ICU 開放型探視制度的優勢及面臨的挑戰

何 川，陳玉琴，杜 穎，彭麗涵

（川北醫學院附屬醫院，四川637000）

重癥監護室（intensive care unite，ICU）是收治危重癥病人，進行集中、加強看護的場所，因而采用封閉式管理。傳統觀念認為這種管理模式可以減少醫院感染，避免病人被打擾，有利于醫務人員監護和治療[1]。有研究表明,限制探視使ICU 病人與親人長期隔離，從而導致病人產生焦慮和壓抑情緒[2]。近年來，有研究發現，增加探視時間，采用靈活/完全開放的探視政策不僅可以減輕病人焦慮、緊張情緒，還能提高家屬滿意度，甚至減少ICU 病人譫妄、心血管并發癥發生率以及縮短住院時間[3]。早在1988 年，就有學者嘗試改變ICU 探視制度，并制定了實施計劃[4]。2004 年，JAMA呼吁改變現有限制型探視制度，并強調所有關于開放ICU 的顧慮都是夸大的或者可以被改變的[5]。目前，越來越多的國外學者推薦靈活/完全開放的ICU 探視制度[6-7]。但隨著實踐和研究的深入，改變ICU 探視制度也面臨著諸多挑戰，如怎樣改變護士的傳統信念，開放ICU 可能會干擾護士日常護理，可能增加醫務人員工作量以及侵犯病人隱私等[8]。如何進一步開展ICU探視工作，使ICU 管理更加人性化，成為目前該領域的研究熱點。

1 探視制度的類型

關于探視制度類型，目前尚無統一標準。主要分為開放型探視制度（open visiting policy，OVP/unrestricted visiting policy，UVP）、限制型探視制度（limited visiting policy，LVP/restricted visiting policy，RVP）以及靈活型探視制度（flexible visiting policy，FVP）。也有國內學者將其細分為完全開放式探視制度、半開放式探視制度、限制式探視制度和杜絕式探視制度[1,9-11]。

開放型探視制度通常指對探視時段、探視人數和探視持續時間等不設限制，廣義上的開放型探視即指24 h 可自由探視[1]。但就目前的報道來看，對開放型探視缺乏統一認識。在意大利一項關于實施開放型探視對病人和探視者（至親或朋友）壓力水平影響的研究中，開放時間實際每天只有6 h[12]。而另一項在巴西實施的研究中，作者將開放型探視界定為每天探視時間12 h（09：00～21：00）、探視人數限制為2 人或更少[13]。Jacob 等[14]研究中雖然鼓勵探視者探視，但探視時間段限定在09：00～21：00，最多同時4 人探視且年齡必須大于12 歲，18 歲以上可以留宿。可見，開放型探視更傾向于一種個性化方案，強調以更加包容的形式鼓勵探視者走進ICU，與病人交流,緩解其焦慮情緒，與醫務人員溝通,增加彼此間的信任，從而促進病人身心康復[15-16]。

限制型探視指允許探視者在特定時間探視，對探視人數和持續時間等嚴格限制[1]。據調查，目前各國主要以該探視制度為主。研究顯示，美國有89.6%的ICU 采用限制型探視，主要對探視時間段、持續時間和人數進行限制；英國采用限制型探視的ICU 占80.1%，絕大多數(93.2%)ICU 每次探視限制在2 人；法國有97%的ICU 限制探視，探視前需要預約，中位探視時間168 min，95%限制探視者數量，60%只允許近親探視，11%禁止兒童探視；荷蘭采用限制型探視制度的ICU 占85.7%；巴西只有2.6%的ICU 對探視不設限制；在意大利的全國性調查中，幾乎所有ICU 均采用限制型探視制度[17-21]。我國尚缺乏關于探視制度的大樣本調查，楊立威[22]調查了長春市7 所ICU，結果均采用限制型探視制度。

靈活型探視制度是介于開放型和限制型之間的一種探視制度[1]。但每天什么時候探視，持續時間多長，有無人數限制等，似乎無固定標準。Noordermeer 等[23]研究中靈活型/部分開放型探視指探視時間為每日5～24 h。而在另一項關于探視制度對ICU 病人譫妄影響的多中心研究中，靈活型探視被定義為每日持續探視12 h[24]。也有學者將靈活型探視稱作部分開放式探視，探視時間每天不小于8 h[25]。

