻礙，甚至讓新護士對護理角色的認知產生矛盾感。由于現階段社會大眾對護理工作的重要性認識不足,不認可護士勞動成果的現象也較普遍，護士辛勤勞動得不到合理的報酬、護理服務價值得不到體現等也相當程度地造成新護士內心期望與現實的沖突。工作場所文化也影響了新護士的轉型與過渡，調查顯示，內科新護士轉型沖擊程度明顯低于外科和急診科新護士[14,20]，而新護士對工作科室的喜歡程度越低，轉型沖擊程度越高[13,41]，這可能與工作氛圍、群體團結程度、科室歸屬感等有關；提示應針對不同的科室文化特點，制定匹配的培訓與指導方案，包括構建良好的同事關系、科室工作氛圍、團隊協作群體等，加強新護士對科室的好感程度，幫助新護士盡快融入新的集體[49]。對于異省異地新護士來說[32]，由于經濟條件不同[14]、環境不熟悉[42]以及發達地區護理工作的期望值及要求更高、夜班更頻繁，各種質量檢查、操作培訓考試及人際關系更復雜等[14]，相比同省當地新護士而言轉型過渡更加困難，需要護理管理者更多的關注與指導。

對于社會文化與發展維度所帶來的轉型沖擊，相對其他維度具體的的干預方案來說，更多的是需要新護士主動去了解護理工作與護士職責。目前關于新護士群體內部社會文化與發展環境的研究越來越受到重視，“橫向暴力”問題也逐漸進入護理專家學者們的視線。橫向暴力是指針對同一工作環境內某個人，通過敵對或攻擊的行為等[50]來顯示自己的權力與地位，包括忽視、排擠，甚至粗魯和無禮的行為等都在橫向暴力范圍內[51]。橫向暴力是直接導致新護士不愿接觸資深醫護人員并請求其幫助的重要原因，嚴重阻礙了新護士向臨床角色的過渡，對病人獲得安全的醫療照護也造成一定程度的負面影響。團隊成員經常會將橫向暴力行為正常化，因為他們以前曾受到高年資同事的橫向暴力并最終接受了這樣的行為，使該行為成為臨床高年資同事的特權，而導致這種行為不斷發生的重要原因是護理管理者并沒有意識到該行為[52]的危害性，提示可與新護士開展橫向暴力問題的探討會，提高醫護群體對橫向暴力行為的認識，以尋找最優的解決技巧與方法。可通過生活技能訓練方案對新護士進行干預，包括內容講解、觀看視頻、模擬場景訓練、小組討論等方式[48]使參加訓練的新護士學會采取有效方式來應對所面臨的問題，并通過交流技能、通情技能、正面行為技能的訓練，使新護士學會怎樣向他人表達，怎樣傾聽他人的講話，怎樣設身處地為他人著想，站在他人的角度考慮問題，在同事遇到困難時主動給予幫助等，幫助新護士獲得發展良好人際關系的技巧。還可建立預防橫向暴力發生的防御體系，為新護士提供必要的支持，以降低該現象的發生率，幫助新護士融入工作環境，順利渡過轉型期。

2 小結

新護士轉型沖擊的研究還處于起步階段，需深入了解我國新護士轉型沖擊的真實體驗并找到實際存在的問題，針對新護士轉型沖擊問題構建結構化轉型指導方案，包括對新護士群體弱勢領域進行課程開發、根據護士個體需求選擇帶教人員、提供實用有效的臨床技能和指導等，還要提高護理管理者對新護士轉型沖擊問題的重視，積極改善醫療工作環境，以促進新護士的順利轉型，加快護理事業的發展，滿足人民群眾高品質的護理服務需求。