可見，探視制度從類型上可分為開放型、限制型和靈活型，它們主要根據探視時間長短、探視時段、是否限定探視人數和探視者年齡等指標來劃分。開放型探視指ICU 24 h 對外開放，但并不是無規則無標準的肆意化，而更多的是倡導ICU 能突破傳統信念，獲利于開放的結果。

2 開放型探視的優勢

2.1 減少病人ICU 譫妄、心血管并發癥的發生，緩解負性情緒 ICU 開放探視給病人帶來的有利結局一直是學者們研究的熱點。2013 年ICU 譫妄PAD 指南發布，明確了集束化管理的重要性，2015 年在原來的“ABCDE bundle”策略中增加了“F（family）”元素，強調增加探視時間、鼓勵家屬參與病人早期康復運動能減少ICU 譫妄的發生[26-27]。譫妄是一種非常普遍的ICU 并發癥，與死亡率的增加、住院時間的延長、較高的護理費用和長期認知障礙有關。因此，確定可降低ICU 病人譫妄風險和負擔的干預措施是非常必要的[28]。在一項關于延長探視時間對ICU 病人譫妄發生影響的試驗中，共調查了286 例病人，其中141 例采用限制型探視，145 例采用開放型探視，限制型探視組每天允許探視4.5 h，開放組探視時間擴大到每天12 h，兩組均采用ICU 譫妄集束化管理，結果顯示限制組譫妄發生率為20.5%，開放組為9.6%，延長ICU 探視時間可以降低ICU 譫妄發生率[13]。雖然已經明確探視時間是影響ICU 譫妄的重要因素之一，但目前缺少高質量的隨機對照試驗[29]。該團隊于2016 年啟動了一項對40 所醫院ICU 的多中心調查，以期得到關于開放型探視對ICU 病人譫妄影響更有力的證據[24]。ICU 病人疾病危重，在經歷這樣重大突變事件后往往會產生焦慮、緊張等負性情緒，而這些負性情緒又直接影響病人的預后。因此，在促進ICU 病人康復的過程中，心理干預具有重要作用。Fumagalli 等[12]對比了開放型探視（6 h/d）和限制型探視（2 h/d）對急性心血管疾病病人焦慮、抑郁水平的影響，結果開放型探視病人的焦慮和抑郁程度均低于限制型探視病人。增加探視時間可以減輕病人的焦慮水平，但對病人抑郁水平的影響表述不一，可能由于研究樣本量不足和研究對象不同造成，提示未來需擴大樣本量進一步探討其對病人抑郁水平的影響[3,29]。一項關于開放型探視對ICU 病人心血管疾病并發癥影響的實驗表明，開放型探視可以減少心血管并發癥事件，該實驗持續2 年，收集了226 例病人的數據，開放探視組58.8%的病人住院時Killip為2～4 級，出院時降到了Killip 1 級，明顯高于限制探視組（26.7%）[30]。此外，另有學者采用質性研究方法調查了病人對開放型探視制度的看法，病人普遍認為增加探視時間不僅不會使其感到不適，反而使他們更加平靜[31]。綜上所述，可以認為采用開放型探視制度可以降低ICU 譫妄、心血管并發癥的發生率，緩解病人負性情緒，但仍需要高質量、大樣本的臨床試驗進一步證實。

2.2 提高滿意度，促進溝通交流，尊重病人和探視者權益 ICU 封閉式管理一直以來被認為是缺乏人性化的管理。一方面，家屬被長期隔離在ICU 門外無法及時獲悉病人病情，只能焦急等待，通常在簽署病危通知書或被告知病人疾病惡化時才被傳喚，對ICU 的不滿已是稀松平常；另一方面，病人在遭受重大疾病打擊后，馬上又面臨陌生的病區環境，各種侵入性操作和管道護理使病人長期處于壓抑、恐懼的情緒狀態下，致使病人在基礎疾病之外還要承受過大的心理壓力和應激狀態。在伊朗最大的心血管醫療中心，研究者對303名病人家屬進行滿意度調查，結果55.1%的受試者對現行的限制型探視制度不滿[32]。另一項研究調查改變探視政策前后病人和家屬的滿意度情況，改變政策前有54.8%的受試者對當前探視制度表示不滿，采用開放政策后有51.5%的受試者對新政策表示滿意，說明采用開放型探視可以提高家屬對ICU 的治療滿意度[33]，與相關研究結論[34]類似。主要原因可能是：伴隨著探視時間的增加，家屬出現在病人床旁的頻率增加，他們對病人的關切使病人感覺被重視、有安全感，內心得到撫慰，從而增強戰勝疾病的信心[35]。家屬作為病人社會支持系統的重要角色，他們最渴望得到的是與病人疾病相關的信息[14]。傳統的探視時間有限，家屬想要獲得更多信息比較困難，隨著探視時間和頻次的增加，他們可以從病人、醫務人員處獲取更多與疾病相關的信息，這些信息有時還包括病人不便與醫務人員交流的信息。另外，開放ICU 使家屬能更清楚地了解ICU 的內部環境，了解醫護工作，從而促進彼此理解和信任[36]。開放型探視被認為是尊重病人和探視者權力的一種人性化管理模式，探視者可以根據自身情況選擇適當的探視時間，病人也可以選擇誰來探視[37]。

3 開放型探視面臨的挑戰

3.1 增加感染風險 限制探視其中一項重要原因是醫院擔心探視者會將外來病菌帶入監護室，增加病人院內感染的風險，但現有證據似乎并不支持這一觀點[38]。Malacarne 等[39]研究顯示，增加探視時間后ICU獲得性感染率、導管相關性血源感染率并未增加。Liu等[40]隨機對照實驗表明，探視者是否穿鞋套對預防常見重癥監護室病原體感染和重癥監護室病人的住院時間沒有幫助，也沒有降低死亡率。國內學者的研究結果也支持上述觀點，并且探視者是否佩戴一次性口罩和帽子對ICU 的空氣質量也沒有直接影響[41-42]。雖然一次性口罩、帽子、鞋套佩戴與否不會增加ICU 感染，但學者們均強調探視前的手衛生是很有必要的[43]。

3.2 增加護士工作量和職業倦怠感 研究表明，護士對開放型探視持懷疑態度。Berti 等[44]報告顯示，75.2%的護士認為增加探視妨礙了護理計劃的實施，73.8%的護士認為會影響到護理行為，82.3%的護士認為會花費更多的時間為家屬解釋。護士認為家屬頻繁探視可能會導致病人身上的管道脫落（如呼吸機管道）；探視者頻繁地出入ICU 讓他們感覺自己的工作被監視；害怕家屬在得到病人信息后會持續追問；另外，部分家屬在看到病危的病人時情緒失控，不僅會導致場面不可控制，也會干擾其他病人休息，被視為侵犯他人隱私權[37,45]。但有研究表明，隨著開放制度的實施，護士的信念和態度都發生了積極的轉變[46]。雖然讓護士轉變傳統觀念并非易事，但可以通過設置探視卡、開展家庭會議、采用規范化的探視流程來解決這些矛盾[47-48]。Giannini 等[25]測試了開放型探視對醫務人員職業倦怠感及焦慮水平的影響，探視時間增加4 倍（8 h/d），并測量了改變制度前、改變制度后6 個月和改變后1 年其職業倦怠感和焦慮水平，結果顯示3 個階段焦慮水平變化不大，職業倦怠感有所增加，但在3 個階段的測試中他們對開放型探視都表現出積極的態度。說明增加探視時間雖然會增加工作量，但隨著時間的推移護士能慢慢適應這種改變。

3.3 文化差異 ICU 開放型探視被提倡以來進展緩慢，各國之間文化差異是主要原因之一。發達國家中瑞典的開放比例最高，占70%，意大利卻只有1%[8]。加納的調查顯示，該國ICU 病人家屬并不希望增加探視時間和探視人數，而這樣的信念與受試者的宗教信仰、民族和文化程度相關[49]。

3.4 對ICU 管理水平要求更高 開放ICU 意味著需要投入更多的物力和財力。英國的ICU 大多為探視者提供了休息室，有免費的食物、飲料和書刊，部分ICU 還提供洗漱間和廚房[18]。Jacob 等[14]研究中提到，實施開放型探視的神經科ICU 不僅有一個專門的休息區，還為兒童專門設置了游樂區，病人病室旁有一個獨立單間供探視者休息并允許留宿。探視時間、頻率的增加使ICU 人流量增加，病室需要足夠寬敞以滿足探視需求，對ICU 感染控制的要求也隨之提高。

4 實施開放型探視的策略

目前尚無較為完善的實施策略。美國重癥醫學會關于“以病人為中心”的指南推薦：①建議成人ICU 采用開放型探視，并根據具體情況適當調整；②由護士、家屬和病人共同決定探視時間表；③兒科ICU 可以24 h 開放；④經宣教和家長同意后，患兒的兄弟姐妹可以探視；⑤免疫力較低的患兒探視需醫生批準；⑥注射過疫苗的寵物可以探視[50]。但需要指出的是，每項的推薦等級并不高。美國重癥護理學會指出，開展不設限制的探視需要滿足以下條件：①有相關的政策支持和切實可行的程序；②設施條件需要滿足不同人群的需求（護士、病人、家屬）；③政策實施需避免帶有性別、年齡、文化、宗教、社會地位等歧視；④確保來訪者探視依從率達90%以上[51]。烏克蘭政府大力提倡ICU 采取開放型探視制度，并制定了相關條例對探視時間、人數、探視者年齡等進行限定，但并沒有制定實施細則[52]。

ICU 開放型探視是一項系統工程，可以從以下幾點做出嘗試：①平衡護士、病人、家屬之間的分歧。在醫療關系中病人和家屬通常處于被動一方，他們渴望更多的親密接觸；而護士作為探視的主導者，他們不希望打破這種狀態。但開放ICU 對病人乃至整個家庭帶來的收益已不言而喻，因此，需要向護士提供更多有關于探視制度的理論知識，并且可以嘗試先在有條件的ICU 實施靈活型探視，再逐步過渡到完全開放。國內已有學者進行了嘗試，并取得積極效果[53-54]。②做好探視前的宣教工作。制作宣傳海報、探視手冊、通過視頻和網站等多種途徑向探視者講解探視制度，使探視有序進行。③制定探視計劃、分工明確。探視前根據探視者和病人的需求，制定探視列表、合理安排探視[55]。探視過程中護士、醫生、呼吸治療師的工作需要細化，如護士向探視者提供與病人護理、飲食有關的信息，醫生提供與治療相關的信息。也可以通過設立探視引導員來分擔醫務人員的探視壓力[14]。④提升ICU配套設施。有條件的ICU 可以設立家屬休息室和會議室，為探視者提供必要的供給（食物、飲水、報刊等）以體現人性化管理；必要時可設立訪視專線。⑤探索信息化探視。目前，部分ICU 已經實現視頻化探視，但造價昂貴，并且阻隔了病人與家屬間的肢體接觸，這種形式的可行性尚需進一步研究[56]。

5 小結與展望

隨著醫學模式的轉變，對疾病的治療從身體轉為身心并重、從病人轉為整個家庭。倡導ICU 開放型探視實際上是一種更加符合現代醫學模式的策略。ICU開放型探視不是簡單地增加探視時間，而是通過這樣的措施尋求“人性化”制度下病人、家庭和醫務人員之間的利益最大化，但具體實施仍面臨重重挑戰。我國對ICU 開放型探視制度的研究尚未深入，缺乏大樣本橫斷面調查，未來可采用多中心調研了解我國探視制度現狀，探索其需求現狀和可行性措施。ICU 開放型探視需要考慮所有參與角色的意愿。我國ICU 護士對ICU 開放尚持懷疑態度，而其中的原因還待進一步研究，未來可以采用質性研究方法深入分析[57]。雖然已有相關指南推薦ICU 開放型探視，但證據強度不夠，仍需要更多臨床隨機對照試驗來探究開放ICU 對病人結局的影響。